[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p409-428)

기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-67. 암
통합치료비Ⅱ(비급여(전액본인부담
포함))보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암 통합치료(주요치료)」또는「비급여(전액
본인부담 포함) 암 통합치료(특정치료)」를 받은
경우 보험수익자에게 아래의 통합치료항목별 지급
금액을 암 통합치료비Ⅱ(비급여(전액본인부담 포
함))(이하「암 통합치료비」라 합니다)로 지급합니
다. 다만, 아래의「계약일부터 1년 경과시점」이라
함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의
다음날을 말합니다.
<보험가입금액 4,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
50만원
100만원
408

<보험가입금액 7,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
75만원
150만원
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
409

<보험가입금액 1억원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
100만원
200만원
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
 제1항의「통합치료항목별 대상질병」이란 아래
의 질병을 말합니다.
통합치료항목
대상질병
주
요
치
료
비급여(전액본인부담
포함)
암(유사암제외) 수술
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담
포함)
유사암 수술
유사암
비급여(전액본인부담
포함)
암(유사암제외) 항암방사선치
료
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담
포함)
기타피부암 및 갑상선암 항암
방사선치료
기타피부암 및
갑상선암
비급여(전액본인부담
포함)
암(유사암제외) 항암약물치료
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담
포함)
기타피부암 및 갑상선암 항암
약물치료
기타피부암 및
갑상선암
특
정
치
료
비급여(전액본인부담
포함)
암(특정암제외) 다빈치로봇수
술
암(특정암제외)
비급여(전액본인부담
포함)
특정암 다빈치로봇수술
특정암
비급여(전액본인부담
포함)
표적항암약물허가치료
암(유사암제외)
, 기타피부암
및 갑상선암
비급여(전액본인부담
포함)
특정면역항암약물허가치료
비급여(전액본인부담
포함)
항암양성자방사선치료
 제1항의 암 통합치료비 연간 총 지급액은 아래
의 금액을 한도로 합니다. 다만, 아래의「계약일부
터 1년 경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
연간 총 지급액 한도
계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
계약일부터
1년 경과시점
이후
「암 통합치료」를
받은 경우
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
 이 특별약관에서「암 통합치료보장개시일」이라
함은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날을 말합니다.
【암 통합치료보장개시일[예시]】
계약일
암 통합치료보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
 제1항 및 제3항의「연간」이라 함은 계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
간을 말합니다.
410

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암방사선치
료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암방사선치료
에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항암
방사선치료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비
급여(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료에 한하여 1회의 암 통합치료비만
지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암약물치
료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암약물치료에
한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항암
약물치료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급
여(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항
암약물치료에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급
합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수
술」을 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수술
에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 특정암 다빈치로봇수술」을
받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부
담 포함) 특정암 다빈치로봇수술에 한하여 1회의
암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허가치료에 한하여 1회의 암 통
합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료」
를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본
인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료에 한하여
1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사선치료에 한하여 1회의 암 통
합치료비만 지급합니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료」및「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항
암약물허가치료」로 인한 암 통합치료비는 각각 표
적항암제 또는 특정면역항암제를 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에
한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서
허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경
시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또
는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우
에는 보장합니다.
【표적항암제, 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제,
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위
외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암
약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」또는
「전액본인부담」에 해당되는「표적항암제」를 처
방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방
일자를 기준으로 합니다. 제8조(표적항암약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인
정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자
를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예
시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
411

【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역
항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」
또는「전액본인부담」에
해당되는「특정면역항암
제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며,
최초처방일자를 기준으로 합니다. 제9조(특정면역
항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성
과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된
경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하
는 처방일자를 기준으로 합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제2조의 1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정 되고
그 치료를 직접적인 목적으로 「비급여(전액본인부
담 포함) 암 통합치료(주요치료)」를 받기 위해 치
료일자 예약 후, 보험수익자가 제11조(보험금의 청
구) 제1항 제5호에서 정한 서류를 제출하고 보험금
을 청구하는 경우, 암 통합치료비 보험금의 50%를
「선지급 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
비(주요치료)」(이하 「선지급 암 통합치료비(주요
치료)」라 합니다)로 지급할 수 있습니다.
 제1항의 암 통합치료비 보험금이란 예약된 치료
일자의 「비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
(주요치료)」를 기준으로 제1조(보험금의 지급사
유) 제1항 및 제3항에 따라 지급될 것으로 계산한
암 통합치료비를 말합니다.
「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구한
이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경된 경우 피보험자 또는 보험수
익자는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야합니다.
이 경우 지급횟수 및 연간 총 지급액 한도는 변경
된 예약내용을 기준으로 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치
료병원 등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용
이 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「비
급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료(주요치료)」
로 인한 보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지
급된「선지급 암 통합치료비(주요치료)」와 변경된
예약내용에 따라 계산된 「선지급 암 통합치료비
(주요치료)」의 차액을 정산 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 「암 통합치료(주요치료)」를 받지 않
거나 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조
(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「비급여(전
액본인부담 포함) 암 통합치료(주요치료)」로 인한
보험금 지급사유에 해당되지 않는 경우 또는 제1절
일반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)에
해당하는 경우 피보험자 또는 보험수익자는 지체없
이 그 사실을 회사에 알린 후 이미 지급된 「선지
급 암 통합치료비(주요치료)」및 평균공시이율로
계산한 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」지급일
로부터 예약내용의 변경을 회사에 알린시점까지의
기간 상당분의 이자를 회사에 반환하여야 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3
년 이내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여
보험금을 청구하여야 합니다. 이 경우 회사는 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급되는 보험금에
서 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」및 평균공
시이율로 계산한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」지급일로부터 실제 치료일자까지 기간 상당분
의 이자를 차감한 금액을 잔여보험금으로 지급합니
다. 예약된 치료일자와 다르게 실제 치료일자가 변
경된 경우, 변경 사유와 관계없이 실제 치료일자를
기준으로 이자를 계산합니다.
 제6항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년
이내에 잔여보험금을 청구하지 않을 경우 회사는
제5항에서 정한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」반환사유 해당여부 확인을 위해 필요한 범위
내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보
험자는 특별한 사정이 없는 한 이에 성실히 협조하
여야 합니다.
 제7항에 따라 회사는 제5항에서 정한 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」반환사유에 해당하는 사
412

실을 확인하여 이미 지급한 「선지급 암 통합치료
비(주요치료)」및 평균공시이율로 계산한 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」지급일로부터 회사가 반
환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지의 기간
상당분의 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다.
 제5항 및 제8항에 따라 「선지급 암 통합치료비
(주요치료)」에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제
1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유
발생시 관계 법령이 허용하는 범위 내에서 해당금
액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청
구 이전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 「선
지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구할 수 없습
니다.
제3조(암(유사암제외), 암(특정암제외), 유사암,
특정암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확
정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「암(특정암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C73(갑상선의 악성신생물) 및
C61(전립선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
 이 특별약관에서「특정암」이라 함은 제9차 한
국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악
성신생물) 및 C61(전립선의 악성신생물)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,「유사
암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선암」의
진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격
증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은
조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사
에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경
우「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,「유사
암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선암」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」,
「암(특정암제외)」,「유사암」,「특정암」,「기타
피부암」및「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제9항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,
「유사암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만
한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제9항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초
래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는
경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
413

제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료의
정의)
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료」라 함은 제2항의「비급여(전액본인부
담 포함) 암 통합치료(주요치료)」 및 제3항의「비
급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료(특정치료)」
를 총칭합니다.
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료(주요치료)」라 함은 다음 각 호의 사
항을 말합니다.
통합치료항목
주요치
료
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제
외) 수술
비급여(전액본인부담 포함) 유사암 수술
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제
외) 항암방사선치료
비급여(전액본인부담 포함) 기타피부암
및 갑상선암 항암방사선치료
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제
외) 항암약물치료
비급여(전액본인부담 포함) 기타피부암
및 갑상선암 항암약물치료
①「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 수술」을 받은 경우
②「유사암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접
적인 목적으로「비급여(전액본인부담 포함)
유사암 수술」을 받은 경우
③「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 항암방사선치료」를 받
은 경우
④「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료」를 받은 경우
⑤「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 항암약물치료」를 받은
경우
⑥「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료」를 받은 경우
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료(특정치료)」라 함은 다음 각 호의 사
항을 말합니다.
통합치료항목
특정치
료
비급여(전액본인부담 포함) 암(특정암제
외) 다빈치로봇수술
비급여(전액본인부담 포함) 특정암 다빈
치로봇수술
비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물
허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항암
약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방
사선치료
①「암(특정암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수술」을 받
은 경우
②「특정암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접
적인 목적으로「비급여(전액본인부담 포함)
특정암 다빈치로봇수술」을 받은 경우
③「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 표적항
암약물허가치료」를 받은 경우
④「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 특정면
약항암약물허가치료」를 받은 경우
⑤「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 항암양
성자방사선치료」를 받은 경우
 제1항부터 제3항의 비급여라 함은「국민건강보
험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관
이 정한 비급여대상(「국민건강보험」에서 정한 요
양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급
여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합
니다) 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은
경우로「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어
C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생
물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우
에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
414

른 비급여 항목 포함)을 말합니다.
 제1항부터 제3항의 전액본인부담이라 함은 요양
급여 또는 의료급여 비용 전부를 본인이 부담하는
경우를 말합니다.
 제2항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 수술」은「암(유사암제외)」의 치료
를 직접적인 목적으로 제5조(수술의 정의와 장소)
에서 정한「수술」을 받은 경우 중 제4항 및 제5항
의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우로
직접적으로「암(유사암제외)」을
제거하거나「암
(유사암제외)」의 증식을 억제하는 수술을 말합니
다.
 제2항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 유
사암 수술」은「유사암」의 치료를 직접적인 목적
으로 제5조(수술의 정의와 장소)에서 정한「수술」
을 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우로 직접적으로「유사
암」을 제거하거나「유사암」의 증식을 억제하는
수술을 말합니다.
 제2항 제3호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외)
항암방사선치료」는「암(유사암제
외)」의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사
선∙약물치료의 정의)에서 정한「항암방사선치료」
를 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우를 말합니다. 다만,
「비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암
방사선치료」에는 방사선 모의치료 및 치료계획 등
직접적인 치료 이외의 부수적인 행위는 제외됩니
다.
 제2항 제4호의「비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암방사선치료」는「기타피
부암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으
로 제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한
「항암방사선치료」를 받은 경우 중 제4항 및 제5
항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를
말합니다. 다만,「비급여(전액본인부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선암 항암방사선치료」에는 방사선
모의치료 및 치료계획 등 직접적인 치료 이외의 부
수적인 행위는 제외됩니다.
 제2항 제5호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 항암약물치료」는「암(유사암제외)」
의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사선∙약
물치료의 정의)에서 정한「항암약물치료」를 받은
경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부
담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제2항 제6호의「비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암약물치료」는「기타피부
암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로
제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한「항
암약물치료」를 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비
급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를 말합니
다.
 제3항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(특정암제외) 다빈치로봇수술」은 제7조(다빈치로
봇 암수술의 정의)에서 정한「암(특정암제외) 다빈
치로봇수술」중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 특
정암 다빈치로봇수술」은 제7조(다빈치로봇 암수술
의 정의)에서 정한「특정암 다빈치로봇수술」중 제
4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당
하는 경우를 말합니다.
 제3항 제3호의「비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료」는 제8조(표적항암약물허가치
료의 정의)에서 정한「표적항암약물허가치료」중
제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해
당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제4호의「비급여(전액본인부담 포함) 특
정면역항암약물허가치료」는 제9조(특정면역항암약
물허가치료의 정의)에서 정한「특정면역항암약물허
가치료」중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본
인부담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제5호의「비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료」는 제10조(항암양성자방사선
치료의 정의)에서 정한「항암양성자방사선치료」중
제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해
당하는 경우를 말합니다.
【암 통합치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여(전액본인부담
포함) 암 통합치료
↓
비급여
비급여
암 통합치료
암
통합치료
전액본인부담
공단부담금 = 0%
암 통합치료
급여
본인부담금 = 100%
급여
공단부담금 > 0%
암 통합치료
본인부담금 < 100%
「비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료」에
호르몬 관련 치료제는 포함되지 않습니다.
415

【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르
몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는
약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성
되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
제5조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의료법 제3
조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
인정되는 의료기관의 의사면허를 가진 자(이하‘의
사’라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우
로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로
기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부
위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라
없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)
에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최
고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」, 「항암약물치료」
제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료
하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제7조(다빈치로봇 암수술의 정의)
 이 특별약관에서「암(특정암제외) 다빈치로봇수
술」이란「암(특정암제외)」의 직접적인 치료를 목
적으로「다빈치로봇 암수술」을 받은 경우를 말합
니다.
 이 특별약관에서「특정암 다빈치로봇수술」이란
「특정암」의 직접적인 치료를 목적으로「다빈치로
봇 암수술」을 받은 경우를 말합니다.
 이 특별약관에서「다빈치로봇 암수술」이란「암
(특정암제외)」또는「특정암」의 직접적인 치료를
목적으로 아래의 의료행위 수가코드에 해당하는
「수술」중 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 수술
을 한 경우를 말합니다. 다만, 이 특별약관 체결시
점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에
따라 수가코드가 변경된 경우는 개정된 기준을 적
용합니다.
대 상 항 목
의료행위 수가코드
로봇 보조 수술
QZ966
【다빈치로봇 암수술】
다빈치로봇
암수술이란「암(특정암제외)」또는
「특정암」의 직접적인 치료를 목적으로 다빈치
(da Vinci)기기를 이용하여 행하는 수술을 말합니
다.
(내시경 및 수술용 기구 등을 다빈치(da Vinci)기
기 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 작동하여
수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술)
 제3항의 수가코드를 받지 않았다 하더라도 수술
기록지상 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 수술을
하였음을 확인할 수 있는 경우「다빈치로봇 암수
술」을 받은 것으로 봅니다.
 제3항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로
「다빈치로봇 암수술」에 해당하는 수가코드가 신
설되는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니
416

다.
제8조(표적항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「표적항암제」라 함은 식
품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양
제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우
「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는
의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여
하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의
성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만,
호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및 생물학적
반응 조절제는「표적항암제」의 범위에서 제외합니
다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르
몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는
약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성
되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암
세포에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의
합성 과정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자
자체에 해로운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약
제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응
능력을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하
는 방법을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는
약물들을 생물학적 반응 조절제라고 합니다.
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의
약품명 및 성분명을【별표42(표적항암제 해당 의
약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한
사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서「표적항암약물허가치료」
라 함은 제6조(항암방사선ㆍ약물치료의 정의)에서
정한「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기관)에
의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피
보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한
「표적항암제」를「안정성과 유효성 인정 범위」내
에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거
쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만,
해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요
양기관에 한합니다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5
조의2제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처
방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및
방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가
원에서 운영하는 보건의료계 전문가들로 구성된
위원회를 말합니다.
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「표적항암제」의 분류번호를 특정
하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「표적항암
제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는
것으로 합니다.
제9조(특정면역항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함
은 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악
성종양제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되
는 경우「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분
류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직
접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써
암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래
의 3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암
치료제
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가
원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확
인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및
요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량
포함)
417

③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료
제
【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안
내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기
위하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당
하는 의약품명 및 성분명을【별표13(특정면역항암
제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으
니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치
료」라 함은 제6조(항암방사선ㆍ약물치료의 정의)
에서 정한「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기
관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진
자가
피보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에
서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인
정 범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거
쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만,
해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요
양기관에 한합니다)」으로 사용된 경우
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「특정면역항암제」의 분류번호를
특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「특정면
역항암제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포
함하는 것으로 합니다.
제10조(항암양성자방사선치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암양성자방사선치료」라 함
은 국내에 허가된 양성자치료센터에서 방사선종양
학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 수소 원자핵을 가속하여
얻은 분리된 양성자를 이용하여「암(유사암제외
)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는
「항암방사선치료」를 말합니다. 양성자는 광자나
전자와 달리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고
심부에서 느린 속도로 진행하는 특성(브래그 피크)
을 가지며, 이를 치료에 이용합니다.
 전자기파를 이용한‘X선치료’,‘감마선치료’
및‘중입자치료’등은「항암양성자방사선치료」에
해당되지 않습니다.
제11조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단
서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전
(처방조제비) 등)
1. 비급여(전액본인부담 포함) 암(특정암제
외) 다빈치로봇수술 및 비급여(전액본인
부담 포함) 특정암 다빈치로봇수술의 경
우 : 진료비세부내역서(「건강보험심사평
가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진
료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함),
수술확인서 포함
2. 비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방
사선치료의 경우 : 항암방사선치료기록지,
진료비세부내역서 포함
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소
【면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitor
s)】
면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)란
암세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가
면역체계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포
의 표면 단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역
관문(immune checkpoint)을 차단함으로써, T세포
가 암세포를 파괴하도록 하는 항암치료제를 말합
니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암
치료제】
항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치
료제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공
격하는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만
을 특이적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료
제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
란 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있
도록 면역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를
심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를
채집하여 체외로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세
포에 반응하는 특이적인 키메라항원수용체(CAR,
Chimeric Antigen Receptor)를 발현시킨 뒤 다시
체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고
공격하여 암세포의 성장 및 확산을 억제하는 방식
의 항암제를 말합니다.
418

견서 등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및
질병분류번호를 확인할 수 없는 경우 보
험금 청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진
단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수
있는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표
및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정
한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을
포함한 코드를 말합니다.
③ 비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료의 경우 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항
암약물허가치료 확인서(회사양식)(이하의
내용이 포함되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법」 사용 여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
④ 비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항암약물
허가치료의 경우 특정면역항암약물허가치료
증명서
㉠ 특정면역항암약물허가치료 진단서 또는 특
정면역항암약물허가치료확인서(회사양식)
(이하의 내용이 포함되어야합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법」 사용 여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
⑤「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구하
는 경우 : 진단서, 치료 예약 확인서, 진료
기록부 등
⑥ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
⑦ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제12조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암 통합치료보장개시일의 전일 이전에「암(유
사암제외)」,「암(특정암제외)」,「유사암」,「특
정암」,「기타피부암」및「갑상선암」으로 진단확
정되는 경우에는 특별약관을 무효로 하며 이미 납
입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의
또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가
승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보
험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한
날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사
는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액
을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제13조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제14조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
통합치료보장개시일을 적용합니다.
제15조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
419

(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-68. 암
통합치료비Ⅱ(비급여(전액본인부담 포함),
암중점치료기관(상급종합병원 포함))보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로「암중점치료기관(상급종
합병원 포함)」에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료(주요치료)」또는「비급여(전액본인부
담 포함) 암 통합치료(특정치료)」를 받은 경우 보
험수익자에게 아래의 통합치료항목별 지급금액을
암 통합치료비Ⅱ(비급여(전액본인부담 포함), 암중
점치료기관(상급종합병원 포함))(이하「암 통합치
료비」라 합니다)로 지급합니다. 다만, 아래의「계
약일부터 1년 경과시점」이라 함은 계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
420

<보험가입금액 4,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
50만원
100만원
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
50만원
100만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
<보험가입금액 7,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
75만원
150만원
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
75만원
150만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
421

<보험가입금액 1억원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
주
요
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 수술
수술
1회
당
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 유사
암 수술
수술
1회
당
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암방
사선치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암방사선치
료
연간
1회
한
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 암(유
사암제외) 항암약
물치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선
암 항암약물치료
연간
1회
한
100만원
200만원
특
정
치
료
비급여(전액본인
부담 포함) 암(특
정암제외) 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
암 다빈치로봇수
술
연간
1회
한
100만원
200만원
비급여(전액본인
부담 포함) 표적
항암약물허가치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 특정
면역항암약물허가
치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인
부담 포함) 항암
양성자방사선치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
 제1항의「통합치료항목별 대상질병」이란 아래
의 질병을 말합니다.
통합치료항목
대상질병
주
요
치
료
비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 수술
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담 포함) 유
사암 수술
유사암
비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 항암방사선치료
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암방
사선치료
기타피부암 및
갑상선암
비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 항암약물치료
암(유사암제외)
비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암약
물치료
기타피부암 및
갑상선암
특
정
치
료
비급여(전액본인부담 포함) 암
(특정암제외) 다빈치로봇수술
암(특정암제외
)
비급여(전액본인부담 포함) 특
정암 다빈치로봇수술
특정암
비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료
암(유사암제외
), 기타피부암
및 갑상선암
비급여(전액본인부담 포함) 특
정면역항암약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료
 제1항의 암 통합치료비 연간 총 지급액은 아래
의 금액을 한도로 합니다. 다만, 아래의「계약일부
터 1년 경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
연간 총 지급액 한도
계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
계약일부터
1년 경과시점
이후
「암 통합치료」를
받은 경우
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
 이 특별약관에서「암 통합치료보장개시일」이라
함은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날을 말합니다.
【암 통합치료보장개시일[예시]
계약일
암 통합치료보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
 제1항 및 제3항의「연간」이라 함은 계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
422

간을 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암방사선치
료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암방사선치료
에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항암방
사선치료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급
여(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항
암방사선치료에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지
급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암약물치료」
를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본
인부담 포함) 암(유사암제외) 항암약물치료에 한하
여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항암약
물치료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암 항암
약물치료에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합
니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수
술」을 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수술
에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 특정암 다빈치로봇수술」을 받은
경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포
함) 특정암 다빈치로봇수술에 한하여 1회의 암 통
합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 표적항암약물허가치료」를 받은
경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포
함) 표적항암약물허가치료에 한하여 1회의 암 통합
치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료」를
받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부
담 포함) 특정면역항암약물허가치료에 한하여 1회
의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 각각 다른「비급여(전
액본인부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 받은
경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포
함) 항암양성자방사선치료에 한하여 1회의 암 통합
치료비만 지급합니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료」및「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항
암약물허가치료」로 인한 암 통합치료비는 각각 표
적항암제 또는 특정면역항암제를 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에
한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서
허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경
시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또
는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우
에는 보장합니다.
【표적항암제, 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제,
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위
외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암
약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」또는
「전액본인부담」에 해당되는「표적항암제」를 처
방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방
일자를 기준으로 합니다. 제8조(표적항암약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인
정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자
를 기준으로 합니다.
423

【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예
시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역
항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」
또는「전액본인부담」에
해당되는「특정면역항암
제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며,
최초처방일자를 기준으로 합니다. 제9조(특정면역
항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성
과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된
경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하
는 처방일자를 기준으로 합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제2조의 1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정 되고
그 치료를 직접적인 목적으로「암중점치료기관(상
급종합병원 포함)」에서「비급여(전액본인부담 포
함) 암 통합치료(주요치료)」를 받기 위해 치료일
자 예약 후, 보험수익자가 제12조(보험금의 청구)
제1항 제5호에서 정한 서류를 제출하고 보험금을
청구하는 경우, 암 통합치료비 보험금의 50%를
「선지급 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
비(주요치료)」(이하 「선지급 암 통합치료비(주요
치료)」라 합니다)로 지급할 수 있습니다.
 제1항의 암 통합치료비 보험금이란 「암중점치
료기관(상급종합병원 포함)」에서 예약된 치료일자
의「비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료(주요
치료)」를 기준으로 제1조(보험금의 지급사유) 제1
항 및 제3항에 따라 지급될 것으로 계산한 암 통합
치료비를 말합니다.
「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구한
이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경된 경우 피보험자 또는 보험수
익자는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야합니다.
이 경우 지급횟수 및 연간 총 지급액 한도는 변경
된 예약내용을 기준으로 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치
료병원 등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용
이 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「암
중점치료기관(상급종합병원
포함)」에서「비급여
(전액본인부담 포함) 암 통합치료(주요치료)」로
인한 보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지급
된「선지급 암 통합치료비(주요치료)」와 변경된
예약내용에 따라 계산된 「선지급 암 통합치료비
(주요치료)」의 차액을 정산 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 「암 통합치료(주요치료)」를 받지 않
거나 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조
(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「암중점치료
기관(상급종합병원 포함)」에서「비급여(전액본인
부담 포함) 암 통합치료(주요치료)」로 인한 보험
금 지급사유에 해당되지 않는 경우 또는 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 해
당하는 경우 피보험자 또는 보험수익자는 지체없이
그 사실을 회사에 알린 후 이미 지급된 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」및 평균공시이율로 계산
한 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」지급일로부
터 예약내용의 변경을 회사에 알린시점까지의 기간
상당분의 이자를 회사에 반환하여야 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3
424

년 이내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여
보험금을 청구하여야 합니다. 이 경우 회사는 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급되는 보험금에
서 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」및 평균공
시이율로 계산한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」지급일로부터 실제 치료일자까지 기간 상당분
의 이자를 차감한 금액을 잔여보험금으로 지급합니
다. 예약된 치료일자와 다르게 실제 치료일자가 변
경된 경우, 변경 사유와 관계없이 실제 치료일자를
기준으로 이자를 계산합니다.
 제6항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년
이내에 잔여보험금을 청구하지 않을 경우 회사는
제5항에서 정한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」반환사유 해당여부 확인을 위해 필요한 범위
내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보
험자는 특별한 사정이 없는 한 이에 성실히 협조하
여야 합니다.
 제7항에 따라 회사는 제5항에서 정한 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」반환사유에 해당하는 사
실을 확인하여 이미 지급한 「선지급 암 통합치료
비(주요치료)」및 평균공시이율로 계산한 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」지급일로부터 회사가 반
환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지의 기간
상당분의 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다.
 제5항 및 제8항에 따라 「선지급 암 통합치료비
(주요치료)」에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제
1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유
발생시 관계 법령이 허용하는 범위 내에서 해당금
액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청
구 이전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 「선
지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구할 수 없습
니다.
제3조(암(유사암제외), 암(특정암제외), 유사암,
특정암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확
정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「암(특정암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C73(갑상선의 악성신생물) 및
C61(전립선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
 이 특별약관에서「특정암」이라 함은 제9차 한
국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악
성신생물) 및 C61(전립선의 악성신생물)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,「유사
암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선암」의
진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격
증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은
조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사
에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경
우「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,「유사
암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선암」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」,
「암(특정암제외)」,「유사암」,「특정암」,「기타
피부암」및「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제9항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「암(특정암제외)」,
425

「유사암」,「특정암」,「기타피부암」및「갑상선
암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만
한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제9항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초
래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는
경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료의
정의)
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료」라 함은 제2항의「비급여(전액본인부
담 포함) 암 통합치료(주요치료)」 및 제3항의「비
급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료(특정치료)」
를 총칭합니다.
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료(주요치료)」라 함은 암중점치료기관
(상급종합병원 포함)에서 시행되는 다음 각 호의
사항을 말합니다.
통합치료항목
주요치료
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제외)
수술
비급여(전액본인부담 포함) 유사암 수술
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제외)
항암방사선치료
비급여(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑
상선암 항암방사선치료
비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제외)
항암약물치료
비급여(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑
상선암 항암약물치료
①「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 수술」을 받은 경우
②「유사암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접
적인 목적으로「비급여(전액본인부담 포함)
유사암 수술」을 받은 경우
③「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 항암방사선치료」를 받
은 경우
④「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료」를 받은 경우
⑤「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(유사암제외) 항암약물치료」를 받은
경우
⑥「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로「비급여
(전액본인부담 포함) 기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료」를 받은 경우
 이 특별약관에서「비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료(특정치료)」라 함은 암중점치료기관
(상급종합병원 포함)에서 시행되는 다음 각 호의
사항을 말합니다.
통합치료항목
특정치료
비급여(전액본인부담 포함) 암(특정암제외)
다빈치로봇수술
비급여(전액본인부담 포함) 특정암 다빈치로
봇수술
비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료
비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항암약물
허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선
치료
①「암(특정암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어
C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생
물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우
에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
426

를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수술」을 받
은 경우
②「특정암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접
적인 목적으로「비급여(전액본인부담 포함)
특정암 다빈치로봇수술」을 받은 경우
③「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 표적항
암약물허가치료」를 받은 경우
④「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 특정면
약항암약물허가치료」를 받은 경우
⑤「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 항암양
성자방사선치료」를 받은 경우
 제1항부터 제3항의 비급여라 함은「국민건강보
험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관
이 정한 비급여대상(「국민건강보험」에서 정한 요
양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급
여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합
니다) 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은
경우로「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따
른 비급여 항목 포함)을 말합니다.
 제1항부터 제3항의 전액본인부담이라 함은 요양
급여 또는 의료급여 비용 전부를 본인이 부담하는
경우를 말합니다.
 제2항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 수술」은「암(유사암제외)」의 치료
를 직접적인 목적으로 제5조(수술의 정의와 장소)
에서 정한「수술」을 받은 경우 중 제4항 및 제5항
의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우로
직접적으로「암(유사암제외)」을
제거하거나「암
(유사암제외)」의 증식을 억제하는 수술을 말합니
다.
 제2항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 유
사암 수술」은「유사암」의 치료를 직접적인 목적
으로 제5조(수술의 정의와 장소)에서 정한「수술」
을 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우로 직접적으로「유사
암」을 제거하거나「유사암」의 증식을 억제하는
수술을 말합니다.
 제2항 제3호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외)
항암방사선치료」는「암(유사암제
외)」의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사
선∙약물치료의 정의)에서 정한「항암방사선치료」
를 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우를 말합니다. 다만,
「비급여(전액본인부담 포함) 암(유사암제외) 항암
방사선치료」에는 방사선 모의치료 및 치료계획 등
직접적인 치료 이외의 부수적인 행위는 제외됩니
다.
 제2항 제4호의「비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암방사선치료」는「기타피
부암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으
로 제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한
「항암방사선치료」를 받은 경우 중 제4항 및 제5
항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를
말합니다. 다만,「비급여(전액본인부담 포함) 기타
피부암 및 갑상선암 항암방사선치료」에는 방사선
모의치료 및 치료계획 등 직접적인 치료 이외의 부
수적인 행위는 제외됩니다.
 제2항 제5호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(유사암제외) 항암약물치료」는「암(유사암제외)」
의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사선∙약
물치료의 정의)에서 정한「항암약물치료」를 받은
경우 중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부
담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제2항 제6호의「비급여(전액본인부담 포함) 기
타피부암 및 갑상선암 항암약물치료」는「기타피부
암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로
제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한「항
암약물치료」를 받은 경우 중 제4항 및 제5항의 비
급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를 말합니
다.
 제3항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 암
(특정암제외) 다빈치로봇수술」은 제7조(다빈치로
봇 암수술의 정의)에서 정한「암(특정암제외) 다빈
치로봇수술」중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전
액본인부담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 특
정암 다빈치로봇수술」은 제7조(다빈치로봇 암수술
의 정의)에서 정한「특정암 다빈치로봇수술」중 제
4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당
하는 경우를 말합니다.
 제3항 제3호의「비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료」는 제8조(표적항암약물허가치
료의 정의)에서 정한「표적항암약물허가치료」중
제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해
당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제4호의「비급여(전액본인부담 포함) 특
정면역항암약물허가치료」는 제9조(특정면역항암약
물허가치료의 정의)에서 정한「특정면역항암약물허
가치료」중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본
인부담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제5호의「비급여(전액본인부담 포함) 항
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