[DB손해보험] 유사암수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관 ·················································· (p136-155)

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등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는
것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은
최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료비세부내역서(“건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)"필수 기
재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
7 (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
29
유사암수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상선암으로 진단확
정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 다음
과 같이 유사암수술비를 지급합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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구분
지급금액
제자리암 수술시
경계성종양 수술시
기타피부암 수술시
갑상선암 수술시
이 특별약관 보험가입금액의 100%
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 유사암수술보험금이 지급되지 않습니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호
C44에 해당하는 질병을 말합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호 C73에
해당하는 질병을 말합니다.
󰊳 “기타피부암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다.
󰊴 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 합니다.
󰊵 위 󰊳 및 󰊴에 따른 “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에
는 피보험자가 “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증
명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
“기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리
신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “제자리암”의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “제자리암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
예시
제자리암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사

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(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “경계성종양”의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “경계성종양”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
경계성종양의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
6. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는
것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은
최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
7. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암의 직접적인 치료를 목적
으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하
는 것을 말합니다.
8. (“항암약물치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요
법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세
포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는
제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니
다)을 말합니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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암직접치료통원비(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
① 암직접치료통원비(상급종합병원)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
② 암직접치료통원비(상급종합병원제외)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피
부암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되고 그 제자리암, 경계성종양, 기타피부암,
갑상선암 또는 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 직접적인 치료를 목적으로 통
원한 경우에는 통원 1회당 다음과 같이 암직접치료통원비를 지급합니다. 다만, 암
직접치료통원비의 지급횟수는 각 세부보장의 통원당 1일 1회에 한합니다.
세부보장
지급사유
질병
지급금액
암직접치료통원비
(상급종합병원)
(연간30회한도)
상급종합병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
암직접치료통원비
(상급종합병원제외)
(연간30회한도)
상급종합병원
이외의 병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊳 단, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시
일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9

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140
유의사항
보험
지식
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊴 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말합니다.
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 피보험자가 상급종합병원 이외의 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상
급종합병원에 해당하게 된 경우에는 상급종합병원 적용일 전일까지의 통원에 대
하여 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원제외)에 따라 지급하
며, 상급종합병원 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급
종합병원)에 따라 지급합니다.
󰊳 피보험자가 상급종합병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상급종합병원 지
정이 취소된 경우에는 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여
2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원)에 따라 지급하며, 상급
종합병원 지정 취소 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상
급종합병원제외)에 따라 지급합니다.
4. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “제자리암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의
한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “제자리암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
예시
제자리암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
6. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “경계성종양”의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “경계성종양”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
경계성종양의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
7. (“암의 직접적인 치료”의 정의)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “암의 직접적인 치료”라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을
억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용
되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다](이하
“암의 제거 및 증식 억제 치료”라 합니다)를 말합니다.
󰊲 “암의 직접적인 치료”에는 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의
증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
󰊳 “암의 직접적인 치료”에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력 강화 치료
③ 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
󰊴 󰊳에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 “암의 직접적인 치료”로 봅니다.
① 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증
된 면역치료
② “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로
인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2
조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
󰊵 󰊱에서 󰊴까지 정한 내용은 경계성종양 및 제자리암의 직접적인 치료에도 동일하
게 적용됩니다.
8. (“상급종합병원”의 정의)
이 특별약관에 있어서 “상급종합병원”이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)

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142
인용
문구
의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에
대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합
병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목
마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에
해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항
및 전문성 등에 대하여 평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에
대하여 3년마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취
소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또
는 단체에 위탁할 수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관
하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
에서 정한 상급종합병원을 말합니다.
9. (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)
󰊱 8.(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정기준이 의료법 및 관련 법령(이하
“법령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 통원일 시점의 법령에 따른
기준을 적용합니다.
󰊲 󰊱에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관적
이고 합리적인 범위내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 “상급종합병원 통원”과
관련된 새로운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항
을 󰊳에 따라 계약자에게 안내합니다.
① 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도가 폐지되는 경우
② 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도의 변경으로 8.(“상급종합병원”의 정의)
의 상급종합병원 판정이 불가능한 경우
③ ① 및 ② 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있
거나 보험계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이
있는 경우
󰊳 회사는 󰊲에 따라 안내할 때에는 지체 없이 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취)
또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특별약
관내용 변경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.
󰊴 󰊲에도 불구하고 계약자가 특별약관내용 변경을 원하지 않는 경우 회사는 계약자
에게 이 특별약관의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 특
별약관내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특별약관은 더
이상 효력이 없습니다.
󰊵 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될
수 있습니다.
󰊶 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특
별약관내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및
미경과보험료를 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이
발생할 수 있습니다.
10. (“통원”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 제자리암, 경계성종양, 또는 암의 직접적인
치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의
료법 제 3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념
하는 것을 말합니다.
󰊲 이 특별약관에서 제자리암, 경계성종양 또는 암의 “직접치료를 목적으로 한 통원”
이란 의사에 의해 제자리암, 경계성종양 또는 암으로 진단이 된 질병의 치료를 목
적으로 한 통원을 말하여, 제자리암, 경계성종양 또는 암의 치료 중에 발병된 합
병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 제
자리암, 경계성종양 또는 암을 통원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 제자리
암, 경계성종양 또는 암의 직접치료를 목적으로 한 통원으로 봅니다.
11. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
12. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
143
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지
된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회복)시 15세 이상
인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력
회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
13. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
14. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
15. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
31
암주요재활치료비(급여,1일1회,연간10회한)
(비갱신형/갱신형)
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 “암”으로
진단확정 되고, 입원 중에 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이하 “입원 암주요
재활치료(급여)”라 합니다) 또는 통원하여 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이
하 “통원 암주요재활치료(급여)”라 합니다) 각각 1일 1회에 한하여 이 특별약관의
가입금액을 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일

예시
암 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 위 󰊱에도 불구하고 “입원 암주요재활치료(급여)”와 “통원 암주요재활치료(급여)”
를 합산하여 연간 10회한도로 보장합니다.
󰊴 위 󰊳의 “연간”이라 함은 이 특별약관의 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여
매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합
니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료일자로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정
하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.

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144
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊲 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“입원” 및 “통원”의 정의 및 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함
합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니
다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니
다.
󰊲 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고
인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하
지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
5. (“암주요재활치료(급여)”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “암주요재활치료(급여)”라 함은 암 자체 또는 암 치료로 인한 구
조적 손상과 기능적 장해를 치료하기 위하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원
이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과
의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 「암주
요재활치료(급여) 대상 수가코드」(【별표15】 암주요재활치료(급여) 대상 수가코드
참조. 이하 같습니다)에 해당하는 진료행위를 말합니다. 다만, 이 특약 체결시점
이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 암주요재활치료(급여) 당시의 「건
강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가
판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정
으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지
않습니다.
󰊳 위 󰊱의 “암주요재활치료(급여)”는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의
료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
예시
암 진단을 받은 피보험자가 암 진단과 관련이 없는 질병, 상해로 암주요재활
치료(급여)를 받은 경우는 보장하지 않습니다.
6. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료확인서(“재활치료의 원인” 필수기재), 진단서, 진료비세부내역

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
145
서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수기재), 진료기록부 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전
에 암으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한
보험료를 돌려드립니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여
해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암에 대한 보장
개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
32
주요바이러스질환진단비(최초1회한)
(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일(책임
개시일) 이후에 주요바이러스 질환으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 다음
과 같이 주요바이러스질환진단비를 지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
주요바이러스
질환진단비(최초1회
한)
보험계약일로부터 1년미만
이 특별약관 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년이상
이 특별약관 보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
주요바이러스질환진단비(최초1회
한)
이 특별약관 보험가입금액의 100%
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“주요바이러스 질환”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “주요바이러스 질환” 이라 함은 「주요바이러스질환 분류표」
(【별표16】주요바이러스질환 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 주요바이러스
질환을 말합니다.
󰊲 주요바이러스 질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원
또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)
자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 “주요바이러스 질환”

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146
의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본
제출을 요청할 수 있습니다.
4. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 3. (“주요바이러스
질환”의 정의 및 진단확정) 󰊱에서 정한 주요바이러스 질환의 보균자로 계약체결일
이후에 확인된 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다. 단, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보통약관에서 정한 15.
(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보통약관에
서 정한 16.(알릴 의무 위반의 효과)를 적용하여 이 계약을 해지할 수 있습니다.
5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지
된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 주요바이러스 질환에 대
한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일입니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 주요바이러스질환진단비를 지급한 경우에
그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
33
중증질환자 16대특정암 산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 16대특정암 산
정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 16대특정암 산정특례대상으로 보험기
간 중에 신규등록된 경우 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 지급합니
다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우
제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일
예시
중증질환자 16대특정암 산정특례대상 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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147
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 16대특정암 산정
특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당 보험
금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 재등록은 1.(보험금의 지급사유)에서 정한
보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 16대특정암 산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”이라 함은 「중증질환자 암
산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조. 이하 같
습니다)에서 정한 16대특정암으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말합니다.
󰊲 위 󰊱의 「16대특정암」이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중
증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 식도의 악성신생물(암) / 췌장
의 악성신생물(암)/ 골 및 관절연골의 악성신생물(암)/ 뇌 및 중추신경계통의 기타
부분의 악성신생물(암)/ 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암)/ 간 및 간내 담
관의 악성신생물(암)/ 담낭의 악성신생물(암)/ 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악
성신생물(암)/ 기관의 악성신생물(암)/ 기관지 및 폐의 악성신생물(암)/ 소장의 악
성신생물(암)/ 흉선의 악성신생물/ 기타 및 부위불명의 호흡기 및 흉곽내기관의
악성 신생물(암)/ 중피종/ 카포시육종/ 후복막 및 복막의 악성신생물(암)을 말합니
다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or
condition with malignant potential)는 제외합니다. 또한 「16대특정암」에 대한
진단은 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비(최초1회한) 보장 예시
암(원발부위가 16대특정암이 아닌 암)으로 중증질환자 암(16대특정암, 소액
및 유사암제외) 산정특례대상 진단비 또는 중증질환자 소액 및 유사암 산정
특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 16대특정암으로 전이되었다면 중
증질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다. 즉, 중증질
환자 16대특정암 산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면 16대특정암은
전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여
보험
지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.

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148
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단 확
정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「16대특정암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「16대특정암」의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊴 위 󰊳에 따른 「16대특정암」의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「16대특
정암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
「16대특정암」의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 해
당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기
준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준이 변
경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당시의 "본인일부부담금
산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다
시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 16대특정암
산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할 수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”이 변경
되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 16대특정암 산정특례대상”에 따른
“중증질환자 16대특정암 산정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
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립
특
약
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149
보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에
「16대특정암」으로 진단 확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한
보험료를 돌려드립니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회
복)시 15세 이상인 경우 중증질환자 16대특정암 산정특례에 대한 보장개시일(책임개
시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 16대특정암 산정특례대상 진
단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소
멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)

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150
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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중증질환자 암(16대특정암, 소액 및
유사암제외)산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 암(16대특정
암, 소액 및 유사암제외) 산정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 암(16대특
정암, 소액 및 유사암제외) 산정특례대상으로 보험기간 중에 신규등록된 경우 1회
에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우
제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일
예시
중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 암(16대특정암,
소액 및 유사암제외)산정특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이
확인되는 경우 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 재등록은 1.(보험금
의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
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이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례
대상 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)
으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말합니다.
󰊲 위 󰊱의 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」이라 함은 「중증질환자 암 산정
특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 입
술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)/ 위의 악성 신생물(암)/ 결장의 악성 신생물
(암)/ 직장구불결장접합부의 악성 신생물(암)/ 직장의 악성 신생물(암)/ 항문 및
항문관의 악성 신생물(암)/ 기타 및 부위불명 소화기관의 악성 신생물(암)/ 비강
및 중이의 악성 신생물(암)/ 부비동의 악성 신생물(암)/ 후두의 악성 신생물(암)/
심장, 종격 및 흉막의 악성 신생물(암)/ 피부의 악성 흑색종/ 말초신경 및 자율신
경계통의 악성 신생물(암)/ 기타 결합조직 및 연조직의 악성 신생물(암)/ 외음의
악성 신생물(암)/ 질의 악성 신생물(암)/ 자궁의 상세불명 부분의 악성 신생물
(암)/ 난소의 악성 신생물(암)/ 기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성 신생물
(암)/ 태반의 악성 신생물(암)/ 음경의 악성 신생물(암)/ 고환의 악성 신생물(암)/
기타 및 상세불명의 남성생식기관의 악성 신생물(암)/ 신우를 제외한 신장의 악성
신생물(암)/ 신우의 악성 신생물(암)/ 요관의 악성 신생물(암)/ 기타 및 상세불명
의 비뇨기관의 악성 신생물(암)/ 눈 및 부속기의 악성 신생물(암)/ 부신의 악성 신
생물(암)/ 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성 신생물(암)/ 불명확한, 이차성 및
상세불명 부위의 악성신생물(암)/ 독립된(원발성) 여러 부위의 악성신생물(암)/ 진
성 적혈구증가증/ 골수형성이상 증후군/ 본태성(출혈성) 혈소판혈증/ 골수섬유증을
말합니다.
다만,
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전
상태,
premalignant
condition or condition with malignant potential)는 제외합니다. 또한 「암(16
대특정암 및 소액 및 유사암제외)」에 대한 진단은 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 진단비(최초1
회한) 보장 예시
암(원발부위가 암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)이 아닌 암)으로 중증
질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비 또는 중증질환자 소액 및 유사암
산정특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 암(16대특정암 및 소액 및
유사암제외)으로 전이되었다면 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다. 즉, 중증질환자 암(16대특정
암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면 암(16대
특정암 및 소액 및 유사암제외)은 전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여
보험
지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의
전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암(16대특정
암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다.
󰊴 위 󰊳에 따른 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단이 가능하지 않을

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152
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
때에는 피보험자가 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」으로 진단 또는 치료
를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사
암제외)산정특례대상 해당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담
금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로
산정특례 적용기준이 변경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당
시의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판
단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 암(16대특
정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할
수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상”이 변경되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상”에 따른 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산
정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
153
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에
「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」으로 진단 확정되는 경우에는 이 특별약관은
무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회
복)시 15세 이상인 경우 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례에
대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지
난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사
암제외)산정특례대상 진단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로
부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
35
중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 소액 및 유사
암 산정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상으로
보험기간 중에 신규등록된 경우 1회에 한하여 이 특별약관에 따라 다음의 금액을
지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우

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154
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
구분
지급금액
중증질환자 소액 및
유사암 산정특례
대상진단비
(최초1회한)
경과기간
지급금액
보험계약일로부터
90일미만
이 특별약관 보험가입금액의
5%
보험계약일로부터
90일-1년미만
이 특별약관 보험가입금액의
50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관 보험가입금액의
100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
중증질환자 소액 및
유사암 산정특례
대상진단비
(최초1회한)
이 특별약관 보험가입금액의 100%
󰊲 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 소액 및 유사암
산정특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당
보험금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 재등록은 1.(보험금의 지급사유)에서 정
한 보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”이라 함은 「중증질환
자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조.
이하 같습니다)에서 정한 소액 및 유사암으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말
합니다.
󰊲 위 󰊱의 「소액 및 유사암」이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표
18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 기타 피부의 악성신생물
(암)/ 유방의 악성신생물(암)/ 자궁경부의 악성신생물(암)/ 자궁체부의 악성신생물
(암)/ 전립선의 악성신생물(암)/ 방광의 악성신생물(암)/ 갑상선의 악성신생물(암)/
제자리암종/ 수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물/ 행동양식 불명 또는 미상의
신생물을 말합니다. 또한 「소액 및 유사암」에 대한 진단은 원발부위(최초 발생한
부위)를 기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비(최초1회한) 보장 예시
암(원발부위가 소액 및 유사암이 아닌 암)으로 중증질환자 16대특정암 산정
특례대상 진단비 또는 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정
특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 소액 및 유사암으로 전이되었다
면 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다.
즉, 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면
소액 및 유사암은 전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
155
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
보험
지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단 확
정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”제외)의 진
단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration
biopsy)(단,
“갑상선암”의
경우
미세바늘흡인검사(fine
needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물
(D32,D33)”제외)의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니
다.
󰊴
위 󰊳에 따른 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물
(D32,D33)”제외)의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「소액 및 유사암」
(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”제외)으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의
양성신생물(D32,D33)”제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 “수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병
력, 신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT
scan), 자기공명영상(MRI), 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
단, CT 촬영만으로 확진한 경우, 산정특례 등록 신청서의 ‘CT 소견’란에 담당 의
사 소견을 기재해야 합니다.
󰊶 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
해당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한
기준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준이
변경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당시의 "본인일부부담금
산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다
시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

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