[DB손해보험] (비갱신형/갱신형) 특별약관 ··································································

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의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본
제출을 요청할 수 있습니다.
4. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 3. (“주요바이러스
질환”의 정의 및 진단확정) 󰊱에서 정한 주요바이러스 질환의 보균자로 계약체결일
이후에 확인된 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다. 단, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보통약관에서 정한 15.
(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보통약관에
서 정한 16.(알릴 의무 위반의 효과)를 적용하여 이 계약을 해지할 수 있습니다.
5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지
된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 주요바이러스 질환에 대
한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일입니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 주요바이러스질환진단비를 지급한 경우에
그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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중증질환자 16대특정암 산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 16대특정암 산
정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 16대특정암 산정특례대상으로 보험기
간 중에 신규등록된 경우 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 지급합니
다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우
제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일
예시
중증질환자 16대특정암 산정특례대상 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 16대특정암 산정
특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당 보험
금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 재등록은 1.(보험금의 지급사유)에서 정한
보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 16대특정암 산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”이라 함은 「중증질환자 암
산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조. 이하 같
습니다)에서 정한 16대특정암으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말합니다.
󰊲 위 󰊱의 「16대특정암」이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중
증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 식도의 악성신생물(암) / 췌장
의 악성신생물(암)/ 골 및 관절연골의 악성신생물(암)/ 뇌 및 중추신경계통의 기타
부분의 악성신생물(암)/ 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암)/ 간 및 간내 담
관의 악성신생물(암)/ 담낭의 악성신생물(암)/ 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악
성신생물(암)/ 기관의 악성신생물(암)/ 기관지 및 폐의 악성신생물(암)/ 소장의 악
성신생물(암)/ 흉선의 악성신생물/ 기타 및 부위불명의 호흡기 및 흉곽내기관의
악성 신생물(암)/ 중피종/ 카포시육종/ 후복막 및 복막의 악성신생물(암)을 말합니
다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or
condition with malignant potential)는 제외합니다. 또한 「16대특정암」에 대한
진단은 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비(최초1회한) 보장 예시
암(원발부위가 16대특정암이 아닌 암)으로 중증질환자 암(16대특정암, 소액
및 유사암제외) 산정특례대상 진단비 또는 중증질환자 소액 및 유사암 산정
특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 16대특정암으로 전이되었다면 중
증질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다. 즉, 중증질
환자 16대특정암 산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면 16대특정암은
전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여
보험
지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.

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보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단 확
정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「16대특정암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「16대특정암」의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊴 위 󰊳에 따른 「16대특정암」의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「16대특
정암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
「16대특정암」의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 해
당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기
준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준이 변
경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당시의 "본인일부부담금
산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다
시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 16대특정암
산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할 수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”이 변경
되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”에 따른
“중증질환자 16대특정암 산정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에
「16대특정암」으로 진단 확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한
보험료를 돌려드립니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회
복)시 15세 이상인 경우 중증질환자 16대특정암 산정특례에 대한 보장개시일(책임개
시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 진
단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소
멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)

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