[흥국화재] * 갱신형 담보를 포함하는 상품의 갱신 담보 가입시에는 보험료가 변동될 수 있습니다. (p10-29)

Ⅰ. 보험계약의 개요
▶ 2종(갱신형)
구분
보험료
갱신 주기
해약환급금 형태
순수보장 형태
보장부분
적립부분
갱신형
1형
20년갱신형
해약환급금
있음
보장/적립구분형
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
금리연동형
[ 매월 변동하는 공시이율(보장) ]
보험료 갱신형
2형
30년갱신형
해약환급금
있음
보장/적립구분형
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
금리연동형
[ 매월 변동하는 공시이율(보장) ]
보험료 갱신형
3형
30년갱신형
해약환급금
0원
순수보장형
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
03. 상품의 구조
▶ 1종(세만기형)
구분
해약환급금형태
순수보장 형태
보장부분
적립부분
갱신형담보*
1형
해약환급금 지급형
해약환급금
적음
[ 납입기간 중 해지시 ]
보장/적립구분형
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
금리연동형
[ 매월 변동하는 공시이율(보장) ]
포함
2형
납입후
해약환급금지급형의
50%지급형
해약환급금
0원
[ 납입기간 중 해지시 ]
순수보장성
금리확정형
2.75%
[ 적용금리 고정 ]
-
포함
* 갱신형 담보를 포함하는 상품의 갱신 담보 가입시에는 보험료가 변동될 수 있습니다.
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Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
01. 보험금 지급제한사항
주의
이 보험에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다.
보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.
이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.
■ ■ ■ 면책기간 적용 담보 예시

면책기간
구분
담보명
면책기간
암관련특약
암진단비(유사암제외)
가입 후 90일간 보장 제외(단, 가입자가 15세이상일 경우)
치매진단특약
경증치매진단비(CDR1점이상)
가입 후 1년간 보장 제외
※ 일부 담보 예시로 실제 가입하신 담보 또한 면책사항이 있을 수 있으니 세부내용은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
면책기간
보험금
미지급
A씨는 보험 가입 2개월 지난 시점에 위암진단 판정을 받고, 보험금을 청구
하였으나, 보험금 지급이 거절되어 민원 제기
➡ 약관에 의거하여 15세이상 피보험자의 경우 암(갑상선암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 제외)은
계약일 이후 90일의 면책기간을 설정하고 있으며, 면책기간에 발생한 암진단(갑상선암, 제자리암,
기타피부암 및 경계성종양 제외)은 보험금을 지급하지 않습니다. 90일이 경과된 이후에도 일정기간(1년)
이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다.
민원 사례
이 보험에는 일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있습니다.
■ ■ ■ 감액지급 적용 담보 예시

감액지급
구분
담보명
감액기간 및 비율
뇌졸중진단특약
뇌졸중진단비
가입 후 1년간 보험금 50%지급
※ 일부 담보 예시로 실제 가입하신 담보 또한 감액사항이 있을 수 있으니 세부내용은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
감액지급
50%
[ 1년 이내 ]
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구분
담보명
보장한도
급성심근경색진단특약
급성심근경색증진단비
최초1회에 한해 보장
질병입원특약
질병입원비(4일-180일)
입원 4일째부터 180일한도로 지급
비용관련특약
법률비용손해(민사소송)
2,000만원 한도로 보장
※ 일부 담보 예시로 실제 가입하신 담보의 보장한도는 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
이 보험에는 보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있습니다.
■ ■ ■ 보장한도 적용 담보 예시

보장한도
보장한도
보험금
지급한도 적용
보장한도
최초
1회한
02. 해약환급금(률) 및 보험료 비교에 관한 사항
⦿ 보험계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해약환급금을 지급합니다.
* 해약환급금 : 납입한 보험료에서 계약체결·유지관리 등에 소요되는 경비 및 경과된 기간의
위험 보장에 사용된 보험료를 차감하여 지급
해약환급금
있음
[1종(세만기형) 1형(해약환급금 지급형)]
보험계약을 중도에 해지한 경우, 해약환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도
있습니다.
주의
Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
[1종(세만기형) 2형(납입후 해약환급금지급형의 50%지급형)]
보험계약을 납입기간 중 해지할 경우, 해약환급금이 없으며 납입기간이 완료된 이후
해지할 경우 경과기간별로 1형(해약환급금 지급형) 해약환급금의 50%에 해당하는
금액을 지급하여 드립니다.
해약환급금
0원
[ 납입기간 중 해지시 ]
해약환급금
있음(1종의 50%)
[ 납입기간 후 해지시 ]
주의
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Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
해약환급금
있음
[2종(갱신형) 1형(20년갱신형), 2형(30년갱신형)]
보험계약을 중도에 해지한 경우, 해약환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도
있습니다.
주의
해약환급금
0원
[2종(갱신형) 3형(30년갱신형)]
보험계약을 중도에 해지한 경우, 해약환급금이 없습니다.
주의
갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상 될 수
있으니 주의하시기 바랍니다.
일반상해사망(갱신형), 암진단비(갱신형_5년), 골절진단비(치아파절제외_15년갱신형) 등과 같이
담보명에 "(갱신형)"이 포함된 보장
보험료 갱신형
03. 갱신 시 보험료 인상 가능성
갱신시 보험료가 인상될 수 있는 계약 예시
주의
⦿ 이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.
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Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
① 이 보험은 암후유장해(80%이상)(감액없음) 보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며,
저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.
② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.
③ 가입한 특약의 경우 보통약관과 보험기간이 다를 수 있습니다.
(특약별 보험기간을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다.)
보장성보험
[ 사망, 상해, 질병 등 ]
04. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성
주의
1 보장성보험
① 만기시 지급되는 환급금은 적립보험료에 이자를 부리하여 지급하여 드리며
이 때 적용하는 이율이 적립부분 공시이율(보장)이며 이는 매월 변동됩니다.
② 이 때 적용 적립부분 공시이율(보장)은 계약체결ㆍ유지관리에 필요한 경비 및
위험보장을 위한 보험료를 차감한 금액에 대해서만 적용됩니다.
③ 이 보험의 최저보증이율*은 연복리 0.3%입니다.
* 자산운용이익률, 시장금리가 하락하는 경우 회사가 보증하는 적용이율의 최저한도
④ 1종(세만기형) 2형(납입후 해약환급금지급형의 50%지급형), 2종(갱신형) 3형(30년
갱신형)은 순수보장성으로 판매하므로 적립부분 공시이율(보장)을 적용하지 않습니다.
금리연동형
[ 적용금리 변동 ]
주의
2 금리연동형 보험(1종(세만기형) 1형, 2종(갱신형)만 해당)
최저이율보장
0.3%
3 예금자보호제도에 관한 사항
이 보험계약은 예금자보호법에 따라 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타지급금을
합한 금액이 1인당 “1억원까지”(본 보험회사의 여타 보호상품과 합산) 보호됩니다.
이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 “1억원까지”
보호됩니다. 다만, 보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 보험계약의 경우에는
보호되지 않습니다.
주의
예금자보호
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Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
① 보험료 납입기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 차회 이후
보험료 납입을 면제하여 드립니다. 단, 1종(세만기형) 갱신형 특별약관의 보험료는
납입면제에서 제외하며 해당 특별약관의 보험료를 계속 납입하셔야 합니다.
1. 암 보장개시일 이후「암」(단,「제자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」및
「갑상선암」은 제외)으로 진단확정되었을 경우
2. 상해로 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
3. 진단 확정된 질병으로 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
② 2종(갱신형)의 경우 1항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후 새롭게 갱신되는
계약에서는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않고 해당
갱신계약의 보험료를 계속 납입하여야 합니다.
③ 보장보험료 납입이 면제된 경우 차회 이후의 적립보험료는 납입을 중지함.
(1종(세만기형) 1형, 2종(갱신형)에 한함)
보험료
납입면제
주의
4 보험료 납입면제에 관한 사항(납입면제 선택시)
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Ⅲ. 보험계약의 일반사항
01. 청약을 철회할 수 있는 권리
02. 보험계약을 취소할 수 있는 권리
03. 보험계약의 무효
⦿ 보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는
청약 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.
⦿ 보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
보통약관
제21조 청약의 철회
보통약관
제22조 약관 교부 및 설명의무 등
보통약관
제23조 계약의 무효
[ 청약철회가 불가한 경우 ]
① 청약일부터 30일(만 65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의 경우 45일)을 초과한 경우
② 진단계약, 보장기간이 90일 미만인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약
주의
⦿ 보험계약자는 다음의 경우 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
보험계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경우
보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우
보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우
타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우
만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 지정)로 한 경우
보험계약 체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우
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04. 보험계약前 알릴의무 및 위반시 효과
⦿ 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여
사실대로 알려야 합니다.
보통약관
제17조 계약 전 알릴 의무
제18조 알릴 의무 위반의 효과
① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경우 보험계약前 알릴의무를
이행한 것으로 볼 수 없습니다.
② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을
대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변하여야 합니다.
주의
A씨는 보험가입 후 계약전 알릴의무 사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 부분을
사유로 보험금 청구시 보험금을 받지 못함에 대해 민원 제기
➡ 보험계약자 또는 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에
대하여 사실대로 기재하고 자필(전자)서명을 하셔야 합니다. 만일, 고의 또는 중대한
과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우, 보험사는 보험계약자 또는
피보험자의 의사와 관계없이 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
[ 대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다59837 ]
일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나
고지의무를 수령할 권한이 없음
민원 사례
법률 지식
Ⅲ. 보험계약의 일반사항
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Ⅲ. 보험계약의 일반사항
06. 보험료 납입연체 및 보험계약의 해지
⦿ 보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무 변경 등이 발생한 경우 지체없이 보험회사에 알려야 하며,
이를 위반하는 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
⦿ 제2회이후 보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에
보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지 됩니다.
* 납입최고(독촉) 기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일 이상)
보통약관
제34조 보험료의 납입이 연체되는
경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지
보험회사는 피보험자의 직업·직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,
② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가 납입이 필요할 수 있습니다.
주의
05. 보험계약後 알릴의무 및 위반시 효과
보통약관
제18조 알릴 의무 위반의 효과
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Ⅲ. 보험계약의 일반사항
08. 보험계약대출
⦿ 보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부터 3년 이내에
보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
⦿ 보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.
(1종(세만기형) 1형, 2종(갱신형)만 해당)
보통약관
제41조 보험계약대출
보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나
보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.
② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.
③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.
주의
주의
07. 해지된 보험계약의 부활(효력회복)
보통약관
제35조 보험료의 납입을 연체하여
해지된 계약의 부활(효력회복)
제36조 강제집행 등으로 인하여 해지
된 계약의 특별부활(효력회복)
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Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내

01. 보험금 청구 및 지급절차
⦿ 보험금은 청구서류 서류접수일로부터 신체손해 및 비용손해는 3영업일, 재물손해 및 배상책임사고는
지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.
보통약관
제9조 보험금 등의 지급절차
⦿ 보험금 청구서류 접수방법
ㆍ보험금 청구는 방문 없이 홈페이지(www.heungkukfire.co.kr), 유선접수(1688-1688), 우편접수, Fax로 가능하며,
우편접수시에는 아래의 접수처로 보험금 청구서(당사양식)를 첨부하여 송부해 주시기 바랍니다.
* 우편접수 : (07254) 서울특별시 영등포구 버드나루로2길 7 (영등포동2가) 흥국생명빌딩 9층 사고접수 담당자
ㆍ담당부서 및 담당자 연락처, 예상지급기일 등은 담당자가 지정되면 문자를 통해 알려 드리며 담당자 지정 전에는
콜센터로 문의하시기 바랍니다.
⦿ 보험금 청구 소멸시효
ㆍ보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법662조)
⦿ 손해사정사 선임 및 조사
ㆍ보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 금융감독원에 등록된
손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
ㆍ보험회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 그 비용은 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는
경우 그 비용은 가입자가 부담하셔야합니다.
⦿ 장해진단서 제출시 유의사항
ㆍ장해진단서를 제출 하시는 경우에는 가능한 3차 의료기관에서 진단 또는 소견을 요청드리며 진단 전에 보상 담당자와
협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.(3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원)
⦿ 의료심사
ㆍ상해·질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련기록 등 제출하여 주신
서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.
⦿ 보험사간 치료비, 벌금, 배상책임 분담지급(비례보상 적용) 등
ㆍ상해·질병으로 인한 의료비와 벌금, 배상책임 등 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라
비례보상 원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.
ㆍ이 경우 개인정보 제공에 동의하시면 타사에 접수대행가능하며 타 보험사의 가입사항은 손해보험협회를 통해 확인 가능
합니다.
20

ㆍ 사고 내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 서류를 요구할 수 있으니, 보험금 청구 전 보험회사에
제출서류를 확인하시기 바랍니다.
ㆍ 기타 자세한 사항은 1688-1688로 문의바랍니다
주의
⦿ 보험금 지급심사 지연안내 및 지연이자 지급
ㆍ약관상 정해진 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여
드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정하여 지급합니다.
⦿ 보험금 지급안내 및 심사절차 조회 방법
ㆍ보험금은 정상지급 또는 삭감 및 부지급(약관, 판례 등의 사유)될 수 있으며, 보험금이 지급되는 경우 문자, 우편 등을 통해
안내드리며, 산정내역에 이의사항이 있는 경우 아래로 연락주시면 상담하여 드립니다.
ㆍ우편접수 : 서울시 종로구 새문안로 68(신문로1가) 6층 소비자지원팀
ㆍ전화상담 : 1688-1688(상담가능시간 : 09시~18시)
ㆍ당사 홈페이지(www.heungkukfire.co.kr)에 접속하시면 계약내용, 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수
있습니다.
보험모집질서 확립
보험계약과 관련한 보험모집질서 문란행위는 보험업법에 의해 처벌받을 수 있습니다.
금융감독원 보험 모집질서 위반행위 신고센터 전화 : 1332 홈페이지 : www.fss.or.kr
02. 보험금 청구시 구비서류 안내
보통약관
제8조 보험금 등의 청구
보험금 청구서류
구분
진단서
입·퇴원
확인서
수술확인서
통원확인서
진단사실
확인서류
공통
사망
●
(사망진단서)
청구서
신분증
장해
●
(장해진단서)
진단
●
●
(검사결과지
등)
입원
△
●
수술
△
●
실손
△
●
(입원시)
●
(수술시)
●
(통원시)
Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내
21

Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내
1. 상해/질병 사고
구 분
구비서류
발급처
공통서류
- 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)
- 주민등록 사본
- 가족관계 확인 필요시 : 가족관계 확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서)
*배우자, 자녀등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등
- 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실
확인서, 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사
표시의 확인방법 포함), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
- 재해사고시 : 사고입증서류(표아래 참고)
당사양식
시/군/구청
및
읍/면/동
행정복지
센터
사망
- 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가
첨부된 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함)
※ (수익자 미지정시)추가 요청서류
- 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등)
- 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명
사실확인서, 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사
표시의 확인방법 포함)
경찰서
시/군/구청
및
읍/면/동
행정복지센터
진료병원
의료비
입원
- 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및
입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]
- 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 경우는 제외)
진료병원
통원
- 진단서·통원확인서·(통원일자별)처방전·진료확인서·소견서·진료차트 등 진단명,
통원일자 및 기간이 포함된 서류
- 3만원 이하 : 진료비계산서(영수증)
- 3만원 초과 10만원 이하 : 진료비계산서(영수증), 처방전(질병분류기호 기재)
→단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등 제외
※ 처방전 : 환자가 요구하는 경우 2부 발행 가능(무료)
- 보험급여지급확인서
후유장해
- 후유장해진단서
※ 발급전 당사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.
종합병원
(대학병원)
※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해
· 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재
· 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부
· 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재
· 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재
진단금
- 진단서
- 진단사실 확인서류
- [예시] 암 : 조직검사 결과지, 뇌졸중·심근경색 : 정밀검사결과지(CT, MRI,
심전도 등)
진료병원
골절
- 진단서·처방전·진료확인서·소견서·진료차트 등 진단명이 포함된 서류
진료병원
수술
- 진단서·수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류
진료병원
22

Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내
신생아
입원비
- 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및
입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]
- 입퇴원확인서(진단서에 인큐베이터 사용시 해당기간 명시)
※진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외
진료병원
유산/사산
- 진단서(유산), 사산증명서(사산)
치아관련
담보
- 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(아래 내용 포함)
가. 진료된 치아위치(또는 치아번호)
나. 진료내용
다. 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 등
- 치과치료 전후 해당 치아의 X-Ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
- 진료비계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한
의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)
진료병원
◆ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
◆ 필요시 손해조사, 신속한 보험금 지급결정을 위해 보상담당자가 의료정보 열람 위임장(인감날인)/인감증명서를
요청할 수 있습니다.
◆ 척추체 등 운동장해 판정은 운동가능범위(AMA)방식을 적용하나 추간판탈출증(속칭 디스크)의 경우 산정기준이
이와 다르며 운동장해의 경우에도 사고내용에 따라 산정기준이 상이할 수 있습니다.
재해 입증서류 예시
1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
3. 군인재해사고 : 공무상병인증서
4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재
2. 교통상해사고
구 분
구비서류
발급처
공통서류
- 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)
- 청구인 신분증 사본
- 가족관계 확인 필요시 : 가족관계 확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서)
* 배우자, 자녀등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등
당사양식
시/군/구청
및
읍/면/동
행정복지
센터
- 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실
확인서, 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사
표시의 확인방법 포함), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
- 재해사고시 : 사고입증서류(표아래 참고)
사망
- 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가
첨부된 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함)
경찰서
시/군/구청
및
읍/면/동
행정복지
센터
진료병원
※ (수익자 미지정시)추가 요청서류
- 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등)
- 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명
사실확인서, 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사
표시의 확인방법 포함)
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Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내
후유장해
- 후유장해진단서
※ 발급전 당사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.
종합병원
(대학병원)
※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해
· 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부
· 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재
· 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재
의료비,
입원
일당
및
응급실
내원비
자동차
보험처리
- 사고처리확인서(자사 자동차보험 처리시 생략가능)
해당보험사
자동차
보험 미
처리
- 교통사고사실확인원
- 입(통)원확인서(진단명 필수기재)
- 진료비영수증
- 진료비 세부내역서
- 경찰서 미신고시 기타사고 증빙서류제출(초진차트 등)
경찰서
진료병원
면허정지처리비용
- 교통사고사실확인원
- 면허정지 행정처분 확인원(교육必後)
- 운전경력 증명서
경찰서
법원
면허시험장
면허취소처리비용
- 교통사고사실확인원
- 면허취소 행정처분 확인원
- 운전경력 증명서
경찰서
법원
면허시험장
벌금
- 교통사고사실확인원, 약식명령서, 벌금영수증
경찰서, 법원
교통사고합의비용
(중상해 포함)
- 교통사고사실확인원
- 피해자진단서
- 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시), 공소장(미합의시)공탁서 및
피해자 공탁금 출금 확인서
경찰서, 법원
자동차사고
부상
- 자동차보험에서 보상받은 경우
· 해당 자동차보험의 보상처리확인서
- 자동차보험에서 보상받지 못한 경우
· 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 및 상해등급을 판단할 수 있는 서류
(진단서, 수술기록지 등)
보험사,
병원,
경찰서
◆ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
◆ 필요시 손해조사, 신속한 보험금 지급결정을 위해 보상담당자가 의료정보 열람 위임장(인감날인)/인감증명서를
요청할 수 있습니다.
◆ 척추체 등 운동장해 판정은 운동가능범위(AMA)방식을 적용하나 추간판탈출증(속칭 디스크)의 경우 산정기준이
이와 다르며 운동장해의 경우에도 사고내용에 따라 산정기준이 상이할 수 있습니다.
재해 입증서류 예시
1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
3. 군인재해사고 : 공무상병인증서
4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재
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Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내
구 분
구비서류
공통서류
- 보험금청구서(재물·배상)
- 피보험자의 가족관계확인서(중복보험 확인용도)
- 보험금수취인의 신분증 및 통장사본
- 합의서
의료비
입원
- 진단서(20만원 미만시 입원확인서로 대체가능)
- 진료비영수증
- 진료비 세부내역서(본인부담금 50만원 이하 또는 비급여 내역이 없는 경우 생략)
- 초진기록지, 간호정보조사지
통원
- 통원(진료)확인서 또는 병명 기재된 챠트
- 일자별 영수증 및 약국영수증(병원처방전필수)
* 카드 결제 영수증은 증빙서류가 아님
- 초진기록지
대인
치료비
- 피해자 신분증
- 진단서 또는 초진차트(진단명 명시)
- 치료비 영수증
- 입원확인서(입원시)
- 상급병실 사용 확인서(법정전염병 또는 중환자로서 특별히 인정되는 경우 지급)
- 개호소견서
- 향후 치료비 추정서(치료 현재시점 이후에 지속적 가료를 요하는 경우)
휴업손해
- 피해자 소득 입증자료(근로소득 원천징수 영수증, 최근 3개월간 임금 대장, 근로계약서 등)
후유장해
- 후유장해 진단서(맥브라이드식 장해평가)
* 발급時 보상담당자와 상의하시기 바랍니다.
사망
- 사망진단서(사체검안서)
- 가족관계증명서, 기본증명서(망자의 기본증명서 및 각 상속인의 기본증명서 포함)
- 제적등본
- 통장사본
- 법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임時 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명
사실확인서, 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인
방법 포함) 첨부
대물
- 피해자 신분증
- 파손사진
- 피해물의 등록증(차량등록증, 건물등기부등본 등)
- 수리불가 확인서(수리 불가시)
- 수리비 영수증
3. 배상책임사고
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Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상
01. 고지의무 관련 사례
02. 가입 초기 해약환급률 과소 관련 사례
유의사항
유의사항
⦿ A씨는 보험가입 후 계약전 알릴의무 사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 부분을 사유로 보험금 청구시
보험금을 받지 못함에 대해 민원 제기
⦿ A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 해약환급금이 납입한 보험료보다
적은 것에 대한 민원 제기
보험계약자 또는 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대하여 사실대로
기재하고 자필(전자)서명을 하셔야 합니다. 만일, 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여
사실과 다르게 알린 경우, 보험사는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 관계없이 계약을 해지하거나
보장을 제한할 수 있습니다.
※ 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로,
반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며,
또다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되어 해약환급금이 납입한 보험료보다 적거나
없을 수 있습니다.
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03. 해약환급금 과소 관련 사례
유의사항
(1종(세만기형) 2형(납입후 해약환급금지급형의 50%지급형) 가입자에 한함)
⦿ A씨는 1종 2형(납입후 해약환급금지급형의 50%지급형)을 20년동안 보험료를 납입하는 구조로 가입하고
성실하게 보험료를 납부해오다 15년 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으나 해약환급금이 없는 것에
대한 민원 제기
1종 2형(납입후 해약환급금지급형의 50%지급형)은 납입기간 중에 해지시 해약환급금이 없는 반면
1종 1형(해약환급금 지급형) 대비 낮은 보험료로 가입하실 수 있습니다.
해약환급금 및
보험료 수준
1종 1형
(해약환급금 지급형)
>=
1종 2형
(납입후
해약환급금지급형의 50%지급형)
04. 암진단비 면책관련 사례
유의사항
⦿ A는 보험 가입 2개월 지난 시점에 위암진단 판정을 받고, 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절되어
민원 제기
약관에 의거하여, 암(갑상선암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 제외)은 계약일 이후 90일의
면책기간을 설정하고 있으며, 면책기간에 발생한 암진단(갑상선암, 제자리암, 기타피부암,
경계성종양 제외)은 보험금을 지급하지 않습니다. 90일이 경과된 이후에도 일정기간(1년) 이내인
경우 보험금이 삭감될 수 있습니다.
Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상
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Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상
05. 자동갱신 및 갱신시 보험료 인상 관련 사례
06. 질병손해 보장 관련 사례
유의사항
유의사항
⦿ A씨는 갱신형 보장에 대한 자동갱신 안내문을 받고 갱신형 보장의 보험료가 많이 인상됐다는 사실을
확인하고 민원제기
⦿ A씨는 질병보험에 가입 후 뇌졸중(I64) 진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절되어
민원 제기
자동갱신 보장은 만기일의 전일까지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 만기일의 다음날에
자동 갱신되고, 갱신시 피보험자의 연령증가 및 해당 보장의 손해율에 따라 보험료가 인상될 수 있으며,
인상폭은 계약당시에 예측한 해당 보장의 손해율 차이에 따라 달라질 수 있습니다.
뇌졸중이라 하더라도 약관에서 정의된 뇌졸중(질병분류코드 상 I60, I61, I62, I63, I65, I66에 해당하는
뇌졸중)으로 진단시에만 보험금이 지급되고 있습니다. 이 외 I64, I67, I68, I69로 진단시 보험금이
지급되지 않습니다.
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Ⅵ. 보험용어 해설
용어
설명
보험약관
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자
<신체손해/비용손해 보장>
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
<재물손해/배상책임 보장>
보험사고가 발생함으로서 손해를 입을 수 있는 사람, 즉 피보험이익을 지니고 있는 사람을
말하며, 해당 보험금을 청구할 수 있는 사람
보험수익자
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
보험료
ㆍ보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
ㆍ적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료
ㆍ적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 적립부분 사업비를 공제한 후의 금액
※ 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료
보험금
<신체손해/비용손해 보장>
피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게
지급하는 금액
<재물손해/배상책임 보장>
피보험자의 배상책임손해 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 피보험자에게 지급
하는 금액
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
보험계약자와 회사와의 보험계약 체결일
보험가입금액
보험금, 보험료 및 계약자적립액 등을 산정하는 기준이 되는 금액
계약자적립액
ㆍ계약자적립액 = 보장부분 계약자적립액 + 적립부분 계약자적립액
ㆍ보장부분 계약자적립액 : 장래의 보험금 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보장순보험료 중
일정액을 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라
보험회사가 적립해 둔 금액
ㆍ적립부분 계약자적립액 : 장래의 만기환급금 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 적립
순보험료를 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에
따라 보험회사가 적립해 둔 금액
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