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37. 표적항암약물허가치료비Ⅱ 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 표적항암약물허가치료비Ⅱ : 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1
항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에
서 정한 「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그 「암」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 「표적항암약물허가치료」를 받은 경우에는 최초 1회에
한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
표적항암약물허가치료비Ⅱ
최초
계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관
보험가입금액의 50%
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어
서 다음에 정한 질병을 말합니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44),
갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)에
해당하는
경우이거나
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전상태,
Premalignant condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
2.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
②「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진

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자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우
「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」으로
진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「표적항암약물허가치료」라 함은 제4조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암
약물치료」 중 의료법 제3조(의료기관)의 의료기관에서 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보
험자의 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한 「표적항암제」
를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」란 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성
종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정
한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관
련 치료제는 「표적항암제」의 범위에서 제외됩니다.
용어의 정의
· 호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약
제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
③ 제1항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요
법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의 분류번호를 특정하여 발
령하는 경우, 제2항에서 정한 「표적항암제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합
니다.

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제4조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 항암약물치료라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암
약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역
요법으로 보지 않습니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 표적항암약물허가치료비Ⅱ의 보장개시일은 다음 각 호를 따릅니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
(단, 갑상선암, 기타피부암에 대한 보장개시일은 보험계약일로 합니다)
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 표적항암약물허가치료비Ⅱ의 보장개시일 >
(단, 기타피부암 및 갑상선암은 제외, 최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비Ⅱ는 표적항암제를 식품의약품안전처에서 허가된
효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동
일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에
한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】

식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 「표적항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은 표적항암제를 처방 받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(표적항암제 및 표적항암약
물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

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【안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가】

● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과
: 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소】

● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에서 정한
「암」(갑상선암, 기타피부암은 제외합니다)으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하
며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무
효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

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제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양식) (이하의 내용이 포함
되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제10조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비Ⅱ 지급사유가 발생된 경우에는 이 특
별약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 계약자적립액을
지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이
특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방
법서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합
니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
38. 표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.

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1. 표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(보험금 지급에 관한 세
부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및
진단확정)에서 정한 「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그 「암」,「기타피
부암」또는 「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 「표적항암약물허가치료」를 받은 경우에는
연간1회에 한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
표적항암약물허가치료비Ⅱ
(연간1회한)
최초
계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
(연간 1회한)
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
(연간 1회한)
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
(연간 1회한)
제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어
서 다음에 정한 질병을 말합니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.
다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44),
갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)에
해당하는
경우이거나
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전상태,
Premalignant condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
2.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
②「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」,
「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」으로
진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

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<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「표적항암약물허가치료」라 함은 제4조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암
약물치료」 중 의료법 제3조(의료기관)의 의료기관에서 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보
험자의 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한 「표적항암제」
를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」란 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성
종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정
한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관
련 치료제는 「표적항암제」의 범위에서 제외됩니다.
용어의 정의
· 호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약
제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
③ 제1항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요
법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의 분류번호를 특정하여 발
령하는 경우, 제2항에서 정한 「표적항암제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합
니다.
제4조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 항암약물치료라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암
약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니

- 211 -
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역
요법으로 보지 않습니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한)의 보장개시일은 다음 각 호를 따릅
니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
(단, 갑상선암, 기타피부암에 대한 보장개시일은 보험계약일로 합니다)
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한)의 보장개시일 >
(단, 기타피부암 및 갑상선암은 제외, 최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한)는 표적항암제를 식품의약품안전처에
서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가
된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는
동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한
요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】

식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 「표적항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은 표적항암제를 처방 받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(표적항암제 및 표적항암약
물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

- 212 -
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가】

● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암의 치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과
: 유방암, 위암의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소】

● 의약품 품목허가
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
- 효능효과 : 유방암, 위암의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방 · 투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
④ 이 특별약관에서 「연간」이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을
말합니다. 다만, 해당년도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.
【 연간1회한 보상예시 】

계약일
처방일
처방일
계약해당일 전일
(24년연간한도산정
마지막날)
처방일
1년
1년
2026.1.4
2026.7.30
2026.12.13
2027.1.3
2027.7.5
보장
보장제외
보장
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의
료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.

- 213 -
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」,「기타피부암」및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)에서 정한
「암」(갑상선암, 기타피부암은 제외합니다)으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하
며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무
효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양식) (이하의 내용이 포함
되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제10조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이 특별
약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.

- 214 -
39. 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)Ⅱ 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)Ⅱ : 이 특별약관의 보험기간 중에 제5
조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」의 정의 및 진단
확정)에서 정한 「암」으로 진단 확정되고, 그 「암」의 치료를 직접적인 목적으로 「항암호르몬약
물허가치료」를 받은 경우 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
항암호르몬약물허가치료비
(기타피부암 및
갑상선암이외의 암)Ⅱ
최초계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액

제2조(「암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합
니다.
1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 「악
성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44), 갑상선암
(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)에 해당하는 경우이거나 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.
2.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성
신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표4】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부의
악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
②「암」,「갑상선암」,「기타피부암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또

- 215 -
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」,「갑상선암」,
「기타피부암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」,「갑상선암」,「기타피부암」으로 진단
또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(「항암호르몬치료제」 및 「항암호르몬약물허가치료」의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「항암호르몬치료제」라 함은 암의 발생과 성장에 호르몬을 이용하는 암종에서
사용되는 항암약물치료제로, 암세포의 성장과 확산을 억제하거나 진행 속도를 늦추기 위한 목적으로 호
르몬을 차단하거나 호르몬 양을 감소시키는데 작용하는 호르몬 관련 약제를 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「항암호르몬약물허가치료」라 함은 제4조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암
약물치료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자의
「암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한 「항암호르몬치료제」를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내
에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
③ 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건 강보험심사평가원이 승인한
요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 「항암호르몬치료제」의 분류번호를
특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한 「항암호르몬치료제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포
함하는 것으로 합니다.
제4조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 항암약물치료라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암
약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는 항암면역
요법으로 보지 않습니다.

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제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)Ⅱ의 보장개시일
은 다음 각 호를 따릅니다.
1. 최초계약의 경우 : 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. 갱신계약의 경우 : 이 특별약관의 갱신일
< 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)Ⅱ의 보장개시일 >
(최초계약에 한함)
계약일
보장개시일
90일
20XX년 4월 10일
20XX년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유)의 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)Ⅱ은 항암호르
몬치료제를 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다
만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사
평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약
품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【항암호르몬치료제의 안전성 및 유효성 인정 범위】

식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
항암
호르몬
치료제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 「항암호르몬약물허가치료를 받은 경우」라 함은 항암호르몬치료제를 처방
받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(「항암호르몬치료
제」 및 「항암호르몬약물허가치료」의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가
또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으
로 합니다.

- 217 -
안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가
● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 유방암의 치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 유방암, 전립선암의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
전립선암진단 및 전립선암
치료목적으로
1차 항암호르몬치료제
처방 · 투약
⇒ 항암호르몬약물허가치료 미해당
전립선암 치료목적으로 2차
항암호르몬치료제 처방 · 투약
⇒ 항암호르몬약물허가치료 해당
안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소
● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 유방암, 전립선암의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 유방암의 치료
(전립선암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
전립선암진단 및 전립선암의 치료목적으로
1차 항암호르몬치료제 처방 · 투약
⇒ 항암호르몬약물허가치료 미해당
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수
익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료
기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
① 이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
② 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장
개시일의 전일 이전에 제2조(「암」의 정의 및 진단 확정)에서 정한 「암」으로 진단 확정되어 있는 경
우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의
고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도
보험료를 반환하지 않은 경우에는 각 해당 회차 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간
에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

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3. 항암호르몬약물허가치료 증명서
가. 항암호르몬약물허가치료진단서 또는 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제35조(보험
료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력회복)일을 계약
일로 하여 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일을 적용합니다.
제10조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 항암호르몬약물허가치료비(기타피부암 및 갑상선암이외의 암)
Ⅱ 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않습니다. 이 경우
회사는 이 특별약관의 계약자적립액을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이
특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방
법서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합
니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
40. 갑상선암호르몬약물허가치료비Ⅱ 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 갑상선암호르몬약물허가치료비Ⅱ : 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(「갑상선암」의 정의 및 진
단확정)에서 정한 「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그「갑상선암」의 수술 후 「갑상선암호르몬약
물허가치료」를 받은 경우 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 지급

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구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
갑상선암호르몬
약물허가치료비Ⅱ
최초계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
갱신계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액

제2조(「갑상선암」의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서 「갑상선의 악성신생물
(암) 분류표」(【별표9】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니
다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)는 제외합니다.
[유의사항]
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진
단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>
‧ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로
진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C50(유방의 악성 신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C50
(유방의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
‧ C16(위의 악성 신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)로 진단된 경우에도
C16(위의 악성 신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
②「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하
며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「갑상선암」의 진단확정 시점은 상
기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음
을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
<「제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때」 예시>
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제3조(「갑상선암호르몬치료제」 및 「갑상선암호르몬약물허가치료」의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 「갑상선암호르몬치료제」라 함은 갑상선암수술 후 갑상선자극호르몬을 억제하기
위해 사용되는 갑상선암호르몬치료제로 암세포의 성장과 확산을 억제하거나 진행속도를 늦추기 위한 호
르몬 관련 약제를 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서 「갑상선암호르몬약물허가치료」라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당
진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 「갑상선암」수술 후 치료 또는 재발 방지 목적으로
제1항에서 정한 「갑상선암호르몬치료제」를 「안전성과 유효성 인정 범위」 내에서 투여한 경우를

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말합니다.
③ 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점
의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우
암질환심의위원회(중증질환심의위원회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는
보건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」, 「암질환심의위원회를 거쳐 건 강보험심사평가원이 승인한
요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법 – 항
암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 「갑상선암호르몬치료제」의 분류번호
를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한 「갑상선암호르몬치료제」이외에 추가로 해당하는 의약품
또한 포함하는 것으로 합니다.
제4조(「수술」의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하
에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가
하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치
료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.
③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
④ 제1항의 수술에서 아래 각 호의 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經)차단(Nerve Block)
4. 미용성형 목적 수술
5. 피임(避妊) 목적 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)
･체외 충격파 쇄석술
･변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
･절개, 배농 또는 도관삽입술
･IPL(Intense Pulsed Light): 아이피엘 레이저 시술

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⑤ 제4항 제7호의 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암의
직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료
법을 말합니다.
⑥ 제4항 제7호의 「항암약물치료」라 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적
인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항
암약물치료”라 합니다)을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말
합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는
항암면역요법으로 보지 않습니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)의 갑상선암호르몬약물허가치료비Ⅱ는 갑상선암호르몬치료제를 식품의약품안
전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서
허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시
에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
갑상선암호르몬치료제의 안전성 및 유효성 인정 범위
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
갑상선암
호르몬
치료제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
② 제1조(보험금의 지급사유)의 「갑상선암호르몬약물허가치료」를 받은 경우라 함은 갑상선암호르몬치료
제를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제3조(「갑상
선암호르몬치료제」 및 「갑상선암호르몬약물허가치료」의 정의) 제3항에서 정한 안전성과 유효성 인정
범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는
처방일자를 기준으로 합니다.
･중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
･추간판 관련 경막외 신경차단술
･치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수
술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

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안전성과 유효성 인정 범위 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가
● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 유방암의 치료
보장
제외
● 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료
보장
↓
↓
↓
↓
2026.1.1.
2026.7.1.
(처방일)
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
갑상선암진단 및 갑상선암 수술 후
1차 갑상선암호르몬치료제
처방 · 투약
⇒ 갑상선암항암약물허가치료 미해당
갑상선암 수술 후
2차 갑상선암호르몬치료제
처방 · 투약
⇒ 갑상선암호르몬약물허가치료 해당
안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소
● 의약품 품목허가
- 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료
● 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 유방암의 치료
(갑상선암의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2026.1.1.
2027.1.1.
2027.4.1.
(처방일)
갑상선암진단 및 갑상선암의 수술 후
1차 갑상선암호르몬치료제 처방 · 투약
⇒ 갑상선암호르몬약물허가치료 미해당
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수
익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료
기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제7조(특별약관의 무효)
이 특별약관의 무효조항은 보통약관 제23조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 항암호르몬약물허가치료 증명서
가. 항암호르몬약물허가치료진단서 또는 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
ㄱ. 진단명
ㄴ. 투약한 약제의 제품명
ㄷ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부

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ㄹ. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
① 이 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)의 갑상선암호르몬약물허가치료비Ⅱ 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관은 소멸되며, 그 때부터 효력을 가지지 않습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 계약자적
립액을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 사망(보통약관 제26조(보통약관 계약의 소멸) 제3항의 경우를 포함합니다)한 경우에도 이
특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방
법서」에서 정하는 바에 따라 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합
니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제
10조(중도인출) 및 제12조(만기환급금의 지급)는 적용하지 않습니다.
41. 카티(CAR-T) 항암약물허가치료비(연간1회한) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급
합니다.
1. 카티(CAR-T) 항암약물허가치료비(연간1회한) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(보험금 지급에
관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「카티(CAR-T) 보장 대상 암」의 정의 및
진단 확정)의 「카티(CAR-T) 보장 대상 암」으로 진단 확정되고, 그 「카티(CAR-T) 보장 대상
암」의 치료를 직접적인 목적으로 「카티항암약물허가치료」를 받은 경우에는 연간1회에 한하여 아
래의 금액을 지급

구 분
경 과 기 간
지 급 금 액
카티(CAR-T)
항암약물허가치료비
(연간1회한)
최초
계약
계약일로부터
1년미만 발생시
이 특별약관 보험가입금액의 50%
(연간 1회한)
계약일로부터
1년이후 발생시
이 특별약관 보험가입금액
(연간 1회한)
갱신
계약
갱신일로부터
이 특별약관 보험가입금액
(연간 1회한)

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