[DB손해보험] (갱신형) 특별약관 ················································································

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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5. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 “1-5종수술Ⅴ분류표”(【별표21】 1-5종수술Ⅴ분류표 참조)에서 정한 행위를 받는
경우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의
조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후
제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료
효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의
조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적
으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로
인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
󰊴 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위(예 : 절
개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험
료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관은 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩
니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
37
질병1-5종수술비Ⅱ(특정다빈도 9대질병 제외)
(동일질병당1회지급) (비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 질병1-5종수술비Ⅱ(1종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
2. 질병1-5종수술비Ⅱ(2종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
3. 질병1-5종수술비Ⅱ(3종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
4. 질병1-5종수술비Ⅱ(4종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
5. 질병1-5종수술비Ⅱ(5종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장

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2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일
(책임개시일)이후에 진단확정된 질병(특정다빈도 9대질병 제외)의 치료를 직접적
인 목적으로 “1-5종수술 분류표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 수술
을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래와 같이 질병1-5종수술비(특정다빈도9대
질병제외)를 지급합니다.
세부
보장
구분
지급금액
1종
질병1-5종수술비Ⅱ(1종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
2종
질병1-5종수술비Ⅱ(2종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
1
3종
질병1-5종수술비Ⅱ(3종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
4종
질병1-5종수술비Ⅱ(4종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
5종
질병1-5종수술비Ⅱ(5종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 「특정다빈도 9대질병」이란 백내장, 항문질환, 대장종양, 후각특정질환, 피
부종양, 특정피부질환, 생식기질환, 하지정맥류 및 유방의장애를 말합니다.(【별표
19】 특정다빈도 9대질병 분류표 참조)
󰊳 위 󰊱의 질병1-5종수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수
술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은
지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1-5종수술비를 지급합니다.
이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높
은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다.
다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은
경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
󰊴 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
“요실금” 수술시
피보험자 보험나이 18세 계약해당일. 단, 최초계약시 피보험자
보험나이가 18세 이상인 경우 제1회 보험료를 받은 때
그 외 수술시
제1회 보험료를 받은 때
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 2.(보험금의 지급사유)의 󰊳에도 불구하고 “1-5종수술 분류표”(【별표7】 1-5종수술
분류표 참조)의 수술종류 중 48항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요실금
수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니다.
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래
하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의
기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여
최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
󰊳 위 󰊱의 “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
󰊴 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
󰊱 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1-5종수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
󰊲 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하
지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04-F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병

특
별
약
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해
질
병
질
병
및
상
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증(N96-N98)이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산 (제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00-
O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 직장 또는 항문관련질환(K62)
⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
⑧ 백내장, 항문질환, 대장종양, 후각특정질환, 피부종양, 특정피부질환, 생식기질
환, 하지정맥류 및 유방의장애(【별표19】특정다빈도 9대질병 분류표 참조)
󰊳 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장
촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다
만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제
거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
5. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 “1-5종 수술분류표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 행위를 받는 경
우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조
작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후
제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료
효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적
으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로
인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸

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