[현대해상] 2-1 양전자방출단층촬영검사지원비(PET)(연간1회한,급여) (갱신형)보장 특별약관 (p303-322)

별표
별표� 303

항 목
내 용
점수
검사
소견
1) 양측 전정기능 소실
2) 양측 전정기능 감소
3) 일측 전정기능 소실
14
10
4
치료
병력
1) 장기 통원치료(1년간 12회이상)
2) 장기 통원치료(1년간 6회이상)
3) 단기 통원치료(6개월간 6회이상)
4) 단기 통원치료(6개월간 6회미만)
6
4
2
0
기능
장해
소견
1) 두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m
거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경우
2) 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균
형을 잡으려 멈추어야 하는 경우
3) 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙에서
60cm 이상 벗어나는 경우
20
12
8
2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때
판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을
기초로 한다.
가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등
3. 코의 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때
15
5
나. 장해판정기준
1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지
않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도
검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를 말한다.
2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 인하여 양쪽 코의
후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각
의 완전손실이 확인되어야 한다.
4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을
합산한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때
100
80
60
40
20
10
5
20
10
5
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상
태 및 아래턱의 개구(입벌리기)운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여
결정한다.
2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구(입벌리기)운동 제한이나
저작(씹기)운동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말
한다.
3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당
되는 때를 말한다.
가) 뚜렷한 개구(입벌리기)운동 제한 또는 뚜렷한 저작(씹기)운동 제한으로 미음 또는
이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경우
나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구(입벌리기)운동이 1cm이하
로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경우
라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생
하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태
4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때‘라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당
되는 때를 말한다.
가) 약간의 개구(입벌리기)운동 제한 또는 약간의 저작(씹기)운동 제한으로 부드러운

304
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경우
나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구(입벌리기)운동이 2cm이하
로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경우
라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡
인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태
5) 개구(입벌리기)장해는 턱관절의 이상으로 개구(입벌리기)운동 제한이 있는 상태를 말
하며, 최대 개구(입벌리기)상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리
를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접 치아간
거리의 최대치를 기준으로 한다.
6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치
아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.
7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는
때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경우
나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우
8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되
는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경우
나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경우
9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되
는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경우
나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경우
10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때
평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.
11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실
어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여
그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손상으로
금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결
손으로 적용한다.
13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인
레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인
정하지 않는다.
14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고
와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을
결정한다.
15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적
으로 영구치 결손이 있는 경우에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.
16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해
의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때
15
5
나. 장해판정기준
1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔(흉터)성형술, 레이저치료 등 포함)을
시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.
3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발
의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상
(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
4) 다발성 반흔(흉터) 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔(흉터)의 길
이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔(흉터)은 합산대상에
서 제외한다.
5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에
있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
다) 지름 5cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 5cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

별표
별표� 305
다) 지름 2cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이
상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝
(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4
크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해
40
30
10
50
30
15
20
15
10
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일 부위로 한다. 제2천추 이하의
천골 및 미골은 체간골(어깨뼈,골반뼈,빗장뼈,가슴뼈,갈비뼈)의 장해로 평가한다.
2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한
다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에
따라 평가한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골
절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함
하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준
으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부 척추체
(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우에는 골절된
척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대
한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣상 경추부, 흉추부, 요
추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러
개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척추뼈 몸통)
의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한 경우에는 그 중
가장 높은 지급률을 적용한다.
3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉
이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 경
과한 후에 평가한다.
5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등
영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부
에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다
6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합
(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물
어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후
두공의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI : Basion-Dental
Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌
기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상
태
8) 약간의 운동장해
머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에
골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어
지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만
증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두
개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의
합이 90% 이상일 때
10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어

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무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만
증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에
두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률
의 합이 60% 이상일 때
11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추
가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측
만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두
개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의
합이 40% 이상일 때
12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마
디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여
하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 인하여 추간판 1마
디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근
의 불완전 마비가 인정되는 경우
14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검
사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우
7. 체간골(어깨뼈,골반뼈,빗장뼈,가슴뼈,갈비뼈)의 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골
포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
15
10
나. 장해판정기준
1) ‘체간골(어깨뼈,골반뼈,빗장뼈,가슴뼈,갈비뼈)’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈
(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈
(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.
2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리
된 부정유합 상태
나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사를 통해
측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우
다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상
남은 상태
3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은
때’라 함은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의
장해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경우 각각의 각(角) 변형을 합산하지 않고 그 중
가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.

< 가슴뼈 >
< 골반뼈 >

8. 팔의 장해

별표
별표� 307
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때
3) 한 팔의 3대관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한 팔의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 팔의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한 팔의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때
100
60
30
20
10
5
20
10
5
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에
는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고
정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰
기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.
3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.
4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관
절)을 말한다.
5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)로부터(손목관절 포함)
심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경우
도 포함한다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47
조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으
로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에
판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에
는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경
우를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에
서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는
경우를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서
근력이 ‘1등급(trace)’인 경우
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하
는 경우를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하
는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우
11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또
는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료
를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상
태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절
이 남은 경우를 말한다.
13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해
부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발
생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
2) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로
한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류

308
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종

장해의 분류
지급률(%)
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때
3) 한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때
100
60
30
20
10
5
20
10
5
30
15
5
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에
는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정
물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰
기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.
3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관
절)을 말한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)로부터(발목관절 포함)
심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경우
도 포함한다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관
절)의 동요성 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47
조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으
로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전
도 검사를 기준으로 평가한다.
7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때
를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에
서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는
때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이
는 것)이 있는 경우
라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에
서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경우
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하
는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이
는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하
는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이
는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우
11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또
는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
※주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료
를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상
태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에
가관절이 남은 경우를 말한다.
14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유
합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가
발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한
도로 한다.
10. 손가락의 장해

별표
별표� 309
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)
4) 한 손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한
장해를 남긴 때
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장
해를 남긴 때
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)
55
15
10
30
10
5
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에
는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고
정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰
기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.
3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중
수지관절, 지관절이라 한다.
4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지
관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에
서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까
운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.
6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1
지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경우를 말
하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는
해당하지 않는다.
7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경우 중수지관절 또는 지
관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말하며, 다
른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의
1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하
인 경우를 말한다.
8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하
여 더한다.
9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각
관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항
및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및
측정방법 등을 따른다.

< 손가락 >
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류

310
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종

장해의 분류
지급률(%)
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때
2) 한 발의 5개발가락을 모두 잃었을 때
3) 한 발의 첫째발가락을 잃었을 때
4) 한 발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)
5) 한 발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한
장해를 남긴 때
6) 한 발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해
를 남긴 때
7) 한 발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)
40
30
10
5
20
8
3
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에
는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고
정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰
기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.
3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을,
나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)(제1지관절 포함)부터 심장에서 가까운
쪽을 잃었을 때를 말한다.
4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를
말한다.
5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락의
제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경우를 말
하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는
해당하지 않는다.
6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경우에 중족지관절과 지관
절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경우를
말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운
동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.
7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하
여 더한다.
8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47
조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로
정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 발가락 >
12. 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 심장 기능을 잃었을 때
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때
100
75
50
30
15
나. 장해의 판정기준
1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.
2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해
당하는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처
치를 평생토록 받아야 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중
하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때
다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

별표
별표� 311
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우
중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경
우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우
5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우
중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간
헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가
필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예
측치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노
화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적
출한 경우는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는
‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때
ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐
쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계ㆍ정신행동 장해
가. 장해의 분류

장해의 분류
지급률(%)
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때
7) 극심한 치매 : CDR척도 5점
8) 심한치매 : CDR척도 4점
9) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점
10) 약간의 치매 : CDR 척도 2점
11) 심한 뇌전증 발작이 남았을 때
12) 뚜렷한 뇌전증 발작이 남았을 때
13) 약간의 뇌전증 발작이 남았을 때
10~100
100
75
50
25
10
100
80
60
40
70
40
10
나. 장해판정기준
1) 신경계
가) ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘[붙임]
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동
작이 제한되었을 때를 말한다.
나) 위 가)의 경우 ‘[붙임] 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이
10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해
당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지
속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 경과하였다 하더라도
뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우
는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 경
과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실
이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 경과한
후에 판정할 수 있다.
나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를
받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은

312
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
경우에는 그로인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인
정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.
라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정
신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.
마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인
정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능
력장애측정기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여
타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.
※ 주) 능력장애측정기준의 항목 : ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목
욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ㉱
규칙적인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳
대중교통이나 일반공공시설의 이용
바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인
정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능
력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여
타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.
사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인
정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능
력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여
타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.
아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의
미한다.
자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을
갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.
차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.
카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬
영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정
의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌
SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.
타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상한다.
파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증,
조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및
각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
3) 치매
가) ‘치매’라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴
되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.
나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를
기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단
시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치
료 후 평가한다.
다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판
Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증
가) ‘뇌전증’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장
해 등)을 반복하는 것을 말한다.
나) 뇌전증 발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항뇌전증제(항경련제) 약물로도 조절되지
않는 뇌전증을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 뇌전증 발작의
빈도 및 양상을 기준으로 한다.
다) ‘심한 뇌전증 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간
에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질,
두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
라) ‘뚜렷한 뇌전증 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의
경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
마) ‘약간의 뇌전증 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경
증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
바) ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지
못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
사) ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있
는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

별표
별표� 313
[붙 임]
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형
제한정도
지급률
이동동작
특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움
이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기
기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한
상태
40%
휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또
는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태
30%
목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가
능한 상태
20%
보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이
있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태
또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태
10%
음식물
섭취
입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루
관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태
20%
수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를
전혀 할 수 없는 상태
15%
숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있
어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태
10%
독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거
나 음식물을 자르지는 못하는 상태
5%
유 형
제한정도
지급률
배변
배뇨
배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있
어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관
삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태
20%
화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소
변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는
간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배
뇨,배변 상태
15%
화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤
처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태
10%
빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행
하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요
실금, 변실금이 있는 때
5%
목욕
세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인
도움이 필요한 상태
10%
세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시
타인의 도움이 필요한 상태
5%
세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이
나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태
3%
옷입고
벗기
상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태
10%
상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태
또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태
5%
상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기,
지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의
도움이 필요한 상태
3%

314
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
[별표2]
악성신생물(암) 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘악성신생물(암)’로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분
류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표
준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 입술,구강 및 인두의 악성신생물
2. 소화기관의 악성신생물
3. 호흡기 및 흉곽내기관의 악성신생물
4. 골 및 관절연골의 악성신생물
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물
7. 유방의 악성신생물
8. 여성 생식기관의 악성신생물
9. 남성 생식기관의 악성신생물
10. 요로의 악성신생물
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 악성신생물
12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성신생물
13. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물
15. 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물
16. 진성 적혈구 증가증
17. 골수형성이상 증후군
18. 만성 골수증식 질환
19. 본태성(출혈성) 혈소판증가증
20. 골수섬유증
21. 만성 호산구성 백혈병(과호산구증후군)
C00~C14
C15~C26
C30~C39
C40~C41
C43~C44
C45~C49
C50
C51~C58
C60~C63
C64~C68
C69~C72
C73~C75
C76~C80
C81~C96
C97
D45
D46
D47.1
D47.3
D47.4
D47.5
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지
침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차
성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다.
⑥ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.

별표
별표� 315
[별표3]
제자리신생물 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘제자리신생물’로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분류
(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준
질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종
4. 제자리흑색종
5. 피부의 제자리암종
6. 유방의 제자리암종
7. 자궁경부의 제자리암종
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종
D00
D01
D02
D03
D04
D05
D06
D07
D09
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.
[별표4]
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘경계성종양’으로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분류
(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준
질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
7. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양
10. 미결정의 단클론감마글로불린병증
11. 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의
신생물
12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명의
신생물
13. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D37
D38
D39
D40
D41
D42
D43
D44
D47.0
D47.2
D47.7
D47.9
D48
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.

316
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
[별표5]
의료기관의 시설규격
다음의 시설규격은 의료법 시행규칙 제35조(의료기관의 시설기준 및 규격)에서 정하는 별표4
에 따르며, 법령의 변경으로 변경 또는 추가되는 사항이 있는 경우에는 그 사항도 포함하는
것으로 합니다.
1. 입원실
가. 입원실은 3층 이상 또는 「건축법」 제2조 제1항 제5호에 따른 지하층에는 설치할
수 없다. 다만, 「건축법 시행령」 제56조에 따른 내화구조(耐火構造)인 경우에는
3층 이상에 설치할 수 있다.
나. 입원실의 면적은 환자 1명을 수용하는 곳인 경우에는 6.3㎡ 이상이어야 하고(면적
의 측정 방법은 「건축법 시행령」 제119조의 산정 방법에 따른다. 이하 같다) 환
자 2명 이상을 수용하는 곳인 경우에는 환자 1명에 대하여 4.3㎡ 이상으로 하여야
한다.
다. 소아만을 수용하는 입원실의 면적은 위 ‘나’의 입원실 면적의 3분의 2 이상으로
할 수 있다. 다만, 입원실 한 개의 면적은 6.3㎡ 이상이어야 한다.
라. 산모가 있는 입원실에는 입원 중인 산모가 신생아에게 모유를 먹일 수 있도록 산
모와 신생아가 함께 있을 수 있는 시설을 설치하도록 노력하여야 한다.
마. 전염성 질환자의 입원실은 다른 사람이나 외부에 대하여 전염예방을 위한 차단 등
필요한 조치를 하여야 한다.
2. 중환자실
가. 병상이 300개 이상인 종합병원은 입원실 병상 수의 100분의 5 이상을 중환자실 병
상으로 만들어야 한다.
나. 중환자실은 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립되어야 하며, 무정전(無停
電) 시스템을 갖추어야 한다.
다. 중환자실의 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 있어야 한다.
라. 병상 1개당 면적은 10㎡ 이상으로 하되, 신생아만을 전담하는 중환자실(이하 ‘신
생아중환자실’이라 한다)의 병상 1개당 면적은 5㎡ 이상으로 한다. 이 경우 ‘병
상 1개당 면적’은 중환자실 내 간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오
물실, 린넨보관실을 제외한 환자 점유 공간[중환자실 내에 있는 간호사 스테이션
(station)과 복도는 병상 면적에 포함한다]을 병상 수로 나눈 면적을 말한다.
마. 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주
입기를 갖추고, 병상 수의 10퍼센트 이상 개수의 침습적 동맥혈압 모니터, 병상
수의 30퍼센트 이상 개수의 인공호흡기, 병상 수의 70퍼센트 이상 개수의 보육기
(신생아중환자실에만 해당한다)를 갖추어야 한다.
바. 중환자실 1개 단위(Unit)당 후두경, 앰부백(마스크 포함), 심전도기록기, 제세동
기를 갖추어야 한다. 다만, 신생아중환자실의 경우에는 제세동기 대신 광선기와
집중치료기를 갖추어야 한다.
사. 중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다. 다만, 신생아중환자실에는 전담전문의를 두
어야 한다.
아. 전담간호사를 두되, 간호사 1명당 연평균 1일 입원환자수는 1.2명(신생아중환자실
의 경우에는 1.5명)을 초과하여서는 아니 된다.

별표
별표� 317
[별표6]
특정암 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘특정암’으로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분류(통
계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질
병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 식도의 악성신생물
2. 간 및 간내 담관의 악성신생물
3. 담낭의 악성신생물
4. 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물
5. 췌장의 악성신생물
6. 기관의 악성신생물
7. 기관지 및 폐의 악성신생물
8. 골 및 관절연골의 악성신생물
- 사지의 골 및 관절연골의 악성신생물
- 기타 및 상세불명 부위의 골 및 관절연골의 악성신생물
9. 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물
- 수막의 악성신생물
- 뇌의 악성신생물
- 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부분의 악성신생물
10. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물
- 호지킨림프종
- 소포성 림프종
- 비소포성 림프종
- 성숙 T/NK-세포림프종
- 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨 림프종
- T/NK-세포림프종의 기타 명시된 형태
- 악성 면역증식성 질환
- 다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물
- 림프성 백혈병
- 골수성 백혈병
- 단핵구성 백혈병
- 명시된 세포형의 기타 백혈병
- 상세불명 세포형의 백혈병
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물
C15
C22
C23
C24
C25
C33
C34
C40 ~ C41
C40
C41
C70 ~ C72
C70
C71
C72
C81 ~ C96
C81
C82
C83
C84
C85
C86
C88
C90
C91
C92
C93
C94
C95
C96
대상이 되는 질병
분류번호
11. 만성 골수증식질환
만성 호산구성 백혈병(과호산구증후군)
D47.1
D47.5
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지
침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차
성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다.
⑥ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.

318
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
[별표7]
뇌혈관질환 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘뇌혈관질환’으로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분류
(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표
준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 거미막하 출혈
2. 뇌내출혈
3. 기타 비외상성 두개내 출혈
4. 뇌경색증
5. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않는 뇌졸중
6. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착
7. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착
8. 기타 뇌혈관 질환
9. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애
10. 뇌혈관질환의 후유증
I60
I61
I62
I63
I64
I65
I66
I67
I68
I69
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.
[별표8]
허혈심장질환 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘허혈심장질환’으로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분
류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표
준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 협심증
2. 급성심근경색증
3. 후속심근경색증
4. 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증
5. 기타 급성 허혈심장질환
6. 만성 허혈심장병
I20
I21
I22
I23
I24
I25
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.

별표
별표� 319
[별표9]
카티(CAR-T)항암약물허가치료제 해당 의약품명 및 성분명 분류표
① 아래 ‘카티(CAR-T)항암약물허가치료제’해당 의약품명 및 성분명은 2023년 7월 기준이며,
식품의약품안전처의 신규 허가 또는 허가 취소 시 해당 내용이 변동될 수 있습니다. 아래
의 내용은 보험가입자의 이해를 돕기 위한 참고자료 이므로, 처방된 항암제의 ‘카티
(CAR-T)항암약물허가치료제’해당 여부는 전문의료인의 자문을 통해 확인하시기 바랍니다.
② 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) 검색창에서 의약품
명, 성분명을 검색하시면 어떤 암종에 해당 의약품이 허가되었는지 효능·효과의 내용을
통해 확인하실 수 있습니다.
의약품명과 성분명
- 성분명은 ‘효능·효과’를 발현시키는 물질의 명칭을 의미하며, 동일 성분명을 가진
여러 의약품이 존재할 수 있습니다. 일반적으로 의약품명과 성분명을 병기하고 있
으며, 괄호안의 명칭이 성분명을 의미합니다.
- 의약품명은 제약사마다 상품판매를 위해 명명한 상품명(Brand Name)을 의미합니다.
- 의료인 및 의료관계인의 도움을 받으시면 의약품명과 성분명을 보다 쉽게 확인하실 수
있습니다. ‘카티(CAR-T)항암약물허가치료제’해당여부는 전문의료인의 자문을 통
해 확인하시기 바랍니다.
[별표10]
급여 바늘생검조직병리검사 대상 수가코드
① 약관에서 규정하는 ‘급여 바늘생검조직병리검사’이라 함은 「건강보험 행위 급여․ 비급
여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제 2021-167호 2021.7.1. 시행)」에서
정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위를 말합니다,

구분
대상이 되는 의료 행위
의료행위 수가코드
급여 전립선 바늘생검조직병리검사
전립선생검-경피적
C8551
급여 갑상선 바늘생검조직병리검사
갑상선생검-침생검
C8591
급여 유방 바늘생검조직병리검사
유방생검[편측]-침생검
C8641
② 보건복지부에서 고시하는 건강보험 행위 급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개
정에 따라 수가코드 및 분류번호가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법규에서 정한 ‘급여 바늘생검조직병리검사 ’에 준하여 ‘급여 바늘생검조직병리검
사’ 수가코드’를 결정합니다.
③ 관련법령 등의 개정으로 제1항에서 정한 ‘‘급여 바늘생검조직병리검사’ 외에 ‘급여 바
늘생검조직병리검사’에 해당하는 의료행위가 있는 경우에는 그 의료행위도 포함하는 것
으로 합니다.
번호
성분명
(국문 및 영문)
의약품명(국문)
1
티사젠렉류셀
Tisagenlecleucel
킴리아주(티사젠렉류셀)
2
실타캅타젠오토류셀
Ciltacabtagene Autoleucel
카빅티주(실타캅젠오토류셀)

320
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
[별표11]
비급여대상
다음의 비급여대상은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 제1항에
서 정하는 별표2에 따르며, 법령 변경시 변경된 내용을 적용합니다.
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되
는 행위·약제 및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사
마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질
환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는
행위·약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주
름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개
선 목적의 수술
다. 치과교정. 다만, 입술입천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등 보건
복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면) 교정
술
마. 관절운동 제한이 없는 반흔(흉터)구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔(흉터)제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료
아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에
실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실
시하는 건강검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증
진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되
는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방
을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이
생기지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치
면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
예방진료
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부
합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실
에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른
치과병원의 경우 3인 이하)이 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을
이용함에 따라 제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다)
외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 상급종합병원 및 「의료법」 제3조
제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원은 제외한다)의 상급병상을 이용하는
경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1
인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외
한다)
(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로
산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는
경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서
또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환
자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병
동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.
(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3
조제2항제1호의 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원
및 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산
기(周産期) 전문병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할
것
(나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원을 제외한다):
일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것
(다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에 따
른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용
(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제

별표
별표� 321
3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호
에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관
은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상
(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기
관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의
료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은
제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인
이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한
입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제
25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여
같은 법 제28조에 따른 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가
1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고
시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스ㆍ
완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용
비용
다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청
기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될
수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.
라. 삭제 <2017. 9. 1.>
마. 친자확인을 위한 진단
바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시
한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는
65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.
사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표
에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지
급하는 약제
차. 삭제 <2006.12.29>
카. 삭제 <2018. 12. 31.>
타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한
골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용
파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는
비용
하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로
결정ㆍ고시되기 전까지의 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제
2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조제3항에 따라 서류
를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효
성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후
단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위ㆍ치료재료(「신의료기
술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제
외한다.
거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술
너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직
이식에 사용하는 의료행위
더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보
건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료
5. 삭제 <2006.12.29>
6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진
료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약
제 및 치료재료. 다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호더목은 다음 각 목에서 정하는
경우에 한정한다.
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터
제3호까지, 제4호나목(2)ㆍ더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호
사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료
재료에 한정한다.
7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여
하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거
등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라
중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는
약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.

322
무배당� 현대해상두배받는암보험(Hi2601)� 3종
[별표12]
유방암으로 인한 유방수술 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘유방암으로 인한 유방수술’이란 유방의 악성신생물(C50)로 인한 유
방수술로서 다음의 국제의료행위 분류표(ICD.9-CM)에 의한 수술 및 처치코드에 해당하는
수술을 말하며, 이후 국제의료행위 분류표(ICD.9-CM)가 개정되는 경우에는 개정된 기준에
따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 수술
수술 및 처치코드
유방수술
※ 단, 아래 의료 행위는 제외
- 유방의 진단적 처치
- 유방의 흡인
- 유방내 치료약물의 주입
85
(85.1)
(85.91)
(85.92)
국제의료행위 분류표(ICD.9-CM)가 변경되는 경우 변경된 국제의료행위 분류표를 따릅니다.
[별표13]
남성생식기암 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘남성생식기암’으로 분류되는 질병은 제9차 개정 한국표준질병사인분
류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표
준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병
분류번호
1. 음경의 악성신생물
2. 전립선의 악성신생물
3. 고환의 악성신생물
4. 기타 및 상세불명의 남성생식기관의 악성신생물
C60
C61
C62
C63
② 제10차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 또는 질병 해당 여부는 피보험
자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.
③ 다만, 진단확정 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 상기 상병 또는 질병에 대한 보험금
지급여부를 판단한 경우에는, 이후에 한국표준질병사인분류가 개정되더라도 상기 상병 또
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
④ 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경
우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
⑤ 한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지
침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차
성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다.
⑥ 상기 외에도 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호가 동시에 부여된 경
우 대상질병 분류에 포함합니다.

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