[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p709-728)

2-13. 갱신형 유방암 유방재건수술비(급여,
연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 유방암보장개시일 이후에「유방암」으로 진
단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 유방전체절제수
술 후「유방재건수술(급여)」을 받은 경우에는 보험수익
자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 유방암 유방재
건수술비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1
년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하
여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터 1년
경과시점 전일 이전
최초계약일부터 1년
경과시점 이후
유방암
유방재건수술
시(단,
연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
【유방암 유방재건수술비[예시]】
(단, 유방암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
< 유방암 >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
최초
계약일
유방암보장개시일
1년 경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 유방암 유방재건수
술비로 지급합니다.
구 분
지급금액
유방암 유방재건수술비시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서「유방암보장개시일」이라 함은 최초
계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인
경우에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날
의 다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로
합니다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱
신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의
갱신일을 「유방암보장개시일」로 합니다.
【유방암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
유방암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「유방재건수술
(급여)」을 받은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이 1회
의 유방재건수술(급여)만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(유방암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「유방암」이라 함은 제9차 한국표준
질병사인분류에 있어서 C50(유방의 악성신생물)으로 분류
되는 질병으로,【별표11(유방암 분류표)】에서 정한 질병
을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전
상태. Premalignant condition or condition with
malignant potential)는 제외합니다.
「유방암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전
문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단
은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대
한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「유방
암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「유방암」의 조사나 확인을
위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기
록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「유방암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할
만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는
원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다
만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성 및 상세
불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은
원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
708

【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C34(기관지 및 폐의 악성 신생물)가 유방으로 전이
되어 C79.80(유방의 이차성 악성 신생물)로 진단된
경우에도 C34(기관지 및 폐의 악성 신생물)에 해당하
는 질병으로 보험금의 지급사유에 해당하지 않습니
다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 보험금의 지급
사유에 해당합니다.
제4조(유방재건수술(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「유방재건수술(급여)」이라 함은 병
원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라
합니다)가 피보험자의「유방암」으로 인한 유방 전체 절
제 후 동반되는 신체적, 심리적, 사회적 상태의 원상회복
을 위하여 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서
의료기관에서 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건
복지부에서 고시하는「건강보험행위 급여·비급여 목록표
및 급여상대가치점수」에서 정한 아래의「수가코드」에
해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
【유방 전체절제수술】
큰가슴근(대흉근) 위에 존재하는 유방암을 포함한 유
방 조직 전체를 제거하는 수술 방법을 말합니다.
【유방 재건수술】
유방암을 치료하기 위해 유방을 절제한 경우, 보형물
을 삽입하거나 근육과 피부를 자신의 배나 등 부위에
서 일부 옮겨 자가 조직으로 유방의 모양을 복원하는
수술을 말합니다.
 제1항의「유방재건수술(급여)」은「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또는
「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의
료법」제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원,
의원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「유방
재건수술(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비
급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여
부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특
별약관에서 보장하는「유방재건수술(급여)」의료행위 해
당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
대상이 되는 의료행위
의료행위
수가코드
유방재건
가. 자가조직을 이용한 경우
(1) 광배근
(가) 광배근피판
(나) 광배근보존피판
(또는 흉배동맥천공지피판)
(다) 확장광배근피판
(2) 횡복직근
(가) 유경 횡복직근피판
(나) 양측유경 횡복직근피판
(다) 유리 횡복직근피판
(라) 유리 횡복직근보존피판
(3) 심하복벽천공지유리피판
나. 보형물을 이용한 경우
(1) 유방확장기 삽입 및 확장
(2) 영구보형물 삽입
(가) 유방절제와 동시 실시한 경우
(나) 유방확장기 제거 후 실시한 경우
(3) 유방피막절제(유방피막봉합·
절개·피판술 포함)
다. 유두·유륜재건
(1) 유두재건
(2) 유륜재건
N7140
N7141
N7142
N7143
N7144
N7145
N7146
N7147
N7148
N7149
N7150
N7151
N7152
N7153
709

 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 유방암보장개시
일의 전일 이전에「유방암」으로 진단확정되는 경우에는
이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드
립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효
로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수
있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를
납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회
사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 유방암보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-14. 갱신형 표적항암약물허가치료비Ⅲ
(비급여)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에 「암(유사암제외)」으
로 진단확정되거나 보험기간 중에 「기타피부암」 또는
「갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 표적항암약물허가치료(비급여)를 받은 경우에는 각
세부보장당 최초 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금
액을 「표적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여)」로 지급합니
다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년 경과시점」이라
함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의
다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
특정표적항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 최초 1회에 한하여
지급)
해당보장
보험가입금액의
50%
해당보장
보험가입금액의
100%
특정면역항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 최초 1회에 한하여
지급)
해당보장
보험가입금액의
50%
해당보장
보험가입금액의
100%
· 특정표적항암약물허가치료(비급여)
· 특정면역항암약물허가치료(비급여)
710

【표적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여)[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
< 암(유사암제외) >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
최초
계약일
암보장
개시일
1년 경과시점
< 기타피부암 및 갑상선암 >

보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
최초
계약일
1년 경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 각 세부보장
당 최초 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을「표
적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여)」로 지급합니다.
구 분
지급금액
특정표적항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 최초 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금액의 100%
특정면역항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 최초 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금액의 100%
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제2조(보험금의 지급사유)의「표적항암약물허가치료비
Ⅲ(비급여)」는 특정표적항암제 또는 특정면역항암제가
식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사
용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경시에는
동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법
(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관
에 한함)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【특정표적항암제 또는 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
특정표적
항암제
또는
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제2조(보험금의 지급사유)의「표적항암약물허가치료
(비급여)를 받은 경우」라 함은「비급여」에 해당되는
「특정표적항암제 또는 특정면역항암제」를 처방받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로
합니다. 제5조(표적항암제, 특정표적항암제, 특정표적항
암약물허가치료 및 특정표적항암약물허가치료(비급여)의
정의) 제4항 및 제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물
허가치료 및 특정면역항암약물허가치료(비급여)의 정의)
제3항에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경
(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에
최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급여)
미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급
여) 해당
711

【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급여)
미해당
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조(표적항암제, 특정표적항암제, 특정표적항암약물허
가치료 및 특정표적항암약물허가치료(비급여)의 정의)
 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」라 함은 식품의
약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개
정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성종양제」에
준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진
행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해
함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말
합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및
생물학적 반응 조절제는 「표적항암제」의 범위에서 제외
합니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암제」라 함은 제1
항에서 정의한「표적항암제」중 제6조(특정면역항암제,
특정면역항암약물허가치료 및 특정면역항암약물허가치료
(비급여)의 정의)에서 정의한「특정면역항암제」를 제외
한 표적항암제를 의미합니다.
712

【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제
제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약제,
암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 장기
에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암세포
에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의 합성 과
정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로
운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응능력
을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하는 방법
을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는 약물들을 생
물학적 반응 조절제라고 합니다.
【특정표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정표적항암제에 해당하는 의
약품명 및 성분명을 【별표12(특정표적항암제 및 특정
면역항암제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고
있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암약물허가치료」라
함은 제7조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암약물치
료」 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 「암(유사암제외
)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으
로 제2항에서 정한 「특정표적항암제」를 「안정성과 유
효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
 제3항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
외 사용이지만, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니
다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「표적항암제」의 분류번호를 특정하여 발령
하는 경우, 제1항에서 정한 「표적항암제」 이외에 추가
로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다. 이 때
에 제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물허가치료 및
특정면역항암약물허가치료(비급여)의 정의) 제4항에 따라
「특정면역항암제」로 분류한 의약품을 제외한 의약품은
「특정표적항암제」로 분류합니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암약물허가치료(비
급여)」라
함은「특정표적항암약물허가치료」중,「비급
여」대상에 해당되는 치료를 말합니다.
 제6항의「비급여」라 함은「국민건강보험법」또는「의
료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상
(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여
법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발
생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여
법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다.
 전액본인부담(100/100)(요양급여 비용 또는 의료급여
비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)은 급여에 해당하므
로「비급여」로 보지 않습니다.
제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물허가치료 및 특정
면역항암약물허가치료(비급여)의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함은 식품
의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양제)」(예규 개정
에 따라 분류번호가 변경되는 경우「항악성종양제」에 준
하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행
및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으
로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의
3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
713

【면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암
세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체
계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면
단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune
checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴
하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체 (Antibody-Drug Conjugate) 항암치료
제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하
는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이
적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란
인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면
역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는
방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외
로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특
이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen
receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역
세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장
및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당하는
의약품명 및 성분명을【별표12(특정표적항암제 및 특
정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고
있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료」라
함은 제7조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물치
료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인정
범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내로
사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 외
사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)」으로
사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「특정면역항암제」의 분류번호를 특정하여
발령하는 경우, 제1항에서 정한 「특정면역항암제」이외
에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니
다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료(비
급여)」라
함은「특정면역항암약물허가치료」중,「비급
여」대상에 해당되는 치료를 말합니다.
 제5항의「비급여」라 함은「국민건강보험법」또는「의
료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상
(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여
법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발
생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여
법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다.
 전액본인부담(100/100)(요양급여 비용 또는 의료급여
비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)은 급여에 해당하므
로「비급여」로 보지 않습니다.
제7조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어 「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암(유사
암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적
인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에
의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면
역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증
가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
외합니다.
제8조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)
등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서 또는 특정면역항암약
물허가치료 증명서
㉠ 이하의 내용이 포함된 다음의 서류 중 하나
(표적항암약물허가치료 진단서, 표적항암약물허
가치료 확인서(회사양식), 특정면역항암약물허가
714

치료 진단서, 특정면역항암약물허가치료확인서
(회사양식))
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우, 「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」 사용
여부
㉲ 급여적용여부
㉳ 비급여 약제 사용시 허가사항(효능효과)이내
사용근거 및 소견
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제9조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에 「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우
에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를
돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관
이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거
나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조(특별약관의 소멸)
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유
가 발생한 경우에는 각각의 보장은 그 때부터 소멸됩니
다.
 제1항에 따라 보장이 소멸된 경우에는 회사는 소멸되
는 부분에 대한 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제1항에 따라 이 특별약관의 보장이 모두 소멸된 경우
이 특별약관은 소멸됩니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제11조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제12조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
715

2-15. 갱신형 계속받는
표적항암약물허가치료비Ⅲ(연간1회한)(비급여)
보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에 「암(유사암제외)」으
로 진단확정되거나 보험기간 중에 「기타피부암」 또는
「갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 표적항암약물허가치료(비급여)를 받은 경우에는 각
세부보장당 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금
액을 「계속받는 표적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여)」로
지급합니다. 다만, 아래의 「최초계약일부터 1년 경과시
점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이
지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
특정표적항암약물
허가치료(비급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입
금액의 50%
해당보장
보험가입
금액의 100%
두번째
이후
-
해당보장
보험가입
금액의 10%
특정면역항암약물
허가치료(비급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입
금액의 50%
해당보장
보험가입
금액의 100%
두번째
이후
-
해당보장
보험가입
금액의 10%
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 각 세부보장
당 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을「계
속받는 표적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여)」로 지급합니
다.
구 분
지급금액
특정표적항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입금액의 100%
두번째
이후
해당보장
보험가입금액의 10%
특정면역항암약물허가치료
(비급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입금액의 100%
두번째
이후
해당보장
보험가입금액의 10%
 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험기간 중 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 차회 갱신계약의 보험기간 중
보험금 지급사유 발생시 보험금 지급사유가 발생한 세부
보장의 경우 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 해당보장
보험가입금액의 10%를「계속받는 표적항암약물허가치료비
Ⅲ(비급여)」로 지급합니다.
 제1항부터 제3항까지에서「연간」이라 함은 최초계약
일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
간을 말합니다.
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
【계속받는 표적항암약물허가치료비Ⅲ(비급여) 보장예시
(가입금액 1,000만원 기준)】
26.3.1 : 특정표적항암약물허가치료(비급여)
28.1.1 : 특정면역항암약물허가치료(비급여)
28.4.1 : 특정면역항암약물허가치료(비급여)
29.1.1 : 특정면역항암약물허가치료(비급여)
29.2.1 : 특정표적항암약물허가치료(비급여)
2023.1.1
(최초계약일)
2026.3.1
2028.1.1
2028.4.1 2029.1.1 2029.2.1
↑
↑
↑
↑
↑
1,000만원
지급
1,000만원
지급
미지급
100만원
지급
100만원
지급
…
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제2조(보험금의 지급사유)의「계속받는 표적항암약물
허가치료비Ⅲ(비급여)」는 특정표적항암제 또는 특정면역
항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위
내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의
약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암
질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변
경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승
인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한
요양기관에 한함)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
· 특정표적항암약물허가치료(연간1회한)(비급여)
· 특정면역항암약물허가치료(연간1회한)(비급여)
716

【특정표적항암제 또는 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
특정표적
항암제
또는
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제2조(보험금의 지급사유)의「표적항암약물허가치료
(비급여)를 받은 경우」라 함은「비급여」에 해당되는
「특정표적항암제 또는 특정면역항암제」를 처방받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로
합니다. 제5조(표적항암제, 특정표적항암제, 특정표적항
암약물허가치료 및 특정표적항암약물허가치료(비급여)의
정의) 제4항 및 제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물
허가치료 및 특정면역항암약물허가치료(비급여)의 정의)
제3항에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경
(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에
최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급여)
미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급
여) 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료Ⅲ(비급여
) 미해당
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
717

암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조(표적항암제, 특정표적항암제, 특정표적항암약물허
가치료 및 특정표적항암약물허가치료(비급여)의 정의)
 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」라 함은 식품의
약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개
정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성종양제」에
준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진
행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해
함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말
합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및
생물학적 반응 조절제는 「표적항암제」의 범위에서 제외
합니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암제」라 함은 제1
항에서 정의한「표적항암제」중 제6조(특정면역항암제,
특정면역항암약물허가치료 및 특정면역항암약물허가치료
(비급여)의 정의)에서 정의한「특정면역항암제」를 제외
한 표적항암제를 의미합니다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제
제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약제,
암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 장기
에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암세포
에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의 합성 과
정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로
운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응능력
을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하는 방법
을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는 약물들을 생
물학적 반응 조절제라고 합니다.
【특정표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정표적항암제에 해당하는 의
약품명 및 성분명을 【별표12(특정표적항암제 및 특정
면역항암제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고
있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암약물허가치료」라
함은 제7조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암약물치
료」 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 「암(유사암제외
)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으
로 제2항에서 정한 「특정표적항암제」를 「안정성과 유
효성 인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
 제3항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
외 사용이지만, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니
다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
718

【「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「표적항암제」의 분류번호를 특정하여 발령
하는 경우, 제1항에서 정한 「표적항암제」 이외에 추가
로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다. 이 때
에 제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물허가치료 및
특정면역항암약물허가치료(비급여)의 정의) 제4항에 따라
「특정면역항암제」로 분류한 의약품을 제외한 의약품은
「특정표적항암제」로 분류합니다.
 이 특별약관에 있어서「특정표적항암약물허가치료(비
급여)」라 함은「특정표적항암약물허가치료」중,「비급
여」대상에 해당되는 치료를 말합니다.
 제6항의「비급여」라 함은「국민건강보험법」또는「의
료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상
(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여
법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발
생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여
법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다.
 전액본인부담(100/100)(요양급여 비용 또는 의료급여
비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)은 급여에 해당하므
로「비급여」로 보지 않습니다.
제6조(특정면역항암제, 특정면역항암약물허가치료 및 특정
면역항암약물허가치료(비급여)의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함은 식품
의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양제)」(예규 개정
에 따라 분류번호가 변경되는 경우「항악성종양제」에 준
하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행
및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으
로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의
3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
【면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암
세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체
계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면
단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune
checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴
하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체 (Antibody-Drug Conjugate) 항암치료
제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하
는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이
적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란
인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면
역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는
방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외
로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특
이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen
receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역
세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장
및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당하는
의약품명 및 성분명을【별표12(특정표적항암제 및 특
정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고
있으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료」라
함은 제7조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물치
료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인정
범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내로
사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 외
사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)」으로
사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
719

【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「특정면역항암제」의 분류번호를 특정하여
발령하는 경우, 제1항에서 정한 「특정면역항암제」이외
에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니
다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료(비
급여)」라 함은「특정면역항암약물허가치료」중,「비급
여」대상에 해당되는 치료를 말합니다.
 제5항의「비급여」라 함은「국민건강보험법」또는「의
료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상
(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여
법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발
생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여
법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다.
 전액본인부담(100/100)(요양급여 비용 또는 의료급여
비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)은 급여에 해당하므
로「비급여」로 보지 않습니다.
제7조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어 「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암(유사
암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적
인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에
의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면
역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증
가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
외합니다.
제8조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서 또는 특정면역항암약
물허가치료 증명서
㉠ 이하의 내용이 포함된 다음의 서류 중 하나
(표적항암약물허가치료 진단서, 표적항암약물허
가치료 확인서(회사양식), 특정면역항암약물허가
치료 진단서, 특정면역항암약물허가치료확인서
(회사양식))
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우, 「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」 사용
여부
㉲ 급여적용여부
㉳ 비급여 약제 사용시 허가사항(효능효과)이내
사용근거 및 소견
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제9조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에 「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우
에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를
돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관
이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거
나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지
급합니다.
720

제11조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제12조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-16. 갱신형 표적항암약물허가치료비(연간
약물종류 개수별)(연간1회한)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
① 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
(연간1회한)[1종이상]
② 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
(연간1회한)[2종이상]
③ 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
(연간1회한)[3종이상]
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「표적항암약물허가치료」를 받은 경우「연간 약물종류
개수」에 따라 각 세부보장당 연간 1회에 한하여 보험수
익자에게 아래의 금액을 표적항암약물허가치료비(연간 약
물종류 개수별)로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일
부터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
최초계약일
부터 1년
경과시점
이후
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류
1종 이상)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
두번째
이후
-
해당보장
보험가입
금액의 10%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 2종 이상)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 3종 이상)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 각 세부보장
당 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 표
적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)로 지급합니
다.
721

구 분
지급금액
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 1종 이상)시
(단, 연간 1회에 한하여
지급)
첫번째
해당보장 보험
가입금액의 100%
두번째
이후
해당보장 보험
가입금액의 10%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 2종 이상)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장 보험
가입금액의 100%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 3종 이상)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장 보험
가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에도 불구하고 표적항암약물허가치료비
(연간 약물종류 개수별)(연간1회한)[1종이상] 세부보장에
한하여 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
차회 갱신계약의 보험기간 중 보험금 지급사유 발생시 연
간 1회에 한하여 보험수익자에게 해당보장 보험가입금액
의 10%를 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
로 지급합니다.
 이 특별약관에서「연간」이라 함은 최초계약일부터 매
1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합
니다.
 이 특별약관에서「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을「암보장개시일」로 합니다.
【표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
[예시](세부보장 가입금액 각 1,000만원 기준)】
- 최초계약일 : 2026년 1월 1일
- 표적항암약물허가치료시
A : 소분자 항암치료제
B : 단일클론 항체 항암치료제
C : 면역관문억제제
D : 항체약물중합체 항암치료제
E : 카티 항암치료제
약물종류
A
B
C
처방일
27.4.1 27.9.1
28.7.1
↓
↓
↓
26.1.1
27.1.1
28.1.1
29.1.1
1종이상
-
1,000만원
100만원
2종이상
-
1,000만원
-
3종이상
-
-
-
약물종류
D
A
E
E
B
처방일
29.2.1 29.6.1 29.10.1
30.3.1
30.8.1
↓
↓
↓
↓
↓
29.1.1
30.1.1
31.1.1
1종이상
100만원
100만원
2종이상
1,000만원
1,000만원
3종이상
1,000만원
-
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제2조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비
(연간 약물종류 개수별)는 표적항암제가 식품의약품 안전
처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하
여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능
효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한
기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)으로 사용
된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인
정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제2조(보험금의 지급사유)의「표적항암약물허가치료를
받은 경우」라 함은「표적항암제」를 처방받고 약물이 투
여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
제5조(표적항암제, 약물종류별 표적항암제, 표적항암약물
허가치료 및 연간 약물종류 개수의 정의) 제4항에서 정한
「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)
된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하는
처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
722

【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을
가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)
또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초
로 하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의
한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암
제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료
기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된
기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조(표적항암제, 약물종류별 표적항암제, 표적항암약물
허가치료 및 연간 약물종류 개수의 정의)
 이 특별약관에 있어서「표적항암제」라 함은 식품의약
품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에 의
하여 의약품 분류번호「421(항악성종양제)」(예규 개정에
따라 분류번호가 변경되는 경우「항악성종양제」에 준하
는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행
및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으
로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니
다. 다만, 호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및 생물
학적 반응 조절제는「표적항암제」의 범위에서 제외합니
다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제
제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약제,
암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 장기
에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암세포
에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의 합성 과
정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로
운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응능력
723

 이 특별약관에 있어서「약물종류별 표적항암제」라 함
은「표적항암제」를 아래의 6가지로 분류한 것을 말합니
다.
① 소분자(Small-Molecule) 항암치료제
② 단일클론 항체(Monoclonal Antibody) 항암치료제
③ 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
④ 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치
료제
⑤ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
⑥ 기타 표적항암제
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여,
2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의약품명 및
성분명을【별표13(약물종류별 표적항암제 해당 의약
품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은
해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서「표적항암약물허가치료」라 함
은 제6조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물치
료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「표적항암제」를「안정성과 유효성 인정 범
위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제3항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내
로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 외
사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의
사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)」
으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하는 방법
을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는 약물들을 생
물학적 반응 조절제라고 합니다.
【소분자(Small-Molecule) 항암치료제】
소분자(Small-Molecule) 항암치료제란 암세포의 성장,
분열, 이동 및 전이 등에 관여하는 단백질, 종양미세
환경의 조성, 유지 및 강화 등에 관여하는 단백질 또
는 암세포의 기능 변화나 사멸 등을 유도하는 단백질
등, 즉 표적 단백질에 선택적으로 결합해 암을 직접
치료하는 항암치료제로서, 분자량이 충분히 작아 세포
안으로 들어가기 용이해 세포 안에 있는 표적 단백질
의 표현이나 작용을 조절하는 방식의 항암치료제를 말
합니다.
【단일클론 항체(Monoclonal Antibody) 항암치료제】
단일클론 항체(Monoclonal Antibody) 항암치료제란
암 직접치료를 목적으로 암세포, 암미세환경, 또는 전
신에 존재하는 항원을 선택적으로 인식하도록 인공적
으로 설계되고 생산된 단일클론 항체, 즉 단일클론 B
림프구 세포주에서 유래한 면역글로불린 또는 면역글
로불린 유도체를 유효성분으로 하는 항암 치료제를 말
합니다(면역세포에 동시에 작용하는 이중항체 형태를
포함합니다). 단, 단일클론 항체 중 면역관문억제제와
항체약물중합체 항암치료제는 단일클론 항체 항암치료
제에서 제외합니다.
【면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암
세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체
계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면 단
백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune
checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴
하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료
제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하는
항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이적
으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란
인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면
역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는 방
식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외로
추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특이적
인
키메라항원수용체(CAR,
Chimeric
antigen
receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역
세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장 및
확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
【기타 표적항암제】
기타 표적항암제란 소분자(Small-Molecule) 항암치료
제, 단일클론 항체(Monoclonal Antibody) 항암치료제,
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors), 항
체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
및 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
로 분류할 수 없는 표적항암제를 말합니다. 소분자 항
암치료제, 단일클론 항체 항암치료제, 면역관문억제
제, 항체약물중합체 항암치료제 및 카티 항암치료제
중 두 가지 이상에 해당하는 표적항암제를 포함합니
다.
724

【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서「표적항암제」의 분류번호를 특정하여 발령하
는 경우, 제1항에서 정한「표적항암제」이외에 추가로 해
당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
 이 특별약관에 있어서「연간 약물종류 개수」라 함은
제2항의「약물종류별 표적항암제」의 분류 중「표적항암
약물허가치료」에 연간 사용된「표적항암제」의 약물종류
분류 개수를 말합니다.
제6조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어「항암약물치료」라 함은 해당 진료과
목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암
제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치
료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해
항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요
법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를
말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가
시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외
합니다.
제7조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물
허가치료 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함
되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여
부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요
양병원, 정신병원, 종합병원
제8조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에
는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제9조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지
급합니다.
제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
725

2-17. 갱신형 표적항암약물허가치료비(연간
약물종류 개수별)(비급여(전액본인부담
포함))(연간1회한)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
① 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여
(전액본인부담 포함))(연간1회한)[1종이상]
② 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여
(전액본인부담 포함))(연간1회한)[2종이상]
③ 표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여
(전액본인부담 포함))(연간1회한)[3종이상]
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「표적항암약물허가치료(비급여(전액본인부담 포함))」를
받은 경우「연간 약물종류 개수」에 따라 각 세부보장당
연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 표적항
암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여(전액본
인부담 포함))로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일
부터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
최초계약일
부터 1년
경과시점
이후
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 1종
이상)(비급여(전액본
인부담 포함))시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
두번째
이후
-
해당보장
보험가입
금액의 10%
표적항암약물허가치료(연간
약물종류 2종 이상)(비급여
(전액본인부담 포함))시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
표적항암약물허가치료(연간
약물종류 3종 이상)(비급여
(전액본인부담 포함))시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장
보험가입금
액의 50%
해당보장
보험가입금
액의 100%
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 각 세부보장
당 연간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 표
적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여(전
액본인부담 포함))로 지급합니다.
구 분
지급금액
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 1종 이상)
(비급여(전액본인부담
포함))시
(단, 연간 1회에 한하여
지급)
첫번째
해당보장 보험
가입금액의 100%
두번째
이후
해당보장 보험
가입금액의 10%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 2종 이상)
(비급여(전액본인부담 포함))시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장 보험
가입금액의 100%
표적항암약물허가치료
(연간 약물종류 3종 이상)
(비급여(전액본인부담 포함))시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
해당보장 보험
가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에도 불구하고 표적항암약물허가치료비
(연간 약물종류 개수별)(비급여(전액본인부담 포함))(연
간1회한)[1종이상] 세부보장에 한하여 보험기간 중 보험
금 지급사유가 발생한 경우에는 차회 갱신계약의 보험기
간 중 보험금 지급사유 발생시 연간 1회에 한하여 보험수
익자에게 해당보장 보험가입금액의 10%를 표적항암약물허
가치료비(연간 약물종류 개수별)(비급여(전액본인부담 포
함))로 지급합니다.
 이 특별약관에서「연간」이라 함은 최초계약일부터 매
1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합
니다.
 이 특별약관에서「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을「암보장개시일」로 합니다.
726

【표적항암약물허가치료비(연간 약물종류 개수별)
(비급여(전액본인부담 포함))[예시]
(세부보장 가입금액 각 1,000만원 기준)】
- 최초계약일 : 2026년 1월 1일
- 표적항암약물허가치료(비급여(전액본인부담 포함))시
A : 소분자 항암치료제
B : 단일클론 항체 항암치료제
C : 면역관문억제제
D : 항체약물중합체 항암치료제
E : 카티 항암치료제
약물종류
A
B
C
처방일
27.4.1 27.9.1
28.7.1
↓
↓
↓
26.1.1
27.1.1
28.1.1
29.1.1
1종이상
-
1,000만원
100만원
2종이상
-
1,000만원
-
3종이상
-
-
-
약물종류
D
A
E
E
B
처방일
29.2.1 29.6.1 29.10.1
30.3.1
30.8.1
↓
↓
↓
↓
↓
29.1.1
30.1.1
31.1.1
1종이상
100만원
100만원
2종이상
1,000만원
1,000만원
3종이상
1,000만원
-
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제2조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비
(연간 약물종류 개수별)(비급여(전액본인부담 포함))는
표적항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범
위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품
의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만
암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도
변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고
한 요양기관에 한함)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인
정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제2조(보험금의 지급사유)의「표적항암약물허가치료
(비급여(전액본인부담 포함))를 받은 경우」라 함은「비
급여」또는「전액본인부담」에 해당되는「표적항암제」를
처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자
를 기준으로 합니다. 제5조(표적항암제, 약물종류별 표적
항암제, 표적항암약물허가치료, 표적항암약물허가치료(비
급여(전액본인부담 포함)) 및 연간 약물종류 개수의 정
의) 제4항에서 정한「안전성과 유효성 인정 범위」가 변
경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에
최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료(비급여(전
액본인부담 포함)) 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료(비급여(
전액본인부담 포함)) 해당
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