[DB손해보험] 30. 암직접치료통원비(연간30회한도)(비갱신형/갱신형) 특별약관 ··················

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
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10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
30
암직접치료통원비(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
① 암직접치료통원비(상급종합병원)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
② 암직접치료통원비(상급종합병원제외)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피
부암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되고 그 제자리암, 경계성종양, 기타피부암,
갑상선암 또는 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 직접적인 치료를 목적으로 통
원한 경우에는 통원 1회당 다음과 같이 암직접치료통원비를 지급합니다. 다만, 암
직접치료통원비의 지급횟수는 각 세부보장의 통원당 1일 1회에 한합니다.
세부보장
지급사유
질병
지급금액
암직접치료통원비
(상급종합병원)
(연간30회한도)
상급종합병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
암직접치료통원비
(상급종합병원제외)
(연간30회한도)
상급종합병원
이외의 병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊳 단, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시
일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9

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유의사항
보험
지식
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊴 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말합니다.
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 피보험자가 상급종합병원 이외의 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상
급종합병원에 해당하게 된 경우에는 상급종합병원 적용일 전일까지의 통원에 대
하여 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원제외)에 따라 지급하
며, 상급종합병원 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급
종합병원)에 따라 지급합니다.
󰊳 피보험자가 상급종합병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상급종합병원 지
정이 취소된 경우에는 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여
2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원)에 따라 지급하며, 상급
종합병원 지정 취소 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상
급종합병원제외)에 따라 지급합니다.
4. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리

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질
병
질
병
및
상
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신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “제자리암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의
한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “제자리암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
예시
제자리암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
6. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “경계성종양”의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “경계성종양”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
경계성종양의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
7. (“암의 직접적인 치료”의 정의)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “암의 직접적인 치료”라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을
억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용
되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다](이하
“암의 제거 및 증식 억제 치료”라 합니다)를 말합니다.
󰊲 “암의 직접적인 치료”에는 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의
증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
󰊳 “암의 직접적인 치료”에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력 강화 치료
③ 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
󰊴 󰊳에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 “암의 직접적인 치료”로 봅니다.
① 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증
된 면역치료
② “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로
인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2
조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
󰊵 󰊱에서 󰊴까지 정한 내용은 경계성종양 및 제자리암의 직접적인 치료에도 동일하
게 적용됩니다.
8. (“상급종합병원”의 정의)
이 특별약관에 있어서 “상급종합병원”이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)

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142
인용
문구
의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에
대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합
병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목
마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에
해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항
및 전문성 등에 대하여 평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에
대하여 3년마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취
소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또
는 단체에 위탁할 수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관
하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
에서 정한 상급종합병원을 말합니다.
9. (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)
󰊱 8.(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정기준이 의료법 및 관련 법령(이하
“법령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 통원일 시점의 법령에 따른
기준을 적용합니다.
󰊲 󰊱에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관적
이고 합리적인 범위내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 “상급종합병원 통원”과
관련된 새로운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항
을 󰊳에 따라 계약자에게 안내합니다.
① 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도가 폐지되는 경우
② 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도의 변경으로 8.(“상급종합병원”의 정의)
의 상급종합병원 판정이 불가능한 경우
③ ① 및 ② 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있
거나 보험계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이
있는 경우
󰊳 회사는 󰊲에 따라 안내할 때에는 지체 없이 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취)
또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특별약
관내용 변경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.
󰊴 󰊲에도 불구하고 계약자가 특별약관내용 변경을 원하지 않는 경우 회사는 계약자
에게 이 특별약관의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 특
별약관내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특별약관은 더
이상 효력이 없습니다.
󰊵 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될
수 있습니다.
󰊶 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특
별약관내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및
미경과보험료를 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이
발생할 수 있습니다.
10. (“통원”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 제자리암, 경계성종양, 또는 암의 직접적인
치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의
료법 제 3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념
하는 것을 말합니다.
󰊲 이 특별약관에서 제자리암, 경계성종양 또는 암의 “직접치료를 목적으로 한 통원”
이란 의사에 의해 제자리암, 경계성종양 또는 암으로 진단이 된 질병의 치료를 목
적으로 한 통원을 말하여, 제자리암, 경계성종양 또는 암의 치료 중에 발병된 합
병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 제
자리암, 경계성종양 또는 암을 통원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 제자리
암, 경계성종양 또는 암의 직접치료를 목적으로 한 통원으로 봅니다.
11. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
12. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

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