[DB손해보험] 38. 표적항암약물허가치료비(최초1회한)(갱신형) 특별약관 ···························

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됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에
서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
38
표적항암약물허가치료비(최초1회한)(갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “표적항암
약물허가치료”를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 다음과 같이 표적항암약물허
가치료비를 지급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
표적항암약물허가치료비
(최초1회한)(갱신형)
보험계약일로부터
180일미만
이 특별약관
보험가입금액의 25%
보험계약일로부터
180일-1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
표적항암약물허가치료비
(최초1회한)(갱신형)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 특별약관의 갱신일
󰊳 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 갱신형(최초계약)의 보장개시일(책임개시일)은
제1회 보험료를 받은 때입니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 1.(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비는 표적항암제가 식품의약품 안
전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만,
식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를
거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행
하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기
관에 한합니다)으로 표적항암제가 사용된 경우에는 보장합니다.
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위
식품의약품안전처 「효능효과」 범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」 범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
󰊲 1.(보험금의 지급사유)의 “표적항암약물허가치료”를 받은 경우라 함은 표적항암제
를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
다만, 5.(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 󰊳에서 정한 안전성과 유
효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정
범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

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용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시
: 의약품의 효능효과 추가 허가
· 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
· 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
보장
제외
↓
2024.1.1
2024.7.1.
(처방일)
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 해당
☞ 보장
용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시
: 의약품의 효능효과 허가 취소
· 의약품 품목허가
· 효능효과 허가 취소
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2024.1.1
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
위암진단 및위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
󰊳 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“항암약물치료”의 정의)
이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용
해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키
는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여
하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
5. (“표적항암제” 및 “표적항암약물허가치료”의 정의)
󰊱 이 계약에 있어서 “표적항암제”라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번
호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’ (예규 개정에 따
라 분류번호가 변경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약
품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함
으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련
치료제는 “표적항암제”의 범위에서 제외됩니다.
용어
풀이
호르몬 관련 치료제
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호
르몬 수용체에 작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되
는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.

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166
용어
풀이
표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 5월 기준 표
적항암제에 해당하는 의약품명 및 성분명을 【별표17】(표적항암제 해당 의약
품명 및 성분명)에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기
바랍니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “표적항암약물허가치료”라 함은 4.(“항암약물치료”의 정의)
에서 정한 “항암약물치료” 중 의료법 제 3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 “암”의 치료를 목적으로 󰊱에서 정한 “표적
항암제”를 안정성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
󰊳 󰊲의 “안전성과 유효성 인정 범위”라 함은 다음에 해당하는 경우를 말하며, 투약
처방 시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원
회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당의약품의 사용을 신청
또는 신고한 요양기관에 한합니다)’ 으로 사용된 경우
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
“안전성과 유효성 인정 범위” 확인 방법
● 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr)
- 의약품 검색
● 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보
험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고
한 요양기관에 한함)」 확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) - 의료정보 - 의약품정보
- 암질환사용약제및요법 - 항암화학요법 - 허가초과 항암요법
- 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
󰊴 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의
분류번호를 특정하여 발령하는 경우, 위󰊱에서 정한 "표적항암제" 이외에 추가로
해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
6. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양
식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, 「암질환
심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사
처방전 및 약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포
함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납

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