[흥국화재] ➡ 핵심 체크항목 P (p725-744)

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【별표35】응급증상 및 이에 준하는 증상
1. 응급증상
가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증상이 있는 두부
증상
나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통,
심계항진, 박동이상 및 쇼크
다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물·알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애
(간부전·신부전·당뇨병 등)
라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복만염·장폐색증·급성췌장염 등 중한 경우에
한함). 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18%이상), 관통상, 개방성·다발성
골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관손상, 전신
마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상
마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈
바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실
사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응
아. 소아과적 응급증상 : 소아경련성 장애
자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애
2. 응급증상에 준하는 증상
가. 신경학적 응급증상 ：의식장애, 현훈
나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡
다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절, 외상 또는 탈골, 그
밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
라. 출혈 : 혈관손상
마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38℃ 소아 고열(공휴일·야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운
때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다)
바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상
사. 이물에 의한 응급증상 : 귀·눈·코·항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자
주) 관련법령이 변경되는 경우 변경된 법률을 적용합니다.

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【별표36】가정간호치료(급여) 분류표
약관에 규정하는 「가정간호치료(급여)」는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치
점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위를 말합니다.
진료행위
수가코드
가정간호기본방문료[방문당] 가. 상급종합병원
AN200, 13200
가정간호기본방문료[방문당] 나. 종합병원
AN300, 13300
가정간호기본방문료[방문당] 다. 병원,치과병원,한방병원,요양병원
AN400, 13400
가정간호기본방문료[방문당] 라. 의원,보건의료원 내 의과
AN500
가정간호기본방문료[방문당] 마. 한의원,보건의료원 내 한의과
13500
1. 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에
따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
2. 위 1.에도 불구하고 개정된 기준의 적용이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련
법규에서 정한 기준을 따릅니다.
3. 위 1.에도 불구하고 이 약관 보험금의 지급사유 발생 당시 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급
여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 보험금 지급여
부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표37】상급종합병원 가정간호치료(급여) 분류표
약관에 규정하는 「상급종합병원 가정간호치료(급여)」는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및
급여 상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위를
말합니다.
진료행위
수가코드
가정간호기본방문료[방문당] 가. 상급종합병원
AN200, 13200
1. 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에
따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
2. 위 1.에도 불구하고 개정된 기준의 적용이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련
법규에서 정한 기준을 따릅니다.
3. 위 1.에도 불구하고 이 약관 보험금의 지급사유 발생 당시 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급
여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 보험금 지급여
부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표38】특정경도이상자궁경부이형성증 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는
개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대상질병 명
분류번호
경도자궁경부이형성
N87.0
중등도자궁경부이형성
N87.1
달리분류되지 않은 중증 자궁경부이형성
N87.2
자궁경부의 제자리암종
D06
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보
험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우
변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
3. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표39】특정신체부위 분류표
구분
특정부위
1
위, 십이지장
2
공장(빈창자), 회장(돌창자) 및 맹장(충수돌기 포함)
3
대장(맹장, 직장 제외)
4
직장
5
항문
6
간
7
담낭(쓸개) 및 담관
8
췌장
9
비장
10
기관, 기관지, 폐, 흉막 및 흉곽(늑골 포함)
11
코(외비(코 바깥), 비강(코 안) 및 부비강(코 곁굴) 포함)
12
인두 및 후두(편도 포함)
13
식도
14
구강, 치아, 혀, 악하선(턱밑샘), 이하선(귀밑샘) 및 설하선(혀밑샘)
15
귀(외이(바깥 귀), 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기 (꼭지돌기)포함)
16
안구 및 안구부속기(안검(눈꺼풀), 결막, 누기(눈물샘), 안근 및 안와내 조직 포함)
17
신장
18
부신
19
요관, 방관 및 요도
20
음경
21
질 및 외음부
22
전립선
23
유방(유선 포함)
24
자궁(자궁체부(자궁몸통) 포함)
25
자궁체부(자궁몸통)(제왕절개술을 받은 경우에 한함)
26
난소 및 난관
27
고환(고환초막(고환집막) 포함), 부고환, 정관, 정삭 및 정낭
28
갑상선
29
부갑상선
30
서혜부(넓적다리 부위의 위쪽 주변)(서혜 탈장, 음낭 탈장 또는 대퇴 탈장이 생긴 경우에
한함)
31
피부(두피 및 입술 포함)
32
경추부(해당신경 포함)
33
흉추부(해당신경 포함)

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구분
특정부위
34
요추부(해당신경 포함)
35
천골(엉치뼈)부 및 미골(꼬리뼈)부(해당신경 포함)
36
왼쪽 어깨
37
오른쪽 어깨
38
왼팔(왼쪽 어깨 제외, 왼손 포함)
39
오른팔(오른쪽 어깨 제외, 오른손 포함)
40
왼손(왼쪽 손목 관절 이하)
41
오른손(오른쪽 손목 관절 이하)
42
왼쪽 고관절
43
오른쪽 고관절
44
왼쪽 다리(왼쪽 고관절 제외, 왼발 포함)
45
오른쪽 다리(오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함)
46
왼발(왼쪽 발목 관절 이하)
47
오른발(오른쪽 발목 관절 이하)
48
상․하악골(위턱뼈·아래턱뼈)
49
쇄골
50
늑골(갈비뼈)

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【별표40】특정질병 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1
시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준
에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
1
심장질환
I00~I02, I05~I09, I20~I25,
I26~I28, I30~I52, I97
2
뇌혈관질환
I60~I69, G45, G46, Q28
3
당 뇨 병
E10~E14
O24, H28.0, H36.0
4
고 혈 압
I10~I13, I15, H35.0주)
주) H35.0(배경망막병증 및 망막혈관변화) 중 고혈압성 망막병증에
한함
5
결핵
A15~A19
6
담석증
K80
7
요로결석증
N20~N23
8
골반염
N70~N74, N77
9
자궁내막증
N80
10
관절병증, 연골병증
M00~M03, M05~M19, M93, M94
11
척추질환
M40~M43, M45~M51, M53, M54, M99.1~M99.7
12
하지정맥류
I80, I83, I87
13
고지혈증
E78
14
임신중독증
O11~O15
15
통풍
E79, M10
16
사시
H49~H51
17
백내장
H25~H27
18
탈장, 음낭수종
K40~K46, N43
19
복막의질환
K65~K67
20
골다공증
M80~M82
21
천식
J44~J46
22
유산
N96, O00~O08, O20
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보험
자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
3. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변
경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표41】급여 특정NGS유전자패널검사 분류표
약관에 규정하는 「급여 특정NGS유전자패널검사」로 분류되는 치료는 보건복지부가 고시하는 「건
강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은
수가코드에 해당하는 의료행위를 말합니다.
대 상 치 료
수가코드
차세대염기서열분석 기반 유전자패널검사-비유전성 유전자검사-고형암-Level I
CB003
차세대염기서열분석 기반 유전자패널검사-비유전성 유전자검사-고형암-Level II
CB004
차세대염기서열분석 기반 유전자패널검사-비유전성 유전자검사-혈액암-Level I
CB005
차세대염기서열분석 기반 유전자패널검사-비유전성 유전자검사-혈액암-Level II
CB006
1. 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에
따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
2. 위 1.에도 불구하고 개정된 기준의 적용이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련
법규에서 정한 기준을 따릅니다.
3. 위 1.에도 불구하고 이 약관 보험금의 지급사유 발생 당시 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록
및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여 ·
비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 보험금 지급여부를
다시 판단하지 않습니다.

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【별표42-1】중증질환자(암) 산정특례 대상질환 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1
시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기
준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 질 병 명
분류번호
악성신생물(C00~C97)
C00~C97
제자리신생물(D00~D09)
D00~D09
수막의 양성신생물
D32
뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 양성신생물
D33
행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37~D48)
D37~D48
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보험
자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변
경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
3. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가
판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하
는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
【별표42-2】중증질환자(암) 산정특례대상 분류표
① 약관에서 규정하는 중증질환자(암) 산정특례대상은 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복
지부고시 제2023-286호, 2024. 1. 1시행)" 제4조 별표3(중증질환자 산정특례 대상) 중 다음에 해
당하는 경우를 말합니다.
산정특례대상 및 적용기간
특정기호
(본인일부부담금 산정특례에관한 기준)제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암
환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33,
D37~D48)으로 진료를 받은 경우
V193
주) "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"이 개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 암
산정특례 대상 해당여부는 당시 시행되고 있는 "본인일부부담금산정특례에 관한 기준"에 따라 판
단합니다.

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【별표42-3】특정소액암 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는
개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 질 병 명
분류번호
유방의 악성신생물(암)
C50
자궁경부의 악성신생물(암)
C53
자궁체부의 악성신생물(암)
C54
전립선의 악성신생물(암)
C61
방광의 악성신생물(암)
C67
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보험
자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변
경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
3. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
【별표42-4】뇌·수막의 양성신생물 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는
개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 질 병 명
분류번호
수막의 양성신생물
D32
뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 양성신생물
D33
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보험
자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변
경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
3. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표43】대장용종제거수술(급여) 분류표
① 약관에 규정하는 「대장용종제거수술(급여) 분류표」는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및
급여 상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위
를 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
결장경하 종양 수술-용종 절제술
Q7701
결장경하 종양수술-용종절제술(1개이상시초과되는용종1개당)
Q7702
결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술
Q7703
결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술
QX706
1. 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에
따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
2. 위 1.에도 불구하고 개정된 기준의 적용이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련
법규에서 정한 기준을 따릅니다.
3. 위 1.에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 「대장용종제거수술(급여)」에 해당하는 수가코드
가 있는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.

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【별표44-1】특정5대암 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1
시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준
에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
순 번
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
1
위암
위의 악성 신생물
C16
2
간암
간 및 간내 담관의 악성 신생물
C22
3
폐암
기관지 및 폐의 악성 신생물
C34
4
대장암
결장의 악성 신생물
C18
직장구불결장접합부의 악성 신생물
C19
직장의 악성 신생물
C20
5
췌장암
췌장의 악성 신생물
C25
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보
험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
3. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우
변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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【별표44-2】특정5대암 중증수술(급여) 분류표
약관에 규정하는 「특정5대암 중증수술(급여)」는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대
가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은 수가코드에 해당하는 의료행위를 말합니다.
순 번
대 상 이 되 는 질 병
수가코드
1
위암
중증수술(급여)
위아전절제술(부분절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q0251
위아전절제술(원위부절제)-림프절 청소를 포함하는 것
Q0252
위아전절제술(원위부절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q0253
위아전절제술(유문부보존)-림프절 청소를 포함하는 것
Q0254
위아전절제술(유문부보존)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q0255
위아전절제술(설상절제)-림프절 청소를 포함하는 것
Q0256
위아전절제술(설상절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q0257
위아전절제술(근위부절제)-림프절 청소를 포함하는 것
Q0258
위아전절제술-장관간치술 동시 실시한 경우
Q0259
위전절제술(복부접근)-림프절 청소를 포함하는 것
Q2533
위전절제술(흉복부접근)-림프절 청소를 포함하는 것
Q2534
위전절제술(복부접근)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q2536
위전절제술(흉복부접근)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q2537
미주신경절단술(체간미주신경절단술)-위절제술동시실시
Q2552
위장문합술(십이지장)
Q2571
위장문합술(공장)
Q2572
위장문합술(Roux-en-Y공장)
Q2573
위아전절제술(부분절제)-림프절 청소를 포함하는 것
Q2594
위아전절제술(근위부절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것
Q2598
위전절제술-장관간치술 동시 실시한 경우
QA536
2
간암
중증수술(급여)
간 절제술-부분절제
Q7221
간 절제술-구역절제
Q7222
간 절제술-간엽절제
Q7223
간 절제술-3구역절제
Q7224
간 절제술-2구역절제
Q7225
간,췌, 십이지장 절제술
Q7230
간암에 실시하는 열치료술-개복술하-극초단파
Q7284
간암에 실시하는 열치료술-복강경하-극초단파
Q7285
간이식술-뇌사자(전간)
Q8040
간이식술-뇌사자(전간)-우삼구역
Q8041
간이식술-뇌사자(전간)-단순우엽
Q8042
간이식술-뇌사자(분할)-좌외측구역
Q8043
간이식술-뇌사자(분할)-좌엽
Q8044
간이식술-생체(좌외측구역)
Q8045
간이식술-생체(좌엽)
Q8046
간이식술-생체(단순우엽)
Q8047
간이식술-생체(확대우엽)
Q8048
간이식술-생체(변형우엽)
Q8049
간이식술-생체(두개의절편이용)
Q8050
간이식술-뇌사자(전간)-재이식
Q8140

- 738 -
순 번
대 상 이 되 는 질 병
수가코드
간이식술-뇌사자(전간)-우삼구역-재이식
Q8141
간이식술-뇌사자(전간)-단순우엽-재이식
Q8142
간이식술-뇌사자(분할)-좌외측구역-재이식
Q8143
간이식술-뇌사자(분할)-좌엽-재이식
Q8144
간이식술-생체(좌외측구역)-재이식
Q8145
간이식술-생체(좌엽)-재이식
Q8146
간이식술-생체(단순우엽)-재이식
Q8147
간이식술-생체(확대우엽)-재이식
Q8148
간이식술-생체(변형우엽)-재이식
Q8149
간이식술-생체(두개의절편이용)-재이식
Q8150
3
폐암
중증수술(급여)
폐쐐기절제술(단일)
O1401
폐쐐기절제술(2개이상쐐기절제)
O1402
폐쐐기절제술(2~3개)
O1403
폐쐐기절제술(4~5개)
O1404
폐쐐기절제술(6개 이상)
O1405
폐구역절제술
O1410
단일폐엽절제술
O1421
쌍폐엽절제술
O1422
폐엽과 폐구역절제술
O1423
소매폐엽절제술
O1424
폐전적출술
O1431
소매폐전적출술
O1432
폐박피술
O1450
4
대장암
중증수술(급여)
직장및에스장절제술(초저위전방절제)-괄약근간절제술을 실시한
경우
Q0292
결장절제술(아전절제 우반및좌반결장동시절제또는 좌반및에스
상결장동시절제)-림프절청소포함
Q1261
결장절제술(아전절제 우반및좌반결장동시절제또는 좌반및에스
상결장동시절제)-림프절청소포함하지 않는것
Q1262
결장절제술(우반 또는 좌반)-림프절청소를 포함하지 않는것
Q2671
결장절제술(전체)-림프절청소를 포함하지 않는것
Q2672
결장절제술(부분절제)-림프절청소를 포함하지 않는것
Q2673
결장절제술 및 결장루, 원위장 폐쇄[하트만수술]-림프절청소를
포함하지 않는것
Q2679
장문합술
Q2680
장루조성술-튜브형
Q2791
장루조성술-루프형
Q2792
장루조성술-말단형
Q2793
장루조성술-이중말단형
Q2794
장루조성술-장루교정술(루프형 회장루 교정술)
Q2796
장루조성술-장루교정술(루프형 결장루 교정술)
Q2797
장루조성술-장루교정술(말단 회장루 또는 말단 결장루 교정술)
Q2798
직장종양절제술(경천골 또는 방천골접근)
Q2890
직장종양절제술(복부접근)
Q2892

- 739 -
1. 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에
따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
순 번
대 상 이 되 는 질 병
수가코드
직장및에스장절제술(전방절제)-림프절청소를 포함하지 않는 것
Q2921
직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하지 않는
것
Q2922
직장및에스장절제술(복회음절제혹은복천골절제)-림프절청소를
포함하지 않는 것
Q2923
직장및에스장절제술(복부풀수루수술)-림프절청소를 포함하지 않
는 것
Q2924
결장및직장전절제술(회장루동시실시)-림프절청소를포함하지 않
는 것
Q2925
결장및직장전절제술(회장낭항문문합술동시실시)-림프절청소를포
함하지 않는 것
Q2926
직장및에스장절제술-결장낭조성술을 실시한 경우
Q2927
직장및에스장절제술(초저위전방절제)-림프절청소를 포함하지 않
는 것
Q2928
결장절제술(우반 또는 좌반)-림프절청소를 포함하는 것
QA671
결장절제술(전체)-림프절청소를 포함하는 것
QA672
결장절제술(부분절제)-림프절청소를 포함하는 것
QA673
결장절제술 및 결장루, 원위장 폐쇄[하트만수술]-림프절청소를
포함하는 것
QA679
직장및에스장절제술(전방절제)-림프절청소를 포함하는 것
QA921
직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것
QA922
직장및에스장절제술(복회음절제혹은복천골절제)-림프절청소를
포함하는 것
QA923
직장및에스장절제술(복부풀수루수술)-림프절청소를 포함하는 것
QA924
결장및직장전절제술(회장루동시실시)-림프절청소를 포함하는 것
QA925
결장및직장전절제술(회장낭항문문합술동시실시)-림프절청소를
포함하는 것
QA926
직장및에스장절제술(초저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것
QA928
5
췌장암
중증수술(급여)
위장문합술(공장)
Q2572
위장문합술(Roux-en-Y 공장)
Q2573
장문합술
Q2680
간.췌,십이지장절제술
Q7230
담도장문합술-담도-공장
Q7352
췌절제술-전절제
Q7561
췌절제술-십이지장보존췌장두부절제
Q7562
췌절제술-체부절제
Q7563
췌절제술-구역절제
Q7564
췌절제술-미부절제
Q7565
췌절제술-쐐기절제
Q7566
췌절제술-비장보존 미부절제
Q7567
췌십이지장절제술-위풀씨수술
Q7571
췌십이지장절제술-유분보존수술
Q7572

- 740 -
2. 위 1.에도 불구하고 개정된 기준의 적용이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련
법규에서 정한 기준을 따릅니다.
3. 위 1.에도 불구하고 이 약관 보험금의 지급사유 발생 당시 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급
여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 보험금 지급여
부를 다시 판단하지 않습니다.

- 741 -
【별표45】전이암 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1
시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준
에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
1. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물
C77
2. 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물
C78
3. 기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물
C79
4. 부위의 명시가 없는 악성 신생물
C80
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보
험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
3. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우
변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

- 742 -
【별표46】신통합암(전이포함)Ⅱ(유사암제외) 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개
정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
특정암Ⅱ
(전이포함)
1. 피부의 악성 흑색종
C43
2. 유방의 악성신생물(암)
C50
3. 기타 및 부위불명의 악성 신생물(암)
C76
4. 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물(암)
C97
5. 진성 적혈구증가증
D45
6. 본태성(출혈성) 혈소판혈증
D47.3
7. 골수섬유증
D47.4
8. 기타 명시된 부위의 이차성 악성 신생물(암)
C79.88
9. 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물(암)
C79.9
10. 부위의 명시가 없는 악성 신생물(암)
C80
11. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(암)
C77
12. 피부의 이차성 악성 신생물(암)
C79.2
13. 유방의 이차성 악성 신생물(암)
C79.80
골및생식기관암
(전이포함)
1. 골 및 관절연골의 악성신생물(암)
C40~C41
2. 여성생식기관의 악성 신생물(암)
C51~C58
3. 남성생식기관의 악성 신생물(암)
C60~C63
4. 골 및 골수의 이차성 악성 신생물(암)
C79.5
5. 난소의 이차성 악성 신생물(암)
C79.6
6. 생식기관의 이차성 악성 신생물(암)
C79.81
비뇨기관및특정
내분비선암
(전이포함)
1. 신우를 제외한 신장의 악성 신생물(암)
C64
2. 신우의 악성 신생물(암)
C65
3. 요관의 악성 신생물(암)
C66
4. 방광의 악성 신생물(암)
C67
5. 기타 및 상세불명의 비뇨기관의 악성 신생물(암)
C68
6. 부신의 악성 신생물(암)
C74
7. 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성 신생물(암)
C75
8. 신장 및 신우의 이차성 악성 신생물(암)
C79.0
9. 방광과 기타 및 상세불명의 비뇨기관의 이차성 악성 신생물(암)
C79.1
10. 부신의 이차성 악성 신생물(암)
C79.7
2대부위암
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)
C00~C14
2. 눈 및 부속기의 악성신생물(암)
C69
2대부위암Ⅲ
(전이포함)
1. 식도의 악성 신생물(암)
C15
2. 위의 악성 신생물(암)
C16
3. 결장의 악성 신생물(암)
C18
4. 직장구불결장접합부의 악성 신생물(암)
C19
5. 직장의 악성 신생물(암)
C20
6. 항문 및 항문관의 악성 신생물(암)
C21
7. 기타 및 부위불명 소화기관의 악성 신생물(암)
C26
8. 중피종
C45

- 743 -
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보
험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
3. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우
변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
9. 카포시육종
C46
10. 말초신경 및 자율신경계통의 악성 신생물(암)
C47
11. 후복막 및 복막의 악성 신생물(암)
C48
12. 기타 결합조직 및 연조직의 악성 신생물(암)
C49
13. 대장 및 직장의 이차성 악성 신생물(암)
C78.5
14. 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물(암)
C78.6
15. 기타 및 상세불명의 소화기관의 이차성 악성 신생물(암)
C78.8
특정소화기관암
(전이포함)
1. 소장의 악성 신생물(암)
C17
2. 간 및 간내 담관의 악성 신생물(암)
C22
3. 담낭의 악성 신생물(암)
C23
4. 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성 신생물(암)
C24
5. 췌장의 악성 신생물(암)
C25
6. 소장의 이차성 악성 신생물(암)
C78.4
7. 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물(암)
C78.7
2대부위암Ⅳ
(전이포함)
1. 호흡기 및 흉곽내기관의 악성 신생물(암)
C30~C39
2. 수막의 악성 신생물(암)
C70
3. 뇌의 악성 신생물(암)
C71
4. 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부분의 악성 신생물(암)
C72
5. 폐의 이차성 악성신생물(암)
C78.0
6. 종격의 이차성 악성신생물(암)
C78.1
7. 흉막의 이차성 악성신생물(암)
C78.2
8. 기타 및 상세불명의 호흡기관의 이차성 악성 신생물(암)
C78.3
9. 뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물(암)
C79.3
10. 신경계통의 기타 및 상세불명 부분의 이차성 악성 신생물(암)
C79.4
특정4대암
1. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암)
C81~C96
2. 골수 형성이상 증후군
D46
3. 만성 골수증식 질환
D47.1
4. 만성 호산구성 백혈병(과호산구증후군)
D47.5

- 744 -
【별표47-1】항암방사선치료후5대합병증 분류표
① 약관에 규정하는 질병은 제9차 개정 한국표준질병･사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1
시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준
에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
대 상 이 되 는 질 병
분류번호
폐렴
달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴
J12
폐렴연쇄알균에 의한 폐렴
J13
인플루엔자균에 의한 폐렴
J14
달리 분류되지 않은 세균성 폐렴
J15
달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴
J16
달리 분류된 질환에서의 폐렴
J17
거대세포바이러스폐렴
B25.0
폐렴이 합병된 홍역
B05.2
수두폐렴
B01.2
폐톡소포자충증
B58.3
폐포자충증
B48.5
상세불명 병원체의 폐렴
J18
방사선에 의한 급성 폐증상
J70.0
방사선에 의한 만성 및 기타 폐증상
J70.1
뇌부종
뇌부종
G93.6
방사선조사후 뇌병증
G93.81
골괴사
골괴사
M87
달리 분류된 기타 질환에서의 골괴사
M90.5
턱의 염증성 병태
K10.2
방사선장염
방사선에 의한 위장염 및 결장염
K52.0
방사선방광염
방사선직장염
K62.7
방사선방광염
N30.4
1. 제10차 한국표준질병·사인분류 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상기 질병의 해당여부는 피보
험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병･사인분류에 따라 판단합니다.
2. 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병
분류에 포함합니다.
3. 진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우
변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병･사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부
가 판단된 경우, 이후 한국표준질병･사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보
장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

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