[DB손해보험] 유사암수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관 ·················································· (p156-175)

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사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 소액 및 유
사암 산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할 수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”이
변경되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”에
따른 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
진단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은
소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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험료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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질병1-5종수술비Ⅴ
(동일질병당1회지급)(갱신형) 특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 질병1-5종수술비Ⅴ(1종)(동일질병당1회지급) 보장
2. 질병1-5종수술비Ⅴ(2종)(동일질병당1회지급) 보장
3. 질병1-5종수술비Ⅴ(3종)(동일질병당1회지급) 보장
4. 질병1-5종수술비Ⅴ(4종)(동일질병당1회지급) 보장
5. 질병1-5종수술비Ⅴ(5종)(동일질병당1회지급) 보장
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일
(책임개시일)이후에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 “1-5종수술Ⅴ분
류표”(【별표21】 1-5종수술Ⅴ분류표 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술
종류에 따라 아래와 같이 질병1-5종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)를 지급합니다.
수술종류
지급금액
1종
질병1-5종수술비Ⅴ(1종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
2종
질병1-5종수술비Ⅴ(2종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
1
1
3종
질병1-5종수술비Ⅴ(3종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
4종
질병1-5종수술비Ⅴ(4종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
5종
질병1-5종수술비Ⅴ(5종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 질병1-5종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)는 동일한 질병을 직접적인 원인
으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는
그 수술 중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1-5
종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)를 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금
액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에
서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이
경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고
보험금을 지급합니다.
󰊳 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
“요실금” 수술시
피보험자 보험나이 18세 계약해당일. 단, 최초계약시 피보험자
보험나이가 18세 이상인 경우 제1회 보험료를 받은 때
그 외 수술시
제1회 보험료를 받은 때

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3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 2.(보험금의 지급사유)의 󰊲에도 불구하고 1-5종수술Ⅴ분류표”(【별표21】 1-5종수
술Ⅴ분류표 참조)의 수술종류 중 47항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보
험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요
실금수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니
다.
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래
하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의
기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여
최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
󰊳 위 󰊱의 “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
󰊴 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
󰊱 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1-5종수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
󰊲 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하
지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
증(N96~N98)이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00~ O99)(단, 제왕절개만출
술(帝王切開娩出術)은 보상합니다.)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
⑧ 피부 및 피하조직의 모낭낭(L72), 티눈 및 굳은살(L84)
󰊳 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성
장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다
만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국
민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을
수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살
제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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5. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 “1-5종수술Ⅴ분류표”(【별표21】 1-5종수술Ⅴ분류표 참조)에서 정한 행위를 받는
경우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의
조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후
제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료
효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의
조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적
으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로
인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
󰊴 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위(예 : 절
개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험
료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관은 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩
니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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질병1-5종수술비Ⅱ(특정다빈도 9대질병 제외)
(동일질병당1회지급) (비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 질병1-5종수술비Ⅱ(1종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
2. 질병1-5종수술비Ⅱ(2종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
3. 질병1-5종수술비Ⅱ(3종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
4. 질병1-5종수술비Ⅱ(4종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장
5. 질병1-5종수술비Ⅱ(5종,특정다빈도 9대질병 제외,동일질병당 1회지급) 보장

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2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일
(책임개시일)이후에 진단확정된 질병(특정다빈도 9대질병 제외)의 치료를 직접적
인 목적으로 “1-5종수술 분류표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 수술
을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래와 같이 질병1-5종수술비(특정다빈도9대
질병제외)를 지급합니다.
세부
보장
구분
지급금액
1종
질병1-5종수술비Ⅱ(1종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
2종
질병1-5종수술비Ⅱ(2종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
1
3종
질병1-5종수술비Ⅱ(3종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
4종
질병1-5종수술비Ⅱ(4종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
5종
질병1-5종수술비Ⅱ(5종,특정다빈도9대질병제외,동일질병당 1회지급)보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 「특정다빈도 9대질병」이란 백내장, 항문질환, 대장종양, 후각특정질환, 피
부종양, 특정피부질환, 생식기질환, 하지정맥류 및 유방의장애를 말합니다.(【별표
19】 특정다빈도 9대질병 분류표 참조)
󰊳 위 󰊱의 질병1-5종수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수
술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은
지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1-5종수술비를 지급합니다.
이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높
은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다.
다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은
경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
󰊴 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
“요실금” 수술시
피보험자 보험나이 18세 계약해당일. 단, 최초계약시 피보험자
보험나이가 18세 이상인 경우 제1회 보험료를 받은 때
그 외 수술시
제1회 보험료를 받은 때
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 2.(보험금의 지급사유)의 󰊳에도 불구하고 “1-5종수술 분류표”(【별표7】 1-5종수술
분류표 참조)의 수술종류 중 48항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요실금
수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니다.
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래
하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의
기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여
최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
󰊳 위 󰊱의 “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
󰊴 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
󰊱 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1-5종수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
󰊲 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하
지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04-F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병

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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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증(N96-N98)이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산 (제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00-
O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 직장 또는 항문관련질환(K62)
⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
⑧ 백내장, 항문질환, 대장종양, 후각특정질환, 피부종양, 특정피부질환, 생식기질
환, 하지정맥류 및 유방의장애(【별표19】특정다빈도 9대질병 분류표 참조)
󰊳 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장
촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다
만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제
거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
5. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 “1-5종 수술분류표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 행위를 받는 경
우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조
작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후
제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료
효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적
으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로
인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸

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162
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에
서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
38
표적항암약물허가치료비(최초1회한)(갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “표적항암
약물허가치료”를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 다음과 같이 표적항암약물허
가치료비를 지급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
표적항암약물허가치료비
(최초1회한)(갱신형)
보험계약일로부터
180일미만
이 특별약관
보험가입금액의 25%
보험계약일로부터
180일-1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
표적항암약물허가치료비
(최초1회한)(갱신형)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 특별약관의 갱신일
󰊳 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 갱신형(최초계약)의 보장개시일(책임개시일)은
제1회 보험료를 받은 때입니다.

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예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 1.(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비는 표적항암제가 식품의약품 안
전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만,
식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를
거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행
하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기
관에 한합니다)으로 표적항암제가 사용된 경우에는 보장합니다.
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위
식품의약품안전처 「효능효과」 범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」 범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
󰊲 1.(보험금의 지급사유)의 “표적항암약물허가치료”를 받은 경우라 함은 표적항암제
를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
다만, 5.(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 󰊳에서 정한 안전성과 유
효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정
범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

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164
용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시
: 의약품의 효능효과 추가 허가
· 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
· 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
보장
제외
↓
2024.1.1
2024.7.1.
(처방일)
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 해당
☞ 보장
용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시
: 의약품의 효능효과 허가 취소
· 의약품 품목허가
· 효능효과 허가 취소
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2024.1.1
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
위암진단 및위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
󰊳 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.

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󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“항암약물치료”의 정의)
이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용
해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키
는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여
하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
5. (“표적항암제” 및 “표적항암약물허가치료”의 정의)
󰊱 이 계약에 있어서 “표적항암제”라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번
호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’ (예규 개정에 따
라 분류번호가 변경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약
품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함
으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련
치료제는 “표적항암제”의 범위에서 제외됩니다.
용어
풀이
호르몬 관련 치료제
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호
르몬 수용체에 작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되
는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.

☞ 목차로 돌아가기
166
용어
풀이
표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 5월 기준 표
적항암제에 해당하는 의약품명 및 성분명을 【별표17】(표적항암제 해당 의약
품명 및 성분명)에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기
바랍니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “표적항암약물허가치료”라 함은 4.(“항암약물치료”의 정의)
에서 정한 “항암약물치료” 중 의료법 제 3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 “암”의 치료를 목적으로 󰊱에서 정한 “표적
항암제”를 안정성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
󰊳 󰊲의 “안전성과 유효성 인정 범위”라 함은 다음에 해당하는 경우를 말하며, 투약
처방 시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원
회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당의약품의 사용을 신청
또는 신고한 요양기관에 한합니다)’ 으로 사용된 경우
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
“안전성과 유효성 인정 범위” 확인 방법
● 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr)
- 의약품 검색
● 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보
험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고
한 요양기관에 한함)」 확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) - 의료정보 - 의약품정보
- 암질환사용약제및요법 - 항암화학요법 - 허가초과 항암요법
- 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
󰊴 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의
분류번호를 특정하여 발령하는 경우, 위󰊱에서 정한 "표적항암제" 이외에 추가로
해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
6. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양
식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, 「암질환
심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사
처방전 및 약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포
함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납

특
별
약
관
상
해
질
병
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병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
167
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 표적항암약물허가치료비를 지급한 경
우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
39
계속받는표적항암약물허가치료비Ⅲ(연간1회한)(갱신형)
특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 이 특별약관에서 계속받는표적항암약물허가치료비Ⅲ는 다음 2개의 세부보장으로
구성되어 있습니다.
① 표적항암약물허가치료비Ⅲ(최초1회한)
② 표적항암약물허가치료비Ⅲ(연간1회한)
󰊲 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “표적항암
약물허가치료”를 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 “계속받는표적항암약물허가치
료비Ⅲ”를 다음과 같이 지급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터
경과기간
계속받는표적항암약물허가치료비Ⅲ
표적항암약물허가치료비Ⅲ
(최초1회한)
표적항암약물허가치료비Ⅲ
(연간1회한)
180일미만
보험가입금액의 20%
보험가입금액의 5%
180일-1년미만
보험가입금액의 40%
보험가입금액의 10%
1년이상
보험가입금액의 80%
보험가입금액의 20%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
표적항암약물허가치료비Ⅲ
(최초1회한)
표적항암약물허가치료비Ⅲ
(연간1회한)
계속받는표적항암약물
허가치료비Ⅲ
보험가입금액의 80%
보험가입금액의 20%
󰊳 위 󰊲에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊴 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 갱신형(최초계약)의 보장개시일(책임개시일)은
제1회 보험료를 받은 때입니다.

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168
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊵 위 󰊲의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 2.(보험금 지급에 관한 세부규정)의 󰊲에서
정한 표적항암제를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기
준으로 합니다.
용어
풀이
계속받는표적항암약물허가치료비Ⅲ 보장예시 (가입금액 1,000만원 기준)

2024.1.1
계약체결일자
2027.3.1
(첫 번째 처방일)
2029.1.1
(처방일)
2034.1.1
(갱신일자)
2035.5.1
(처방일)

세부보장
표적항암약물
허가치료비Ⅲ
(최초1회한)
800만원
지급
최초 1회 지급 후 소멸
표적항암약물
허가치료비Ⅲ
(연간1회한)
200만원
지급
200만원
지급
200만원
지급
연간 1회 한도로 계속 보장
계속받는
표적항암약물
허가치료비Ⅲ
(연간1회한)
총1,000만원
지급
총200만원
지급
총200만원
지급
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 1.(보험금의 지급사유)의 “계속받는표적항암약물허가치료비Ⅲ”는 표적항암제가 식
품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합
니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심
의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한
기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신
고한 요양기관에 한합니다)으로 표적항암제가 사용된 경우에는 보장합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
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169
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위
식품의약품안전처 「효능효과」 범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」 범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
󰊲 1.(보험금의 지급사유)의 “표적항암약물허가치료”를 받은 경우라 함은 표적항암제
를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
다만, 5.(“표적항암제” 및 “표적항암약물허가치료”의 정의) 󰊳에서 정한 안전성과
유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인
정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시
: 의약품의 효능효과 추가 허가
· 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
· 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
보장
제외
↓
2024.1.1
2024.7.1.
(처방일)
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 해당
☞ 보장

☞ 목차로 돌아가기
170
용어
풀이
안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시
: 의약품의 효능효과 허가 취소
· 의약품 품목허가
· 효능효과 허가 취소
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2024.1.1
2025.1.1
2025.4.1.
(처방일)
↑
위암진단 및위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
☞ 표적항암약물허가치료 미해당
☞ 보장 제외
󰊳 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
171
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“항암약물치료”의 정의)
이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용
해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키
는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여
하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
5. (“표적항암제” 및 “표적항암약물허가치료”의 정의)
󰊱 이 계약에 있어서 “표적항암제”라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번
호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’ (예규 개정에 따
라 분류번호가 변경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약
품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함
으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련
치료제는 “표적항암제”의 범위에서 제외됩니다.
용어
풀이
호르몬 관련 치료제
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호
르몬 수용체에 작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되
는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
용어
풀이
표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 5월 기준 표
적항암제에 해당하는 의약품명 및 성분명을 【별표17】(표적항암제 해당 의약
품명 및 성분명)에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기
바랍니다.
󰊲 이 계약에 있어서 “표적항암약물허가치료”라 함은 4.(“항암약물치료”의 정의)에서
정한 “항암약물치료” 중 의료법 제 3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의
자격을 가진 자가 피보험자의 “암”의 치료를 목적으로 󰊱에서 정한 “표적항암제”
를 안정성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
󰊳 󰊲의 “안전성과 유효성 인정 범위”라 함은 다음에 해당하는 경우를 말하며, 투약
처방 시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원
회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당의약품의 사용을 신청
또는 신고한 요양기관에 한합니다)’ 으로 사용된 경우
용어
풀이
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자
(중증환자)에게 처방∙투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대
하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들
로 구성된 위원회를 말합니다.
용어
풀이
“안전성과 유효성 인정 범위” 확인 방법
● 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr)
- 의약품 검색
● 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보
험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고
한 요양기관에 한함)」 확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) - 의료정보 - 의약품정보
- 암질환사용약제및요법 - 항암화학요법 - 허가초과 항암요법
- 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)

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172
󰊴 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의
분류번호를 특정하여 발령하는 경우, 위󰊱에서 정한 "표적항암제" 이외에 추가로
해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
6. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양
식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, 「암질환
심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사
처방전 및 약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포
함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 세부보장 “표적항암약물허가치료비Ⅲ(최초
1회한)”를 지급한 경우 “표적항암약물허가치료비Ⅲ(최초1회한)” 세부보장에 대한
회사의 보장책임은 소멸하며, 회사는 소멸되는 부분에 대한 해약환급금을 지급하
지 않습니다.
󰊲 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊳 위 󰊲에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에
서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
40
항암양성자방사선치료비(최초1회한)(갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “항암양성
자방사선치료”를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 다음과 같이 항암양성자방사
선치료비를 지급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
173
구분
경과기간
지급금액
항암양성자방사선치료비
(최초1회한)(갱신형)
보험계약일로부터
180일미만
이 특별약관
보험가입금액의 25%
보험계약일로부터
180일-1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
항암양성자방사선치료비
(최초1회한)(갱신형)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊳 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 갱신형(최초계약)의 보장개시일(책임개시일)은
제 1회 보험료를 받은 때입니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.

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174
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암(유사암 제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“항암양성자방사선치료” 및 “항암방사선치료”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “항암양성자방사선치료”라 함은 󰊲에서 정한 “항암방사선치료”
중, 국내에 허가된 양성자치료센터에서 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으
로 수소 원자 핵을 가속하여 얻은 분리된 양성자를 이용하여 암 환자의 몸에 조
사하여 암세포의 성장과 확산을 억제하는 “항암방사선치료”를 말합니다. 양성자는
광자나 전자와 달리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고 심부에서 느린 속도로
진행하는 특성(브래그 피크)을 가지며, 이를 치료에 이용하는 것을 말합니다.
󰊲 이 특약에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가
피보험자의 "암"의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing
radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
5. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
7. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 항암양성자방사선치료비(최초1회한)를
지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
8. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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9. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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표적항암방사선치료비(항암세기조절방사선)
(최초1회한)(갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “항암 세
기조절 방사선치료”를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 다음과 같이 표적항암방
사선치료비(항암세기조절방사선)를 지급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
표적항암방사선치료비
(항암세기조절방사선)
(최초1회한)(갱신형)
보험계약일로부터
180일미만
이 특별약관
보험가입금액의 25%
보험계약일로부터
180일-1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
표적항암방사선치료비
(항암세기조절방사선)
(최초1회한)(갱신형)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊳 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 갱신형(최초계약)의 보장개시일(책임개시일)은
제 1회 보험료를 받은 때입니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

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