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제2조(「카티(CAR-T) 보장 대상 암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서
「카티(CAR-T) 보장 대상 암 분류표」(【별표11-1】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant
potential)는 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」에서 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
②「카티(CAR-T) 보장 대상 암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의
하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「카티(CAR-T) 보장 대
상 암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」으로 진단 또는
치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(카티치료제 및 카티항암약물허가치료의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「카티치료제」라 함은 환자 본인의 혈액에서 T세포를 분리하고 체외에서 유전자
도입(변형)을 통해 제조 및 증폭된 키메라항원수용체T세포(CAR-T(카티)세포)를 환자의 몸에 주입함으로
써 암세포의 표면항원을 특이적으로 인지해 암세포를 공격하여 사멸시키는 치료제를 말합니다.
카티치료제
카티치료제란 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면역세포에 일종의 암세포 위치추적 장
치를 심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외로 추출한 후 항체 바이러스 벡터를
활용하여 암세포에 반응하는 특이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen receptor)를 발현시킨
뒤 다시 체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장 및 확산을 억제하는
방식의 항암제를 말합니다.
카티치료제 해당 의약품명 및 성분명 안내
카티치료제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 7월 기준 카티치료제에 해당하는 의약품
명 및 성분명을【별표11-2】카티치료제 해당 의약품명 및 성분명 분류표에 기재하고 있으니, 자세한 사
항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.

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② 이 특별약관에 있어서 「카티항암약물허가치료」라 함은 제4조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암
약물치료」 중 의료법 제3조(의료기관)의 의료기관에서 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보
험자의 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한 「카티치료제」를 「안전성
과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
③ 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요
법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에서 「카티치료제」의 분류번호를 특정하여
발령하는 경우, 제1항에서 정한 「카티치료제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로
합니다.
제4조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 항암약물치료라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암
약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역
요법으로 보지 않습니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 카티(CAR-T) 항암약물허가치료비(연간1회한)의 보장개시일은 다음 각 호를
따릅니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 카티(CAR-T) 항암약물허가치료비(연간1회한)의 보장개시일 >
(최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일

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② 제1조(보험금의 지급사유)의 카티(CAR-T) 항암약물허가치료비(연간1회한)는 「카티치료제」를 식품의약
품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변
경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또
는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【카티치료제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
카티
치료제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 「카티항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은 「카티치료제」를 처방 받
고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(카티치료제 및 카티
항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우
에는 변경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가】

● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 비호지킨림프종
(미만성 대B세포림프종)의
치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과
: 비호지킨림프종(미만성 대B세포림프종),
다발골수종의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
다발골수증 진단 및 치료목적으로
1차 카티치료제 처방·투약
⇒ 카티항암약물허가치료 미해당
다발골수증 진단 및 치료목적으로
2차 카티치료제 처방·투약
⇒ 카티항암약물허가치료 해당

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【안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소】

● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 비호지킨림프종
(미만성 대B세포림프종), 다발골수종의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 비호지킨림프종
(미만성 대B세포림프종)의 치료
(다발골수종의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
다발골수종의 진단 및 치료목적
1차 카티치료제 처방·투약
⇒ 카티항암약물허가치료 미해당
④ 제2항에 따라 「안전성과 유효성 인정 범위」 가 변경되는 경우, 변경된 「안전성과 유효성 인정 범
위」 에 따라 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」을 변경하여 적용합니다.
⑤「카티치료제」를 처방받고 약물이 투여되지 않은 경우에는 보장하지 않습니다. 다만, 이 특별약관의 보
험기간 이내에 「카티치료제」를 처방 받았으나 의사와 일정 협의 등으로 보험기간 이후에 약물을 투여
받은 경우에는 이를 보장하여 드립니다.
⑥ 이 특별약관에서 「연간」이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을
말합니다. 다만, 해당년도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.
【 연간1회한 보상예시 】
계약일
처방일
처방일
계약해당일 전일
(24년연간한도산정
마지막날)
처방일
1년
1년
2026.1.4
2026.7.30
2026.12.13
2027.1.3
2027.7.5
보장
보장제외
보장
⑦ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「카티(CAR-T) 보장 대상 암」의 정의 및 진단확정)에서 정한 「카티
(CAR-T) 보장 대상 암」으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한
이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와

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회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각 해당 회차
보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 카티(CAR-T)항암약물허가치료 증명서
가. 카티(CAR-T)항암약물허가치료 진단서 또는 카티(CAR-T)항암약물허가치료 확인서(회사양식)
(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제10조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이 특별
약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
42. 특정면역항암약물허가치료비(연간1회한)(갱신형_10년) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.

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1. 특정면역항암약물허가치료비(연간1회한) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(보험금 지급에 관한
세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의
및 진단확정)에서 정한 「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그 「암」,「기
타피부암」또는 「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 「특정면역항암약물허가치료」를 받은 경
우에는 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
특정면역항암약물허가치료비
(연간1회한)
최초
계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관
보험가입금액의 50%
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어
서 다음에 정한 질병을 말합니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44),
갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)에
해당하는
경우이거나
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전상태,
Premalignant condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
2.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
②「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」,
「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」으로
진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

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<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가치료의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「특정면역항암약물허가치료」라 함은 제4조(항암약물치료의 정의)에서 정한
「항암약물치료」 중 의료법 제3조(의료기관)의 의료기관에서 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자
가 피보험자의 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으로 제2항에서 정한 「특정면
역항암제」를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「특정면역항암제」란 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규
정」에 의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우
「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하
여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의 2가지에
해당하는 항암치료제를 말합니다.
가. 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
나. 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
【면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역
체계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면 단백질인 PD-1,PD-L1.CTLA-4 등의 면역관문
(immune checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체 (Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate)항암치료제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하
는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당하는
의약품명 및 성분명을 「특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 분류표」(【별표12】참조)에 기재하
고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
③ 제1항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.

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「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요
법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에서 특정면역항암제의 분류번호를 특정하여
발령하는 경우, 제2항에서 정한 「특정면역항암제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으
로 합니다.
제4조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 항암약물치료라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암
약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역
요법으로 보지 않습니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 특정면역항암약물허가치료비(연간1회한)의 보장개시일은 다음 각 호를 따릅
니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
(단, 갑상선암, 기타피부암에 대한 보장개시일은 보험계약일로 합니다)
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 특정면역항암약물허가치료비(연간1회한)의 보장개시일 >
(단, 기타피부암 및 갑상선암은 제외, 최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유)의 특정면역항암약물허가치료비는 특정면역항암제를 식품의약품안전처에서 허
가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효
능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기
관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양
기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.

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【특정면역항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 「약물허가치료를 받은 경우」라 함은 특정면역항암제를 처방 받고 약물이
투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(특정면역항암제 및 특정면역항
암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에
는 변경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가】

● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과
: 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 특정면역항암제 처방 · 투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 특정면역항암제 처방 · 투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소】
● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 특정면역항암제 처방 · 투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
④ 이 특별약관에서 「연간」이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을
말합니다. 다만, 해당년도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

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⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에서 정한
「암」(갑상선암, 기타피부암은 제외합니다)으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하
며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무
효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 특정면역항암약물허가치료 증명서
가. 특정면역항암약물허가치료 진단서 또는 특정면역항암약물허가치료 확인서(회사양식) (이하의 내
용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제10조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이 특별
약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에

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서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
43. 항암중입자방사선치료비 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 항암중입자방사선치료비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항
에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에
서 정한 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그 「암」, 「기타피부암」
또는 「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 「항암중입자방사선치료」를 받은 경우 최초 1회에
한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
항암중입자방사선치료비
최초계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
제2조(「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어
서 다음에 정한 질병을 말합니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44),
갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)에
해당하는
경우이거나
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전상태,
Premalignant condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

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2.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
②「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」,
「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」으로 진
단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(「항암방사선치료」, 「항암중입자방사선치료」 및 「항암양성자방사선치료」의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의 암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을 방사선
으로 치료하는 것(이하 「항암방사선치료」라 합니다)를 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「항암중입자방사선 치료」라 함은 제1항에서 정한 「항암방사선치료」중, 국내
에 허가된 중입자치료센터 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 피보험자의 「암」, 「기타
피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 전리화된 탄소, 헬륨 등(수소 제외)의 중이
온을 가속하여 암환자의 몸에 조사함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 「항암방사선치료」를
말하며, 「항암양성자방사선치료」는 포함하지 않습니다. 중이온은 광자나 전자와 달리 신체 표면에서
작은 양의 에너지를 전달하고, 심부에서 많은 양의 에너지를 전달하는 특성(브래그 피크)을 가지며, 이
를 치료에 이용하는 것을 말합니다.
③ 제2항의 「항암양성자방사선치료」라 함은 제1항에서 정한 「항암방사선치료」중, 국내에 허가된 양성
자치료센터 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 피보험자의 「암」, 「기타피부암」 또는
「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 수소 원자핵을 분리하여 얻은 양성자를 가속하여 암 환자의
몸에 조사함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는「항암방사선치료」를 말합니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 항암중입자방사선치료비의 보장개시일은 피보험자의 나이에 따라 다음 각 호
를 따릅니다.
1. 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
가. 가입연령이 15세미만인 피보험자 : 보험계약일
나. 가입연령이 15세이상인 피보험자 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. 갱신형(갱신계약)의 경우 : 이 특별약관의 갱신일

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< 항암중입자방사선치료비의 보장개시일 >
(최초계약에 한함)
(단, 기타피부암 및 갑상선암은 제외)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제6조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에서 정한
「암」(갑상선암, 기타피부암은 제외합니다)으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하
며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무
효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제7조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 방사선 치료기록지, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전
(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령 또는 보험계약자가 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는
서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 항암중입자방사선치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별

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약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 계약자적립액을
지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이 특
별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법
서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
44. 항암방사선치료비 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 항암방사선치료비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서
정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」의 정의 및 진단 확정)의 「암」등으로 진단이 확정되고 그
「암(갑상선암, 기타피부암 포함)」의 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료를 받은 경우에는 아
래 구분에 따라 각각 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
항
암
방
사
선
치
료
비
암
최초
계약
계약일로부터 1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
계약일로부터 1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
갑상선암
기타피부암
최초
계약
계약일로부터 1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50% × 20%
계약일로부터 1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액 × 20%
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액 × 20%
제2조(「암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」, 「갑상선암」, 「기타피부암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어
서 다음에 정한 질병을 말합니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 「악
성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44), 갑상선암
(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)에 해당하는 경우이거나 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.

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[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C
77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
2.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
②「암」,「갑상선암」,「기타피부암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」,「갑상선암」,
「기타피부암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(「항암방사선치료」의 정의)
이 특별약관에 있어서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을 방사선으로
치료하는 것(이하 “항암방사선치료”라 합니다)를 말합니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 항암방사선치료비의 보장개시일은 피보험자의 나이에 따라 다음 각 호를 따
릅니다.
가. 가입연령이 15세미만인 피보험자 : 보험계약일
나. 가입연령이 15세이상인 피보험자 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
(단, 갑상선암, 기타피부암에 대한 보장개시일은 보험계약일로 합니다)

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< 항암방사선치료비의 보장개시일(15세이상 피보험자) >
(단, 갑상선암, 기타피부암은 제외)
(최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에도 불구하고 「암」으로 항암방사선치료비를 받은 후 「기타피부암」
또는 「갑상선암」으로 항암방사선치료를 받은 경우에는 추가적으로 항암방사선치료비는 보상하지 않습
니다. 그러나, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 항암방사선치료를 받은 후 「암」으로 항암방사선
치료를 받은 경우에는 「암」에 해당하는 보험금을 지급합니다.
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제6조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단 확정되어 있는 경우에
는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의
또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험
료를 반환하지 않은 경우에는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 방사선 치료기록지, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전
(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령 또는 보험계약자가 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는
서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의

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료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 항암방사선치료비(단, 갑상선암, 기타피부암으로 진단 확정된
경우는 제외합니다) 지급사유가 발생된 경우에는 이 특별약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않
습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 계약자적립액을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이 특
별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법
서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
45. 말기암 호스피스 완화의료병동 입원치료비(최초1회한) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 말기암 호스피스 완화의료병동 입원치료비(최초1회한) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(보험금
지급에 관한 세부규정)에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」의 정의 및 진단확정)에서 정한
「암」으로 진단 확정되고, 「말기암환자」를 대상으로 하는 「호스피스완화의료」치료를 목적으로
「호스피스전문기관」으로부터 「입원형 호스피스완화치료」를 받은 경우 최초 1회에 한하여 아래의
금액을 지급

구 분
지 급 금 액
말기암 호스피스 완화의료병동
입원치료비(최초1회한)
이 특별약관 보험가입금액
제2조(「암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서 「악성신생물(암) 분류표」
(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant
potential)는 제외합니다.

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[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
②「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사
에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결
과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명
할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(용어의 정의)
① 이 특별약관에서 「말기암환자」라 함은 함은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의
료결정에 관한 법률」(이하「연명의료결정법」이라 합니다) 제2조(정의) 제3호에 따라 암으로 인해 적
극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 몇 개월 내에 사망할
것으로 예상되는 진단을 받은 말기환자(末期患者)를 말합니다.
② 이 특별약관에서 「호스피스완화의료」라 함은 「연명의료결정법」 제2조(정의) 제6호에서 정한 통증과
증상의 완화를 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 목적으로 하는
의료로서, 동 법 제28조(호스피스의 신청)에 따라 해당 「말기암환자」가 제3항에서 정한 「호스피스전
문기관」에서 「입원형 호스피스」를 신청하고 제공받은 경우를 말합니다.
③ 이 특별약관에서 「호스피스전문기관」이라 함은 「연명의료결정법」 제25조(호스피스전문기관의 지정
등)에 따라 보건복지부장관에 의하여 지정된 의료기관을 말합니다.
④ 이 특별약관에서 「입원형 호스피스완화치료」라 함은 「연명의료결정법」 제25조(호스피스전문기관의
지정 등) 제1항에 따른 입원형 호스피스 전문기관에서 받는 호스피스 완화의료 치료를 말합니다.
⑤ 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용하며, 「호스피스전문기관」해당여부는 치료 당시 지정된
기준으로 판단합니다.

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호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률
제2조(정의)
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
3. “말기환자(末期患者)”란 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이
악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로
부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말한다.
4 ~ 5. (생 략)
6. “호스피스ㆍ완화의료”(이하 “호스피스”라 한다)란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 질환으로
말기환자로 진단을 받은 환자 또는 임종과정에 있는 환자(이하“호스피스대상환자”라 한다)와 그
가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가
와 치료를 목적으로 하는 의료를 말한다.
가. 암 (생 략)
제28조(호스피스의 신청)
① 호스피스대상환자가 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하려는 경우에는 호스피스 이용동의서(전
자문서로 된 동의서를 포함한다)와 의사가 발급하는 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서(전
자문서로 된 소견서를 포함한다)를 첨부하여 호스피스전문기관에 신청하여야 한다.
② 호스피스대상환자가 의사결정능력이 없을 때에는 미리 지정한 지정대리인이 신청할수 있고 지정대리
인이 없을 때에는 제17조제1항제3호 각 목의 순서대로 신청할 수 있다.
③ 호스피스대상환자는 언제든지 직접 또는 대리인을 통하여 호스피스의 신청을 철회할수 있다.
④ 호스피스의 신청 및 철회 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 말기암 호스피스 완화의료병동 입원치료비(최초1회한)의 보장개시일은 다음
각 호를 따릅니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 말기암 호스피스 완화의료병동 입원치료비(최초1회한)의 보장개시일 >
(최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제6조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)에서 정한 보장개시일

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의 전일 이전에 제2조(「암」의 정의 및 진단확정)에서 정한 「암」으로 진단 확정되어 있는 경우에는
이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또
는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료
를 반환하지 않은 경우에는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대
하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 「말기암 호스피스 완화의료병동 입원치료비(최초1회한)」지급
사유가 발생된 경우에는 이 특별약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않습니다. 이 경우 회사는
이 특별약관의 계약자적립액을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이
특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방
법서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합
니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
46. 양성뇌종양진단비 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 양성뇌종양진단비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(「양성뇌종양」의 정의 및 진단확정)의 「양
성뇌종양」으로 진단확정 되었을 경우 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
양성뇌종양진단비
최초
계약
계약일로부터 1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
계약일로부터 1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
제2조(「양성뇌종양」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「양성뇌종양」이라 함은 생명에 치명적이며 암이 아닌 뇌에 발생한 병리조직학적 양
성뇌종양을 말하며 뇌에 손상을 줄 수 있는 두개내(머리내)의 종양을 포함합니다.
② 제1항의 양성뇌종양은 신경외과적 절제가 반드시 필요한 것으로 판단되거나, 수술을 할 수 없는 경우에

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