[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p669-688)

융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요
한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가
이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전
자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아
야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.
 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의
제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경우
에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.
 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보
험안내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약
자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
【보험안내자료】
계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다.
제43조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
 회사는 보험금 지급사유 관련 법률이 개정된 경우에는
변경된 내용을 적용합니다.
 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해
당되는 경우에는 회사는 객관적이고 합리적인 범위내에서
기존 계약내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 계약내용
을 변경할 수 있습니다.
① 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 약관에서 정
한 보험금 지급사유 판정기준이 변경되는 경우
② 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 약관에서 정
한 보험금 지급사유의 판정이 불가능한 경우
③ 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필
요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
 회사는 제2항에 따라 계약이 변경되는 경우 계약내용
변경일의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹
취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액, 보험료
변경내역 및 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
 제2항에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 보장내
용, 가입금액 및 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약내
용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인
계약자적립액 및 미경과보험료 정산으로 계약자가 추가로
납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니
다.
 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지
않거나, 새로운 보장내용으로 계약내용을 변경하는 것이
불가능한 경우, 회사는 계약자에게 이 계약의「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 계약내용
변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고,
이 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
제44조(회사의 손해배상책임)
 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리
점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에
게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상
의 책임을 집니다.
 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음
을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피
보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에
따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하
게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우
에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
【현저하게 공정을 잃은 합의】
사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지 않
을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.
제45조(개인정보보호)
 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결,
유지, 보험금 지급 등을 위하여「개인정보 보호법」,「신
용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정
한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의
동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다
만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위
하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를
받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제
공할 수 있습니다.
 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여
야 합니다.
제46조(준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관
에서 정하지 않은 사항은 금융소비자보호에 관한 법률,
상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제47조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할
경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을
보장합니다.
【예금자보호제도】
예금자보호제도란 예금보험공사가 평소에 금융기관
으로부터 보험료를 받아 기금을 적립한 후, 금융기
관이 영업정지나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없
게되면 금융기관을 대신하여 예금을 지급하는 제도
를 말합니다.
이 보험계약은 예금자보호법에 따라 해약환급금(또
는 만기 시 보험금)에 기타지급금을 합한 금액이 1
인당 “1억원까지”(본 보험회사의 여타 보호상품과
합산) 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상
품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 “1억원까
지” 보호됩니다. 다만, 계약자 및 보험료납부자가
법인인 보험계약의 경우에는 보호되지 않습니다.
668

제2절 보장조항
2-1. 갱신형 표적항암약물허가치료비Ⅱ보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에 「암(유사암제외)」으
로 진단확정되거나 보험기간 중에 「기타피부암」 또는
「갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 「표적항암약물허가치료」를 받은 경우에는 보험수
익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 표적항암약물
허가치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터
1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하
여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터 1년
경과시점 전일 이전
최초계약일부터 1년
경과시점 이후
표적항암약물
허가치료시
(단,
최초 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
【표적항암약물허가치료비Ⅱ[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
< 암(유사암제외) >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
최초
계약일
암보장
개시일
1년 경과시점
< 기타피부암 및 갑상선암 >

보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
최초
계약일
1년 경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 표적항암약물허가치
료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
표적항암약물허가치료시
(단, 최초 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비
는 표적항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과
범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식
품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만
암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도
변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고
한 요양기관에 한함)으로 사용된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제1조(보험금의 지급사유)의 「표적항암약물허가치료
를 받은 경우」라 함은 표적항암제를 처방받고 약물이 투
여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 제3
항에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가
또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로
도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
669

【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」라 함은 식품의
약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개
정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성종양제」에
준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진
행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해
함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말
합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및
670

생물학적 반응 조절제는 「표적항암제」의 범위에서 제외
합니다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제
제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약제,
암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 장기
에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암세포
에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의 합성 과
정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로
운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응능력
을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하는 방법
을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는 약물들을 생
물학적 반응 조절제라고 합니다.
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여,
2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의약품명 및
성분명을 【별표3(표적항암제 해당 의약품명 및 성분
명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을
확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서 「표적항암약물허가치료」라 함
은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암약물치
료」 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 「암(유사암제외
)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으
로 제1항에서 정한 「표적항암제」를 「안정성과 유효성
인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
외 사용이지만, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니
다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「표적항암제」의 분류번호를 특정하여 발령
하는 경우, 제1항에서 정한 「표적항암제」 이외에 추가
로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어 「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암(유사
암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적
인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에
의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면
역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증
가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
외합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물
허가치료 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함
되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우, 「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」 사용
여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
671

의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에 「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우
에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를
돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관
이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거
나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 인한 표적
항암약물허가치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별
약관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는
이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-2. 갱신형 계속받는
표적항암약물허가치료비Ⅱ(연간1회한)
보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에 「암(유사암제외)」으
로 진단확정되거나 보험기간 중에 「기타피부암」 또는
「갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 「표적항암약물허가치료」를 받은 경우에는 보험수
익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 계속받는 표
적항암약물허가치료비로 지급합니다. 다만, 아래의 「최
초계약일부터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터
그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
표적항암약물
허가치료시
(단,
연간1회에
한하여
지급)
첫번째
보험가입
금액의 50%
보험가입
금액의 100%
두번째이후
-
보험가입
금액의 10%
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 계속받는 표적항암
약물허가치료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
표적항암약물
허가치료시
(단,
연간1회에
한하여
지급)
첫번째
보험가입금액의 100%
두번째이후
보험가입금액의 10%
 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험기간 중 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 차회 갱신계약의 보험기간 중
보험금 지급사유 발생시 보험가입금액의 10%를 계속받는
표적항암약물허가치료비로 지급합니다.
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
672

【계속받는 표적항암약물허가치료비Ⅱ 보장예시】
(가입금액 1,000만원 기준)
2023.1.1
(최초계약일)
2026.3.1
(첫번째 처방일)
2028.1.1
(처방일)
2028.4.1
(처방일)
2029.1.1
(처방일)
↑
↑
↑
↑
1,000만원
지급
100만원
지급
미지급
100만원
지급
…
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 계속받는 표적항암약물허
가치료비는 표적항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된
효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다.
다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사
용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원
(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하
는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신
청 또는 신고한 요양기관에 한함)으로 사용된 경우에는
보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제1조(보험금의 지급사유)의 「표적항암약물허가치료
를 받은 경우」라 함은 표적항암제를 처방받고 약물이 투
여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다.
제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 제3
항에서 정한 「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가
또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로
도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒ 표적항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
673

분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서 「표적항암제」라 함은 식품의
약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에
의하여 의약품 분류번호 「421(항악성종양제)」(예규 개
정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「항악성종양제」에
준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진
행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해
함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말
합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및
생물학적 반응 조절제는 「표적항암제」의 범위에서 제외
합니다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제
제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는 약제,
암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되는 장기
에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암세포
에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의 합성 과
정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로
운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응능력
을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하는 방법
을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는 약물들을 생
물학적 반응 조절제라고 합니다.
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여,
2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의약품명 및
성분명을 【별표3(표적항암제 해당 의약품명 및 성분
명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당 내용을
확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서 「표적항암약물허가치료」라 함
은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한 「항암약물치
료」 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의
전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 「암(유사암제외
)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 치료를 목적으
로 제1항에서 정한 「표적항암제」를 「안정성과 유효성
인정 범위」 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의 「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은 다음
각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위
외 사용이지만, 「암질환심의위원회를 거쳐 건강
보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니
다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2
제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방·투여되는
약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심
의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의
료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
674

【「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에서 「표적항암제」의 분류번호를 특정하여 발령
하는 경우, 제1항에서 정한 「표적항암제」 이외에 추가
로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어 「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 「암(유사
암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적
인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에
의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면
역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증
가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
외합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장
해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
③ 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물
허가치료 확인서(회사양식)(이하의 내용이 포함
되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위
외 사용의 경우, 「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법」 사용
여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외
래처방조제의 경우 의사 처방전 및 약제비 계산
서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에 「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우
에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를
돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관
이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거
나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
675

2-3. 갱신형 항암양성자방사선치료비보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「항암양성자방사선치료」를 받은 경우에는 보험수익자에
게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암양성자방사선치
료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 180일
경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여
180일이 지난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부터 1년
경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1
년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
180일 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
180일 경과시점
이후
최초계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
항암양성자방
사선치료시
(단,
최초 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
25%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【항암양성자방사선치료비[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
<「암(유사암제외)」으로 항암양성자방사선치료를
받은 경우 >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입
금액의 25%
최초
계약일
암보장
개시일 180일 경과시점
1년 경과시점

<「기타피부암」또는「갑상선암」으로 항암양성자
방사선치료를 받은 경우 >

보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
25%
최초
계약일
180일 경과시점 1년 경과시점
 제1항의「항암양성자방사선치료를 받은 경우」라 함은
최초치료일자를 기준으로 합니다.
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암양성자방사선치
료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
항암양성자방사선치료시
(단, 최초 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사
가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습
니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병
원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드
는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
676

aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(항암양성자방사선치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암양성자방사선치료」라 함은 국
내에 허가된 양성자치료센터에서 방사선종양학과 전문의
자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,「기
타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로
수소 원자핵을 가속하여 얻은 분리된 양성자를 이용하여
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는「항암방사선치료」를 말합니다. 양성자는 광자
나 전자와 달리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고 심
부에서 느린 속도로 진행하는 특성(브래그 피크)을 가지
며, 이를 치료에 이용합니다.
 전자기파를 이용한‘X선치료’,‘감마선치료’및‘중
입자치료’등은「항암양성자방사선치료」에 해당되지 않
습니다.
제5조(항암방사선치료의 정의)
이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학
과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제
외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료
를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)
을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 항암방사선치료기록지, 진료비
세부내역서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단
서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에
는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 항암양성자방사선
치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소멸
됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는
이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
677

게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-4. 갱신형 항암세기조절방사선치료비보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
「항암세기조절방사선치료」를 받은 경우에는 보험수익자
에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암세기조절방사
선치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터
180일 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함
하여 180일이 지난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부
터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포
함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
180일 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
180일 경과시점
이후
최초계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년 경과시점
이후
항암세기조절
방사선치료시
(단,
최초 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
25%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【항암세기조절방사선치료비[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
<「암(유사암제외)」으로 항암세기조절방사선치료를
받은 경우 >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입
금액의 25%
최초
계약일
암보장
개시일 180일 경과시점
1년 경과시점
<「기타피부암」또는「갑상선암」으로 항암세기조
절방사선치료를 받은 경우 >

보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
25%
최초
계약일
180일 경과시점 1년 경과시점
 제1항의「항암세기조절방사선치료를 받은 경우」라 함
678

은 최초치료일자를 기준으로 합니다.
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시 보험수익자에
게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암세기조절방사선
치료비로 지급합니다.
구 분
지급금액
항암세기조절방사선치료시
(단, 최초 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 「암보장개시일」로 합니다.
【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사
가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습
니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병
원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드
는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암(유사암제
외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가 「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상
선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경
우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암(유사암제외)」, 「기타피부암」 또는 「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우
에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니
다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성
및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정
시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(항암세기조절방사선치료의 정의)

이
특별약관에서「항암세기조절방사선치료(IMRT,
Intensity Modulated Radiation Therapy)」라 함은 방사
선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접
적인 치료를 목적으로「세기조절방사선치료법」을 이용하
여「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는「항암방사선치료」를 말하며, 방사선세기조절이
없거나 입자방사선을 이용하는 치료는 포함하지 않습니
다.
 제1항의「세기조절방사선치료법」은 방사선 조사 방향
을 수십 배까지 세분화하고, 각 세분화된 영역마다 방사
선의 양(세기)을 조절함으로써 종양 주위의 정상조직에
들어가는 방사선량을 최소화하고 암세포에만 선택적으로
679

방사선량을 조절하여 조사할 수 있는 방사선치료법을 말
합니다.
제5조(항암방사선치료의 정의)
이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학
과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제
외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료
를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)
을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 항암방사선치료기록지, 진료비
세부내역서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단
서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제7조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에
는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 항암세기조절방사
선치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소
멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는
이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
680

2-5. 갱신형 다빈치로봇 암수술비보장
특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(특정암제외)」로
진단확정되고 그「암(특정암제외)」의 치료를 직접적인
목적으로「다빈치로봇 암수술」을 받은 때에는 보험수익
자에게 최초1회에 한하여 아래의 금액을 다빈치로봇 암수
술비(암(특정암제외))로 지급합니다. 다만, 아래의「최초
계약일부터 180일 경과시점」이라 함은 최초계약일부터
그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날을 말하며,
「최초계약일부터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부
터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부
터 180일
경과시점 전일
이전
최초계약일부
터 180일
경과시점 이후
최초계약일부
터 1년
경과시점 전일
이전
최초계약일부
터 1년
경과시점 이후
암(특정암제외)
로 다빈치로봇
암수술시
(단,
최초 1회에
한하여 지급)
다빈치로봇
암수술비
(암(특정암
제외))보장
보험가입금액
의 25%
다빈치로봇
암수술비
(암(특정암
제외))보장
보험가입금액
의 50%
다빈치로봇
암수술비
(암(특정암
제외))보장
보험가입금액
의 100%
【다빈치로봇 암수술비(암(특정암제외))[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
< 「암(특정암제외)」로 다빈치로봇 암수술을 받은 경우 >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입
금액의 25%
최초
계약일
암보장
개시일 180일 경과시점
1년 경과시점

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 암보장개시일 이후에「특정암」으로 진단확
정되고 그「특정암」의 치료를 직접적인 목적으로「다빈
치로봇 암수술」을 받은 때에는 보험수익자에게 최초1회
에 한하여 아래의 금액을 다빈치로봇 암수술비(특정암)으
로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 180일 경
과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 180
일이 지난날의 다음날을 말하며,「최초계약일부터 1년 경
과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년
이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부
터 180일
경과시점 전일
이전
최초계약일부
터 180일
경과시점 이후
최초계약일부
터 1년
경과시점 전일
이전
최초계약일부
터 1년
경과시점 이후
특정암으로
다빈치로봇
암수술시
(단,
최초 1회에
한하여 지급)
다빈치로봇
암수술비
(특정암)보장
보험가입금액
의 25%
다빈치로봇
암수술비
(특정암)보장
보험가입금액
의 50%
다빈치로봇
암수술비
(특정암)보장
보험가입금액
의
100%
【다빈치로봇 암수술비(특정암)[예시]】
(단, 암보장개시일은 보험나이 15세 이상인 경우만 해당)
<「특정암」으로 다빈치로봇 암수술을 받은 경우 >

90일
보장
제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입
금액의 25%
최초
계약일
암보장
개시일
180일 경과시점
1년 경과시점

 제1항 및 제2항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조
(특별약관의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우
피보험자가 제1항 및 제2항에서 정한 보험금 지급사유 발
생시 보험수익자에게 각각 최초 1회에 한하여 아래의 금
액을 보험금으로 지급합니다.
구 분
지급금액
암(특정암제외)로
다빈치로봇 암수술시
(단, 최초1회에 한하여 지급)
다빈치로봇 암수술비
(암(특정암제외))보장
보험가입금액의 100%
특정암으로
다빈치로봇 암수술시
(단, 최초1회에 한하여 지급)
다빈치로봇 암수술비
(특정암)보장
보험가입금액의 100%
 이 특별약관에서 「암보장개시일」이라 함은 최초계약
일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우
에는 최초계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날로 하며, 15세 미만인 경우에는 최초계약일로 합니
다. 다만, 제1절 일반조항 제23조(특별약관의 자동갱신)
에 따라 보장이 자동갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱
신일을 암보장개시일로 합니다.
· 다빈치로봇 암수술비(암(특정암제외))보장
· 다빈치로봇 암수술비(특정암)보장
681

【암보장개시일[예시]】(단, 보험나이 15세이상인 경우)
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사
가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습
니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병
원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드
는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(「암(특정암제외)」,「특정암」의 정의 및 진단확
정)
 이 특별약관에서「암(특정암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C73
(갑상선의 악성신생물) 및 C61(전립선의 악성신생물)을
제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로
변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「특정암」이라 함은 제9차 한국표준
질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 및
C61(전립선의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표2(악성
신생물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암」이라 함은「암(특정암제외)」,
「특정암」을 총칭합니다.
「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의
자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조
직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우 「암」의 진단확
정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고
인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자
가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는
원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다
만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다면, 이차성 및 상세
불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은
원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조(다빈치로봇 암수술의 정의)
 이 특별약관에서「다빈치로봇 암수술｣이란「암」의 직
접적인 치료를 목적으로 아래의 수가코드에 해당하는「수
술｣을 한 경우를 말합니다. 다만, 이 특별약관 체결시점
이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비
급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드
가 변경된 경우는 개정된 기준을 적용합니다.
【다빈치로봇 암수술】
다빈치로봇 암수술이란「암」의 직접적인 치료를 목
적으로 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 행하는 수
술을 말합니다.
(내시경 및 수술용 기구 등을 다빈치(da Vinci)기기
팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 작동하여 수술
도구가 환자와 직접 접촉하는 수술)
 제1항의 수가코드를 받지 않았다 하더라도 수술기록지
상 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 수술을 하였음을 확
인할 수 있는 경우「다빈치로봇 암수술」을 받은 것으로
봅니다.
 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「다빈치
로봇 암수술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에는
그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
제6조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사면허를 가진
자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한
경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기
구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라
내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의
조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의
료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것
에 한합니다.
수가코드
행위명
QZ961
로봇 보조 수술[시술시 소요재료 포함]
- 다빈치 기기 da Vinci◯
r
682

 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가
위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효
과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등
의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에
의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의
심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아
내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후
가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사
(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧ 「항암방사선치료」, 「항암약물치료」
 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양
학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암」의 직
접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing
radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니
다.
 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목
의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암」의 직접
적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에
의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면
역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증
가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 항
암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외
합니다.
제7조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」, 진료기록부(검사기
록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원, 정신병원, 종합병원
제8조(특별약관의 무효)
회사는 제1절 일반조항 제19조(계약의 무효)에서 정한 사
항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 암보장개시일의
전일 이전에「암」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약
관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경
우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음
에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한
날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이
계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을
더하여 돌려 드립니다.
제9조(특별약관의 소멸)
 이 특별약관의 피보험자가 제2조(보험금의 지급사유)
제1항에서 정한 다빈치로봇 암수술비(암(특정암제외)) 지
급사유가 발생한 경우에는 제2조(보험금의 지급사유) 제1
항의 보장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 해당 보장
책임의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 제2조(보험금의 지급사유)
제2항에서 정한 다빈치로봇 암수술비(특정암) 지급사유가
발생한 경우에는 제2조(보험금의 지급사유) 제2항의 보장
책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 해당 보장책임의 해
약환급금을 지급하지 않습니다.
 제1항 및 제2항에 따라 이 특별약관의 보장책임이 모
두 소멸된 경우 이 특별약관은 소멸되며, 회사는 이 특별
약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효
력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 제1절 일
반조항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일
683

을 최초계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-6. 갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어
있습니다.
제2조(보험금의 지급사유 등)
이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부보장에
관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 갑상선질환 고주파열치료비(최초1회한)
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중
「갑상선특정질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적
인 목적으로「갑상선고주파열치료술」을 받은 경우에는
보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 갑상선
질환 고주파열치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초
계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
갑상선질환
고주파열치료비
(단, 최초1회에
한하여 지급)
갑상선질환
고주파열치료비보장
보험가입금액의 50%
갑상선질환
고주파열치료비보장
보험가입금액의 100%
【갑상선질환 고주파열치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익
자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 갑상선질환 고
주파열치료비로 지급합니다.
구분
지급금액
갑상선질환 고주파열치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)
갑상선질환
고주파열치료비보장
보험가입금액의 100%
① 갑상선질환 고주파열치료비(최초1회한)
② 유방병변 진공보조장치이용절제치료비(최초1회한)
③ 자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)
684

2.(갑상선특정질환의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「갑상선특정질환」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 D34(갑상선의 양성신생
물) 및 E04(기타 비독성 고이터)로 분류되는 질병으로,
【별표4(갑상선특정질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합
니다.
「갑상선특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정
한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한
의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은
병력∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께
조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음
파 등을 기초로 하여야 하며, 이 경우「갑상선특정질환」
의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로
합니다. 또한, 회사가「갑상선특정질환」의 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료
기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가
「갑상선특정질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
3.(갑상선고주파열치료술의 정의)
 이 특별약관에서「갑상선고주파열치료술」이라 함은
의사가 피보험자의「갑상선특정질환」으로 인한 치료를
직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관
에서 의사의 관리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의
료행위를 하는 것을 말합니다.
수가코드
행위명
PZ612
증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술
【갑상선고주파열치료술】
갑상선고주파열치료술이란 고주파가 발생하는 특수바
늘(전극)을 갑상선 종양에 삽입하여 고열로 괴사시키
는 의료행위를 말합니다.
 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비
세부내역서 및 수술기록지상「갑상선고주파열치료술」에
해당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「갑
상선고주파열치료술」을 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여‧비급
여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가
변경된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용
하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회
사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코
드를 따릅니다.
 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「갑상선
고주파열치료술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우
에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
4.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선질환 고주파열
치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임은 그 때
부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 경우에는 회사는
이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책
임은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장책임
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
② 유방병변 진공보조장치이용절제치료비(최초1회한)
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중
「유방특정질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「진공보조장치이용절제술」을 받은 경우에는 보
험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 유방병변
진공보조장치이용절제치료비로 지급합니다. 다만, 아래의
「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부
터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
유방병변
진공보조장치
이용절제치료비
(단, 최초1회에
한하여 지급)
유방병변 진공보조장치
이용절제치료비보장
보험가입금액의 50%
유방병변
진공보조장치
이용절제치료비보장
보험가입금액의 100%
【유방병변 진공보조장치이용절제치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익
자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 유방병변 진공
보조장치이용절제치료비로 지급합니다.
구분
지급금액
유방병변
진공보조장치이용절제치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)
유방병변 진공보조장치
이용절제치료비보장
보험가입금액의 100%
685

2.(유방특정질환의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「유방특정질환」이라 함은 제9차 한
국표준질병사인분류에 있어서 D24(유방의 양성 신생물)
및 N60(양성 유방형성이상)으로 분류되는 질병으로, 중
【별표5(유방특정질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합니
다.
「유방특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한
국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의
료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의
사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력
∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음
파 등을 기초로 하여야 하며, 이 경우「유방특정질환」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다. 또한, 회사가「유방특정질환」의 조사나 확인을 위
하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가
「유방특정질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증
명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
3.(진공보조장치이용절제술의 정의)
 이 특별약관에서「진공보조장치이용절제술」이라 함은
의사가 피보험자의「유방특정질환」으로 인한 치료를 직
접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에
서 의사의 관리하에 행해지는「초음파유도하 진공보조장
치를 이용한 유방 양성병변 절제술」의료행위를 말합니
다.
 제1항의「초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방
양성병변 절제술」은「신의료기술의 안전성・유효성 평가
결과 고시(보건복지부고시 제2019-243호)」의 [별표1]의
770에 해당하는 의료행위를 말합니다.
[신의료기술의 안전성∙유효성 평가결과 고시(별표1)]
770. 초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양
성병변 절제술
가. 기술명
- 한글명 : 초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방
양성병변 절제술
- 영문명 : Ultrasound-guided Vacuum Assisted
Breast Benign Lesion Excision
나. 사용목적
- 유방 양성병변의 치료를 위한 절제
다. 사용대상
- 유방 양성병변 환자
라. 시술방법
- 초음파유도하 진공보조장치를 이용하여 병변 부위에
탐침을 삽입하여 탐침 내로 병변을 흡인하며 절제함
 이 특별약관 체결시점 이후「신의료기술의 안전성∙유
효성 평가결과 고시」개정에 따라 해당 의료행위 번호가
변경된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용
하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회
사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 기준을
따릅니다.
4.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 유방병변 진공보조장
치이용절제치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책
임은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 경우에는 회사는
이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책
임은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장책임
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
③ 자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중
「자궁근종」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로「고강도초음파집속술」을 받은 경우에는 보험수익자
에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 자궁근종 고강도
초음파집속술치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계
약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날
을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
686

구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
자궁근종
고강도초음파
집속술치료비
(단,
최초1회에
한하여 지급)
자궁근종
고강도초음파
집속술치료비보장
보험가입금액의 50%
자궁근종
고강도초음파
집속술치료비보장
보험가입금액의 100%
【자궁근종 고강도초음파집속술치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
최초계약일부터 1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익
자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 자궁근종 고강
도초음파집속술치료비로 지급합니다.
구분
지급금액
자궁근종
고강도초음파집속술치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)
자궁근종
고강도초음파
집속술치료비보장
보험가입금액의 100%
2.(자궁근종의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「자궁근종」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 D25(자궁의 평활근종)으로 분류
되는 질병으로,【별표6(자궁근종 분류표)】에서 정한 질
병을 말합니다.
「자궁근종」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국
내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의
사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력
∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직
(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경 소견, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음
파 등을 기초로 하여야 하며, 이 경우「자궁근종」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니
다. 또한, 회사가「자궁근종」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의
사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가
「자궁근종」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할
만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유
없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유
로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수
있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
3.(고강도초음파집속술의 정의)
 이 특별약관에서「고강도초음파집속술」이라 함은 의
사가 피보험자의「자궁근종」으로 인한 치료를 직접적인
목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사
의 관리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를
하는 것을 말합니다. 다만,「자기공명영상유도하 고강도
초음파집속술(자궁근종)」에 해당하는 의료행위는 보장대
상에서 제외합니다.
수가코드
행위명
RZ566
초음파 유도하 고강도초음파집속술
(자궁근종, 자궁선근증)
【고강도초음파집속술】
고강도의 초음파에너지를 한 곳에 모을 때 초점에서 발
생하는 고열을 이용해 자궁근종, 자궁선근종 조직을 태
워 없애는 치료방법
 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비
세부내역서 및 수술기록지상「고강도초음파집속술」에 해
당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「고강
도초음파집속술」을 받은 것으로 봅니다.
 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여∙비급
여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가
변경된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용
하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회
사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코
드를 따릅니다.
 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「고강도
초음파집속술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에
는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
4.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 자궁근종 고강도초음
파집속술치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임
은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 경우에는 회사는
이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책
임은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보
험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장책임
의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 각 세부조항의「보험금의 지급사
유」조항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
687

전체 약관 보기 (PDF, 787페이지)