[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p689-708)

견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)
에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 제1절 일반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사
유)로 보험금 지급사유가 발생하거나 아래의 경우에 해당
하는 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 미용성형 목적의 치료
② 검사 및 진단을 위한 치료(생검(生檢), 복강경검사
(腹腔鏡檢査) 등)
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(병명 및 질병 분류번호 기입),
진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가
코드(EDI)」기재), 진료기록부(검사기록지, 수술기
록지 등), 수술확인서 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
각 세부보장에서 정한「보장의 소멸」조항에 따라 이 특
별약관의 보장이 모두 소멸된 경우 이 특별약관은 소멸됩
니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-7. 갱신형 갑상선질환
고주파열치료비(최초1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중
「갑상선특정질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적
인 목적으로「갑상선고주파열치료술」을 받은 경우에는
보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 갑상선
질환 고주파열치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초
계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
갑상선질환
고주파열치료비
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
【갑상선질환 고주파열치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익
자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 갑상선질환 고
주파열치료비로 지급합니다.
구분
지급금액
갑상선질환 고주파열치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사
가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습
니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병
원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드
는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(갑상선특정질환의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「갑상선특정질환」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 D34(갑상선의 양성신생
물) 및 E04(기타 비독성 고이터)로 분류되는 질병으로,
【별표4(갑상선특정질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합
688

니다.
「갑상선특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정
한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한
의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은
병력∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께
조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음
파 등을 기초로 하여야 하며, 이 경우「갑상선특정질환」
의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로
합니다. 또한, 회사가「갑상선특정질환」의 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료
기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「갑상선특정질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제4조(갑상선고주파열치료술의 정의)
 이 특별약관에서「갑상선고주파열치료술」이라 함은
의사가 피보험자의「갑상선특정질환」으로 인한 치료를
직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관
에서 의사의 관리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의
료행위를 하는 것을 말합니다.
수가코드
행위명
PZ612
증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술
【갑상선고주파열치료술】
갑상선고주파열치료술이란 고주파가 발생하는 특수바
늘(전극)을 갑상선 종양에 삽입하여 고열로 괴사시키
는 의료행위를 말합니다.
 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비
세부내역서 및 수술기록지상「갑상선고주파열치료술」에
해당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「갑
상선고주파열치료술」을 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여‧비급
여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가
변경된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용
하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회
사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코
드를 따릅니다.
 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「갑상선
고주파열치료술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우
에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(병명 및 질병 분류번호 기입),
진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가
코드(EDI)」기재), 진료기록부(검사기록지, 수술기
록지 등), 수술확인서 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 제1절 일반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사
유)로 보험금 지급사유가 발생하거나 아래의 경우에 해당
하는 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 미용성형 목적의 치료
② 검사 및 진단을 위한 치료(생검(生檢), 복강경검사
(腹腔鏡檢査) 등)
제7조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선질환 고주
파열치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는
이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
689

2-8. 갱신형 특정면역항암약물허가치료비보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「특정면역항암약물허가치료」를 받은 경우에는 보험수익
자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 특정면역항암약
물허가치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부
터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함
하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점
이후
특정면역항암
약물허가치료시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【특정면역항암약물허가치료비[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
<「암(유사암제외)」>
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
90일
보장제외
최초계약일 암보장개시일 1년 경과시점

<「기타피부암」또는「갑상선암」>
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
최초계약일
1년 경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 특정면역항암약물허
가치료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
특정면역항암약물허가치료시
(단, 최초1회에 한하여 지급)
보험가입금액의
100%
 이 특별약관에서「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을「암보장개시일」로 합니다.
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 특정면역항암약물허가치
료비는 특정면역항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된
효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다.
다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사
용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원
(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하
는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신
청 또는 신고한 요양기관에 한함)으로 사용된 경우에는
보장합니다.
【특정면역항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
특정
면역
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제1조(보험금의 지급사유)의「특정면역항암약물허가치
료를 받은 경우」라 함은 특정면역항암제를 처방받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로
합니다. 제4조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인정 범
위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를
적용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
690

【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호: 421(항악성종양제)
- 효능효과: 유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과: 유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료 목적으로
1차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
위암의 치료 목적으로
2차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호: 421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함은 식품
의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양제)」(예규 개정
에 따라 분류번호가 변경되는 경우「항악성종양제」에 준
하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행
및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으
로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의
3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
691

① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
【면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암
세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체
계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면
단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune
checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴
하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체 (Antibody-Drug Conjugate) 항암치료
제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하
는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이
적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란
인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면
역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는
방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외
로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특
이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen
receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역
세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장
및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당하는
의약품명 및 성분명을【별표7(특정면역항암제 해당 의
약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항
은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료」라
함은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물치
료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인정
범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내로
사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 외
사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)」으로
사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「특정면역항암제」의 분류번호를 특정하여
발령하는 경우, 제1항에서 정한 「특정면역항암제」이외
에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니
다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목
의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제
외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료
를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항
암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법
이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말
합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시
키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 특정면역항암약물허가치료 증명서
㉠ 특정면역항암약물허가치료 진단서 또는 특정면역
항암약물허가치료확인서(회사양식)(이하의 내용
이 포함되어야합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외
사용의 경우, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원이 승인한 요법」 사용 여부
692

㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래
처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의
인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의
사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하
는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에
는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정면역항암약물
허가치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는
이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-9. 갱신형 계속받는
특정면역항암약물허가치료비
(연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「특정면역항암약물허가치료」를 받은 경우에는 보험수익
자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 계속받는 특정
면역항암약물허가치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최
초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
특정면역항
암약물허가
치료시
(단, 연간
1회에
한하여 지급)
첫번째
보험가입
금액의 50%
보험가입
금액의 100%
두번째
이후
-
보험가입
금액의 10%
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 계속받는 특정면역
항암약물허가치료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
특정면역항암
약물허가치료시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
첫번째
보험가입금액의 100%
두번째이후
보험가입금액의 10%
 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험기간 중 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 차회 갱신계약의 보험기간 중
보험금 지급사유 발생시 보험가입금액의 10%를 계속받는
특정면역항암약물허가치료비로 지급합니다.
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을「암보장개시일」로 합니다.
693

【계속받는 특정면역항암약물허가치료비 보장[예시]】
(가입금액 1,000만원 기준)
2023년1월1일
(최초계약일)
2028년1월1일
(갱신일)
2025년7월1일
(첫번째
처방일)
2027년1월1일
(두번째
처방일)
2029년4월1일
(세번째
처방일)
↑
↑
↑
계속받는
특정면역항암
약물허가
치료비
1,000만원
지급
100만원
지급
100만원
지급
최초 1회
연간 1회 한도로 계속
보장
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 계속받는 특정면역항암약
물허가치료비는 특정면역항암제가 식품의약품 안전처에서
허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장
합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범
위 외로 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을
수행하는 기관)에서 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사
용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)으로 사용된 경
우에는 보장합니다.
【특정면역항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
특정
면역
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제1조(보험금의 지급사유)의「특정면역항암약물허가치
료를 받은 경우」라 함은 특정면역항암제를 처방받고 약
물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로
합니다. 제4조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범
위가」변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를
적용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호: 421(항악성종양제)
- 효능효과: 유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과: 유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료 목적으로
1차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
위암의 치료 목적으로
2차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호: 421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 특정면역항암제 처방·투약
⇒ 특정면역항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
694

분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(특정면역항암제 및 특정면역항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함은 식품
의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양제)」(예규 개정
에 따라 분류번호가 변경되는 경우「항악성종양제」에 준
하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행
및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으
로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래의
3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제
③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
【면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)】
면역관문억제제(Immune checkpoint inhibitors)란 암
세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가 면역체
계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포의 표면
단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역관문(immune
checkpoint)을 차단함으로써, T세포가 암세포를 파괴
하도록 하는 항암치료제를 말합니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치료제】
항체약물중합체 (Antibody-Drug Conjugate) 항암치료
제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공격하
는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만을 특이
적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제란
인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면
역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를 심어주는
방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외
로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특
이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen
receptor)를 발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역
세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장
및 확산을 억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당하는
의약품명 및 성분명을【별표7(특정면역항암제 해당 의
약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항
은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치료」라
함은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물치
료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인정
범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내로
사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 외
사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)」으로
사용된 경우
695

【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서「특정면역항암제」의 분류번호를 특정하여 발
령하는 경우, 제1항에서 정한「특정면역항암제」이외에
추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목
의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제
외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료
를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항
암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법
이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말
합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시
키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 특정면역항암약물허가치료 증명서
㉠ 특정면역항암약물허가치료 진단서 또는 특정면역
항암약물허가치료확인서(회사양식)(이하의 내용
이 포함되어야합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우,「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여
부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에
는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
696

2-10. 갱신형 체외충격파쇄석술치료비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적
인 목적으로「체외충격파쇄석술(급여)」을 받은 경우 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 체외충격
파쇄석술치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일
부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포
함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점
이후
체외충격파쇄석
술(급여)치료시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【체외충격파쇄석술치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 상해로 인하여 제1항의 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 최초계약일로부터 1년경과시점
전일 이전에도 이 특별약관의 보험가입금액 100%를 제1항
의 체외충격파쇄석술치료비로 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 연
간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 체외충격
파쇄석술치료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
체외충격파쇄석술(급여)치료시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제3항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「체외충격파쇄
석술(급여)」을 받은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이
1회의 체외충격파쇄석술치료비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(체외충격파쇄석술치료비(급여)의 정의)
 이 특별약관에서「체외충격파쇄석술(급여)」이라 함은
의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의
사」라 합니다.)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치
료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의
관리하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는
「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점
수」에서 정한 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위
를 하는 것을 말합니다.
【체외충격파쇄석술(ESWL)】
몸 밖에서 높은 에너지의 충격파를 콩팥이나 요관결석
에 집중적으로 쏘아, 결석이 서서히 부서지게 만들고,
소변과 함께 자연 배출되게 하는 치료법으로 몸에 상
처를 입히지 않는 비침습적 시술을 말하며, 근골격계
질환에서 주로 시행되는 체외충격파치료술(ESWT)은
제외됩니다.
 제1항의「체외충격파쇄석술(급여)」은「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또
는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의
료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의
원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「체외
충격파쇄석술(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급
여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금
지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도
이 특별약관에서 보장하는「체외충격파쇄석술(급여)」의
료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험
자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급
합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만,
그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
대상이 되는 의료행위
의료행위
수가코드
체외충격파쇄석술
[신, 요관, 방광결석 또는 담석, 췌석]
R3504~
R3508
697

④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산
후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에
는 보험금을 지급합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또
는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제
1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때
에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는
빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련
을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종,
스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시
범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험
금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상
선박에 탑승하고 있는 동안
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
698

2-11. 갱신형 질병 특정
비급여,신의료기술치료비
(1-3종, 연간1회한)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유 등)
이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부보장에
관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및
하지정맥류질환]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「특정 근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치
료」를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아
래의 금액을 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근
골 및 하지정맥류질환]로 지급합니다. 다만, 아래의「최
초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및 하
지정맥류질환][예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특
정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및 하지정맥류질
환]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[1종 근골 및 하지정맥류질환]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[1종 근골 및 하지정맥류질환]
보장 보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(특정 근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료
의 정의)
 이 특별약관에서「특정 근골 및 하지정맥류질환 비급
여,신의료기술치료」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사
의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의
질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료
기관에서 의사의 관리하에 진료비세부내역서상 보건복지
부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의
료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에서 정
한 아래의「수가코드」또는「기술번호」에 해당하는 의료
행위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
고주파정맥내막폐쇄술 [유도료 포함]
가. 교통정맥결찰술을 동반한 경우
나. 교통정맥결찰술을동반하지않은경우
OY201
OY202
광투시정맥흡입제거술
가. 교통정맥결찰술을 동반한 경우
나. 교통정맥결찰술을 동반하지 않은 경우
OY203
OY204
시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥
폐색술[유도료 포함]
OZ303
레이저정맥폐쇄술〔유도료 포함〕
OZ304
경피적 기계화학 정맥폐색술
OZ308
근골격계 종양의 고주파열치료술
SZ081
추간판내 고주파 열치료술
SZ083
자가 골수 줄기세포 치료-연골결손
SZ085
골수 내 하지 길이 자성조절 연장술
SZ089
내시경적 경막외강 신경근성형술
SZ631
경피적 경막외강 신경성형술
SZ634
경피적 풍선확장 경막외강 신경성형
SZ641
콜라겐 I/III형 이중막을 덮개로 이용한
자가유래연골세포이식술
신의료366
 제1항의 신의료기술「기술번호」는 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안
전성과 치료효과(유효성)를 인정받은 경우에 한하여 순차
적으로 부여되는 고유한 번호(【별표8(특정 근골 및 하지
정맥류질환 비급여,신의료기술치료 분류표)】참조)를 말
합니다.
 제1항의「수가코드」 또는「기술번호」를 받지 않았다
하더라도 진료비세부내역서 및 수술기록지상「특정 근골
및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」에 해당하는
의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「특정 근골 및
하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」를 받은 것으로
봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
① 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및
하지정맥류질환]
② 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
③ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
699

급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정에 따라 수가코드 또는 기술번호가 변경된
경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드 및
기술번호가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해
판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법령에서 정한 수가코드 및 기술번호를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정
근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」 의료행
위 당시의「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기
술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에 따라 보험
금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비
급여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」
의 [별표1] 개정으로 수가코드 또는 기술번호가 변경되더
라도 이 특별약관에서 보장하는「특정 근골 및 하지정맥
류질환 비급여,신의료기술치료」의료행위 해당 여부를 다
시 판단하지 않습니다.
② 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「특정 기타질환 비급여,신의료기술치료」를 받은 경우
보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병
특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]로 지급합니
다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함
은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다
음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관의
자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가
제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보험수
익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특정 비
급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[2종 기타질환]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(특정 기타질환 비급여,신의료기술치료의 정의)
 이 특별약관에서「특정 기타질환 비급여,신의료기술치
료」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진
자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의
관리하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치
점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기술의 안전
성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에서 정한 아래의「수
가코드」또는「기술번호」에 해당하는 의료행위를 하는
것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
비밸브재건술
OZ111
후두내시경 펄스다이레이저 후두수술
OZ132
증상이 있는 갑상선양성결절의
경피적레이저치료술
PZ611
증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술
PZ612
연구개 이식물 삽입술
QZ372
이설근전진술
QZ373
설골 갑상연골 고정술
QZ374
원형자동문합기를 이용한 경항문 직장절제술
[원형자동문합기 포함]
QZ491
간암의 초음파유도 고강도초음파집속술
QZ844
췌장도세포분리, 췌장도세포냉동보관,
췌장도세포배양 및 췌장도세포이식
QZ901
고강도 초음파 집속술 [전립선암]
RZ511
이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰
RZ515
자기유래배양피부이식술
SZ032
지방흡입기를 이용한 액취증·다한증 수술
SZ033
자기공명영상유도하 고강도 초음파집속술[뇌]
SZ630
망막하 경성 삼출물 제거술
SZ663
황반부 전위술
SZ664
각막내링삽입술[원추각막]
SZ668
각막교차결합술
SZ669
고주파섬유주절개 [내측접근]
SZ671
금판 삽입술
신의료123
폐 고주파 치료술
신의료513
내시경 귀수술
신의료670
클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술
신의료678
담관협착을 동반한 담관종양 고주파 열치료술
신의료720
복강경 보조하 경항문 접근 직장 및 에스장
절제술
신의료785
 제1항의 신의료기술「기술번호」는 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안
전성과 치료효과(유효성)를 인정받은 경우에 한하여 순차
적으로 부여되는 고유한 번호(【별표9(특정 기타질환 비
급여,신의료기술치료 분류표)】참조)를 말합니다.
700

 제1항의「수가코드」 또는「기술번호」를 받지 않았다
하더라도 진료비세부내역서 및 수술기록지상「특정 기타
질환 비급여,신의료기술치료」에 해당하는 의료행위를 하
였음을 확인할 수 있는 경우「특정 기타질환 비급여,신의
료기술치료」를 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정에 따라 수가코드 또는 기술번호가 변경된
경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드 및
기술번호가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해
판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법령에서 정한 수가코드 및 기술번호를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정
기타질환 비급여,신의료기술치료」 의료행위 당시의「건
강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점
수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기술의 안전
성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에 따라 보험금 지급여
부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목
록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록
및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]
개정으로 수가코드 또는 기술번호가 변경되더라도 이 특
별약관에서 보장하는「특정 기타질환 비급여,신의료기술
치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
③ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「질병 로봇보조 비급여치료」를 받은 경우 보험수익자
에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특정 비급
여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]로 지급합니다. 다만,
아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계
약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말
합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특
정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[3종 로봇보조]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(질병 로봇보조 비급여치료의 정의)
 이 특별약관에서「질병 로봇보조 비급여치료」라 함은
의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의
사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한 치료가 필요
하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에
진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험
행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3
부 행위 비급여 목록에서 정한 아래의「수가코드」에 해
당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
로봇 보조 수술[시술시 소요재료 포함]
가. 다빈치 기기 da Vinciⓡ
나. 레보아이 기기 Revo-i
QZ961
QZ964
 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비
세부내역서 및 수술기록지상「질병 로봇보조 비급여치
료」에 해당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경
우「질병 로봇보조 비급여치료」를 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된
기준을 적용합니다. 또한, 분류번호 및 코드가 폐지 또는
변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우
회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류
번호 및 코드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「질병
로봇보조 비급여치료」의료행위 당시의「건강보험 행위
급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행
위 비급여 목록에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록개정으로 수가코드
가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「질병 로봇보
조 비급여치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않
습니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 각 세부조항의「보험금의 지급사
유」조항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)
701

에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험
자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지
급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만,
그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의
질병 특정 비급여,신의료기술치료비에 대하여는 보상하지
않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04∼F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산,
불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)(단, 보장
개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산,
불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는
보상합니다.)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산
후기로 수술한 경우(O00∼O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및
항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)
⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼
K08)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병 특정 비급여,신
의료기술치료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자
확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원
술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니
다), 성장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점
(모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상
모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니
다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등
피부질환
⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호
흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는
단순포경(phimosis), 업무 또는 일상생활에 지장이
없는 검열반 등 안과질환
⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
치료
⑦ 검사 및 진단을 위한 치료(생검(生檢), 복강경검사
(腹腔鏡檢査) 등)
⑧ 피임(避妊)목적 또는 피임(避妊) 및 불임술 후 가임
목적의 치료
⑨ 보건복지부에서 고시하는「신의료기술의 안전성・유
효성 평가 결과」의 [별표2] 제한적 의료기술, [별
표3] 혁신의료기술에 해당하는 의료행위
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
702

2-12. 갱신형 질병 특정
비급여,신의료기술치료비
(1-4종, 연간1회한)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 4개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유 등)
이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부보장에
관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및
하지정맥류질환]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「특정 근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치
료」를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아
래의 금액을 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근
골 및 하지정맥류질환]로 지급합니다. 다만, 아래의「최
초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[1종 근골 및
하지정맥류질환]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및 하
지정맥류질환][예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특
정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및 하지정맥류질
환]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[1종 근골 및 하지정맥류질환]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[1종 근골 및 하지정맥류질환]
보장 보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(특정 근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료
의 정의)
 이 특별약관에서「특정 근골 및 하지정맥류질환 비급
여,신의료기술치료」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사
의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의
질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료
기관에서 의사의 관리하에 진료비세부내역서상 보건복지
부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의
료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에서 정
한 아래의「수가코드」또는「기술번호」에 해당하는 의료
행위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
고주파정맥내막폐쇄술 [유도료 포함]
가. 교통정맥결찰술을 동반한 경우
나. 교통정맥결찰술을동반하지않은경우
OY201
OY202
광투시정맥흡입제거술
가. 교통정맥결찰술을 동반한 경우
나. 교통정맥결찰술을 동반하지 않은 경우
OY203
OY204
시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥
폐색술[유도료 포함]
OZ303
레이저정맥폐쇄술〔유도료 포함〕
OZ304
경피적 기계화학 정맥폐색술
OZ308
근골격계 종양의 고주파열치료술
SZ081
추간판내 고주파 열치료술
SZ083
자가 골수 줄기세포 치료-연골결손
SZ085
골수 내 하지 길이 자성조절 연장술
SZ089
내시경적 경막외강 신경근성형술
SZ631
경피적 경막외강 신경성형술
SZ634
경피적 풍선확장 경막외강 신경성형
SZ641
콜라겐 I/III형 이중막을 덮개로 이용한
자가유래연골세포이식술
신의료366
 제1항의 신의료기술「기술번호」는 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안
전성과 치료효과(유효성)를 인정받은 경우에 한하여 순차
적으로 부여되는 고유한 번호(【별표8(특정 근골 및 하지
정맥류질환 비급여,신의료기술치료 분류표)】참조)를 말
합니다.
 제1항의「수가코드」 또는「기술번호」를 받지 않았다
하더라도 진료비세부내역서 및 수술기록지상「특정 근골
및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」에 해당하는
의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「특정 근골 및
하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」를 받은 것으로
① 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[1종 근골 및
하지정맥류질환]
② 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
③ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
④ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[4종 여성 비
뇨생식기질환]
703

봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정에 따라 수가코드 또는 기술번호가 변경된
경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드 및
기술번호가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해
판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법령에서 정한 수가코드 및 기술번호를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정
근골 및 하지정맥류질환 비급여,신의료기술치료」 의료행
위 당시의「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기
술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에 따라 보험
금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비
급여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」
의 [별표1] 개정으로 수가코드 또는 기술번호가 변경되더
라도 이 특별약관에서 보장하는「특정 근골 및 하지정맥
류질환 비급여,신의료기술치료」의료행위 해당 여부를 다
시 판단하지 않습니다.
② 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「특정 기타질환 비급여,신의료기술치료」를 받은 경우
보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병
특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]로 지급합니
다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함
은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다
음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]
[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관의
자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가
제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보험수
익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특정 비
급여,신의료기술치료비[2종 기타질환]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[2종 기타질환]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[2종 기타질환]보장
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(특정 기타질환 비급여,신의료기술치료의 정의)
 이 특별약관에서「특정 기타질환 비급여,신의료기술치
료」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진
자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의
관리하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치
점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기술의 안전
성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에서 정한 아래의「수
가코드」또는「기술번호」에 해당하는 의료행위를 하는
것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
비밸브재건술
OZ111
후두내시경 펄스다이레이저 후두수술
OZ132
증상이 있는 갑상선양성결절의
경피적레이저치료술
PZ611
증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술
PZ612
연구개 이식물 삽입술
QZ372
이설근전진술
QZ373
설골 갑상연골 고정술
QZ374
원형자동문합기를 이용한 경항문 직장절제술
[원형자동문합기 포함]
QZ491
간암의 초음파유도 고강도초음파집속술
QZ844
췌장도세포분리, 췌장도세포냉동보관,
췌장도세포배양 및 췌장도세포이식
QZ901
고강도 초음파 집속술 [전립선암]
RZ511
이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰
RZ515
자기유래배양피부이식술
SZ032
지방흡입기를 이용한 액취증·다한증 수술
SZ033
자기공명영상유도하 고강도 초음파집속술[뇌]
SZ630
망막하 경성 삼출물 제거술
SZ663
황반부 전위술
SZ664
각막내링삽입술[원추각막]
SZ668
각막교차결합술
SZ669
고주파섬유주절개 [내측접근]
SZ671
금판 삽입술
신의료123
폐 고주파 치료술
신의료513
내시경 귀수술
신의료670
클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술
신의료678
담관협착을 동반한 담관종양 고주파 열치료술
신의료720
복강경 보조하 경항문 접근 직장 및 에스장
절제술
신의료785
 제1항의 신의료기술「기술번호」는 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안
전성과 치료효과(유효성)를 인정받은 경우에 한하여 순차
704

적으로 부여되는 고유한 번호(【별표9(특정 기타질환 비
급여,신의료기술치료 분류표)】참조)를 말합니다.
 제1항의「수가코드」 또는「기술번호」를 받지 않았다
하더라도 진료비세부내역서 및 수술기록지상「특정 기타
질환 비급여,신의료기술치료」에 해당하는 의료행위를 하
였음을 확인할 수 있는 경우「특정 기타질환 비급여,신의
료기술치료」를 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정에 따라 수가코드 또는 기술번호가 변경된
경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드 및
기술번호가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해
판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법령에서 정한 수가코드 및 기술번호를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정
기타질환 비급여,신의료기술치료」 의료행위 당시의「건
강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점
수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기술의 안전
성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에 따라 보험금 지급여
부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목
록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록
및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]
개정으로 수가코드 또는 기술번호가 변경되더라도 이 특
별약관에서 보장하는「특정 기타질환 비급여,신의료기술
치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
③ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「질병 로봇보조 비급여치료」를 받은 경우 보험수익자
에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특정 비급
여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]로 지급합니다. 다만,
아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계
약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말
합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]
[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특
정 비급여,신의료기술치료비[3종 로봇보조]로 지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[3종 로봇보조]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[3종 로봇보조]보장
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(질병 로봇보조 비급여치료의 정의)
 이 특별약관에서「질병 로봇보조 비급여치료」라 함은
의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의
사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한 치료가 필요
하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에
진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험
행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3
부 행위 비급여 목록에서 정한 아래의「수가코드」에 해
당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
로봇 보조 수술[시술시 소요재료 포함]
가. 다빈치 기기 da Vinciⓡ
나. 레보아이 기기 Revo-i
QZ961
QZ964
 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비
세부내역서 및 수술기록지상「질병 로봇보조 비급여치
료」에 해당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경
우「질병 로봇보조 비급여치료」를 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된
기준을 적용합니다. 또한, 분류번호 및 코드가 폐지 또는
변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우
회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류
번호 및 코드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「질병
로봇보조 비급여치료」의료행위 당시의「건강보험 행위
급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행
위 비급여 목록에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록개정으로 수가코드
705

가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「질병 로봇보
조 비급여치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않
습니다.
④ 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[4종 여성 비뇨
생식기질환]
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로「특정 여성 비뇨생식기질환 비급여,신의료기술치료」
를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의
금액을 질병 특정 비급여,신의료기술치료비[4종 여성 비
뇨생식기질환]로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일
부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포
함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[4종 여성
비뇨생식기질환]
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[4종 여성
비뇨생식기질환]보장
보험가입금액의 50%
질병 특정 비급여,
신의료기술치료비
[4종 여성
비뇨생식기질환]보장
보험가입금액의 100%
【질병 특정 비급여,신의료기술치료비[4종 여성 비뇨생
식기질환][예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 질병 특
정 비급여,신의료기술치료비[4종 여성 비뇨생식기질환]로
지급합니다.
구분
지급금액
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[4종 여성 비뇨생식기질환]
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
질병 특정
비급여,신의료기술치료비
[4종 여성 비뇨생식기질환]보장
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
2.(특정 여성 비뇨생식기질환 비급여,신의료기술치료의
정의)
 이 특별약관에서「특정 여성 비뇨생식기질환 비급여,
신의료기술치료」라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의
면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질
병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기
관에서 의사의 관리하에 진료비세부내역서상 보건복지부
에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의
료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에서 정
한 아래의「수가코드」또는「기술번호」에 해당하는 의료
행위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
(기술번호)
입체적 유방절제생검술
CZ977
초음파 유도하 고강도초음파집속술(자궁근종,
자궁선근증)
RZ566
자기공명영상유도하 고강도초음파집속술
RZ565
고주파 자궁근종용해술
RZ564
열풍선을 이용한 자궁내막소작술
신의료99
전동식세절기를 이용한 자궁경하 자궁근종절제술 신의료707
초음파유도하 진공보조장치를 이용한
유방양성병변 절제술
신의료770
 제1항의 신의료기술「기술번호」는 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안
전성과 치료효과(유효성)를 인정받은 경우에 한하여 순차
적으로 부여되는 고유한 번호(【별표10(특정 여성 비뇨생
식기질환 비급여,신의료기술치료 분류표)】참조)를 말합
니다.
 제1항의「수가코드」 또는「기술번호」를 받지 않았다
하더라도 진료비세부내역서 및 수술기록지상「특정 여성
비뇨생식기질환 비급여,신의료기술치료」에 해당하는 의
료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「특정 여성 비뇨
생식기질환 비급여,신의료기술치료」를 받은 것으로 봅니
다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정에 따라 수가코드 또는 기술번호가 변경된
경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 수가코드 및
기술번호가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해
판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관
련 법령에서 정한 수가코드 및 기술번호를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정
여성 비뇨생식기질환 비급여,신의료기술치료」의료행위
당시의「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상
대가치점수」의 제3부 행위 비급여 목록 및「신의료기술
의 안전성・유효성 평가 결과」의 [별표1]에 따라 보험금
지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 제3부 행위 비급
여 목록 및「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결과」의
[별표1] 개정으로 수가코드 또는 기술번호가 변경되더라
도 이 특별약관에서 보장하는「특정 여성 비뇨생식기질환
비급여,신의료기술치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단
하지 않습니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 각 세부조항의「보험금의 지급사
유」조항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
706

견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)
에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험
자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지
급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만,
그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의
질병 특정 비급여,신의료기술치료비에 대하여는 보상하지
않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04∼F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산,
불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)(단, 보장
개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산,
불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는
보상합니다.)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산
후기로 수술한 경우(O00∼O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및
항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)
⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼
K08)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병 특정 비급여,신
의료기술치료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자
확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원
술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니
다), 성장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점
(모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상
모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니
다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등
피부질환
⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호
흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는
단순포경(phimosis), 업무 또는 일상생활에 지장이
없는 검열반 등 안과질환
⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
치료
⑦ 검사 및 진단을 위한 치료(생검(生檢), 복강경검사
(腹腔鏡檢査) 등)
⑧ 피임(避妊)목적 또는 피임(避妊) 및 불임술 후 가임
목적의 치료
⑨ 보건복지부에서 고시하는「신의료기술의 안전성・유
효성 평가 결과」의 [별표2] 제한적 의료기술, [별
표3] 혁신의료기술에 해당하는 의료행위
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
707

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