[DB손해보험] 31. 암주요재활치료비(급여,1일1회,연간10회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관 ··

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
143
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지
된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회복)시 15세 이상
인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력
회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
13. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
14. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
15. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
31
암주요재활치료비(급여,1일1회,연간10회한)
(비갱신형/갱신형)
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 “암”으로
진단확정 되고, 입원 중에 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이하 “입원 암주요
재활치료(급여)”라 합니다) 또는 통원하여 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이
하 “통원 암주요재활치료(급여)”라 합니다) 각각 1일 1회에 한하여 이 특별약관의
가입금액을 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일

예시
암 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 위 󰊱에도 불구하고 “입원 암주요재활치료(급여)”와 “통원 암주요재활치료(급여)”
를 합산하여 연간 10회한도로 보장합니다.
󰊴 위 󰊳의 “연간”이라 함은 이 특별약관의 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여
매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합
니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료일자로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정
하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.

☞ 목차로 돌아가기
144
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊲 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“입원” 및 “통원”의 정의 및 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함
합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니
다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니
다.
󰊲 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고
인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하
지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
5. (“암주요재활치료(급여)”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “암주요재활치료(급여)”라 함은 암 자체 또는 암 치료로 인한 구
조적 손상과 기능적 장해를 치료하기 위하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원
이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과
의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 「암주
요재활치료(급여) 대상 수가코드」(【별표15】 암주요재활치료(급여) 대상 수가코드
참조. 이하 같습니다)에 해당하는 진료행위를 말합니다. 다만, 이 특약 체결시점
이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 암주요재활치료(급여) 당시의 「건
강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가
판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정
으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지
않습니다.
󰊳 위 󰊱의 “암주요재활치료(급여)”는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의
료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
예시
암 진단을 받은 피보험자가 암 진단과 관련이 없는 질병, 상해로 암주요재활
치료(급여)를 받은 경우는 보장하지 않습니다.
6. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료확인서(“재활치료의 원인” 필수기재), 진단서, 진료비세부내역

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
145
서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수기재), 진료기록부 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전
에 암으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한
보험료를 돌려드립니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여
해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암에 대한 보장
개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
32
주요바이러스질환진단비(최초1회한)
(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일(책임
개시일) 이후에 주요바이러스 질환으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 다음
과 같이 주요바이러스질환진단비를 지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
주요바이러스
질환진단비(최초1회
한)
보험계약일로부터 1년미만
이 특별약관 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년이상
이 특별약관 보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
주요바이러스질환진단비(최초1회
한)
이 특별약관 보험가입금액의 100%
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“주요바이러스 질환”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “주요바이러스 질환” 이라 함은 「주요바이러스질환 분류표」
(【별표16】주요바이러스질환 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 주요바이러스
질환을 말합니다.
󰊲 주요바이러스 질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원
또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)
자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 “주요바이러스 질환”

전체 약관 보기 (PDF, 354페이지)