[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p389-408)

10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-64. 암 통합치료비(실속
형)(암중점치료기관(상급종합병원 포함)
)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로「암중점치료기관(상급종
합병원 포함)」에서「암 통합치료(주요치료)」또는
「암 통합치료(비급여(전액본인부담 포함)치료)」
를 받은 경우 보험수익자에게 아래의 통합치료항목
별 지급금액을 암 통합치료비(실속형)(암중점치료
기관(상급종합병원 포함))(이하「암 통합치료비」
라 합니다)로 지급합니다.
<보험가입금액 1,000만원>
통합치료항목
지급횟수 지급금액
주요
치료
암(유사암제외) 수술
수술
1회당
250만원
유사암 수술
수술
1회당
50만원
암(유사암제외) 항암방사
선치료
연간
1회한
250만원
기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료
연간
1회한
50만원
암(유사암제외) 항암약물
치료
연간
1회한
250만원
기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료
연간
1회한
50만원
비급
여(
전액
본인
부담
포함
)
치료
비급여(전액본인부담 포
함) 표적항암약물허가치료
연간
1회한
250만원
비급여(전액본인부담 포
함) 특정면역항암약물허가
치료
연간
1회한
250만원
비급여(전액본인부담 포
함) 항암양성자방사선치료
연간
1회한
250만원
388

<보험가입금액 3,000만원>
<보험가입금액 5,000만원>
<보험가입금액 7,000만원>
 제1항의「통합치료항목별 대상질병」이란 아래
의 질병을 말합니다.
 제1항의 암 통합치료비 연간 총 지급액은 보험
가입금액을 한도로 합니다.
 이 특별약관에서「암 통합치료보장개시일」이라
함은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날을 말합니다.
통합치료항목
지급횟수 지급금액
주요
치료
암(유사암제외) 수술
수술
1회당
1,000만
원
유사암 수술
수술
1회당
200만원
암(유사암제외) 항암방사
선치료
연간
1회한
1,000만
원
기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료
연간
1회한
200만원
암(유사암제외) 항암약물
치료
연간
1회한
1,000만
원
기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료
연간
1회한
200만원
비급
여(
전액
본인
부담
포함
)
치료
비급여(전액본인부담 포
함) 표적항암약물허가치료
연간
1회한
1,000만
원
비급여(전액본인부담 포
함) 특정면역항암약물허가
치료
연간
1회한
1,000만
원
비급여(전액본인부담 포
함) 항암양성자방사선치료
연간
1회한
1,000만
원
통합치료항목
지급횟수 지급금액
주요
치료
암(유사암제외) 수술
수술
1회당
750만원
유사암 수술
수술
1회당
150만원
암(유사암제외) 항암방사
선치료
연간
1회한
750만원
기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료
연간
1회한
150만원
암(유사암제외) 항암약물
치료
연간
1회한
750만원
기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료
연간
1회한
150만원
비급
여(
전액
본인
부담
포함
)
치료
비급여(전액본인부담 포
함) 표적항암약물허가치료
연간
1회한
750만원
비급여(전액본인부담 포
함) 특정면역항암약물허가
치료
연간
1회한
750만원
비급여(전액본인부담 포
함) 항암양성자방사선치료
연간
1회한
750만원
통합치료항목
지급횟수 지급금액
주요
치료
암(유사암제외) 수술
수술
1회당
500만원
유사암 수술
수술
1회당
100만원
암(유사암제외) 항암방사
선치료
연간
1회한
500만원
기타피부암 및 갑상선암
항암방사선치료
연간
1회한
100만원
암(유사암제외) 항암약물
치료
연간
1회한
500만원
기타피부암 및 갑상선암
항암약물치료
연간
1회한
100만원
비급
여(
전액
본인
부담
포함
)
치료
비급여(전액본인부담 포
함) 표적항암약물허가치료
연간
1회한
500만원
비급여(전액본인부담 포
함) 특정면역항암약물허가
치료
연간
1회한
500만원
비급여(전액본인부담 포
함) 항암양성자방사선치료
연간
1회한
500만원
통합치료항목
대상질병
주요
치료
암(유사암제외) 수술
암(유사암제외)
유사암 수술
유사암
암(유사암제외) 항암방사선치
료
암(유사암제외)
기타피부암 및 갑상선암 항암
방사선치료
기타피부암 및
갑상선암
암(유사암제외) 항암약물치료
암(유사암제외)
기타피부암 및 갑상선암 항암
약물치료
기타피부암 및
갑상선암
비급
여(
전액
본인
부담
포함
)
치료
비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료
암(유사암제외)
, 기타피부암
및 갑상선암
비급여(전액본인부담 포함) 특
정면역항암약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료
389

【암 통합치료보장개시일[예시]】
계약일
암 통합치료보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
 제1항 및 제3항의「연간」이라 함은 계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
간을 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「암(유사암제외)
항암방사선치료」를 받은 경우에도 통합치료항목
중 암(유사암제외) 항암방사선치료에 한하여 1회의
암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「기타피부암 및
갑상선암 항암방사선치료」를 받은 경우에도 통합
치료항목 중 기타피부암 및 갑상선암 항암방사선치
료에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「암(유사암제외)
항암약물치료」를 받은 경우에도 통합치료항목 중
암(유사암제외) 항암약물치료에 한하여 1회의 암
통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「기타피부암 및
갑상선암 항암약물치료」를 받은 경우에도 통합치
료항목 중 기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료에
한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「비급여(전액본인
부담 포함) 표적항암약물허가치료」를 받은 경우에
도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료에 한하여 1회의 암 통합치료비
만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「비급여(전액본인
부담 포함) 특정면역항암약물허가치료」를 받은 경
우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포
함) 특정면역항암약물허가치료에 한하여 1회의 암
통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 암중점치료기관(상
급종합병원 포함)에서 각각 다른「비급여(전액본인
부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 받은 경우에
도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료에 한하여 1회의 암 통합치료비
만 지급합니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료」및「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항
암약물허가치료」로 인한 암 통합치료비는 각각 표
적항암제 또는 특정면역항암제를 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에
한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서
허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경
시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또
는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우
에는 보장합니다.
【표적항암제, 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제,
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위
외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제4조(암 통합치료의 정의)의「비급여(전액본인
부담 포함) 표적항암약물허가치료를 받은 경우」라
함은「비급여」또는「전액본인부담」에
해당되는
「표적항암제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때
를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 제7
조(표적항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한
「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는
삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로
도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예
시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
390

【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 제4조(암 통합치료의 정의)의「비급여(전액본인
부담 포함) 특정면역항암약물허가치료를 받은 경
우」라 함은「비급여」또는「전액본인부담」에 해
당되는「특정면역항암제」를 처방받고 약물이 투여
되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합
니다. 제8조(특정면역항암약물허가치료의 정의) 제
3항에서 정한「안전성과 유효성 인정 범위」가 변
경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적
용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합
니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제2조의 1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정 되고
그 치료를 직접적인 목적으로 「암중점치료기관(상
급종합병원 포함)」에서「암 통합치료(주요치료)」
를 받기 위해 치료일자 예약 후, 보험수익자가 제
11조(보험금의 청구) 제1항 제5호에서 정한 서류를
제출하고 보험금을 청구하는 경우, 암 통합치료비
보험금의 50%를 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」로 지급할 수 있습니다.
 제1항의 암 통합치료비 보험금이란 예약된 치료
일자의「암 통합치료(주요치료)」를 기준으로 제1
조(보험금의 지급사유) 제1항 및 제3항에 따라 지
급될 것으로 계산한 암 통합치료비를 말합니다.
「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구한
이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경된 경우 피보험자 또는 보험수
익자는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야합니다.
이 경우 지급횟수 및 연간 총 지급액 한도는 변경
된 예약내용을 기준으로 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치
료병원 등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용
이 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「암
중점치료기관(상급종합병원 포함)」에서「암 통합
치료(주요치료)」로 인한 보험금 지급사유에 해당
되는 경우 이미 지급된「선지급 암 통합치료비(주
요치료)」와 변경된 예약내용에 따라 계산된 「선
지급 암 통합치료비(주요치료)」의 차액을 정산 합
니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 이후 「암 통합치료(주요치료)」를 받지 않
거나 치료일자 및 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조
(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 「암중점치료
기관(상급종합병원 포함)」에서「암 통합치료(주요
치료)」로 인한 보험금 지급사유에 해당되지 않는
경우 또는 제1절 일반조항 제5조(보험금을 지급하
지 않는 사유)에 해당하는 경우 피보험자 또는 보
험수익자는 지체없이 그 사실을 회사에 알린 후 이
미 지급된 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」 및
평균공시이율로 계산한 「선지급 암 통합치료비(주
요치료)」지급일로부터 예약내용의 변경을 회사에
알린시점까지의 기간 상당분의 이자를 회사에 반환
하여야 합니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3
년 이내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여
보험금을 청구하여야 합니다. 이 경우 회사는 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급되는 보험금에
서 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」및 평균공
시이율로 계산한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」지급일로부터 실제 치료일자까지 기간 상당분
의 이자를 차감한 금액을 잔여보험금으로 지급합니
다. 예약된 치료일자와 다르게 실제 치료일자가 변
경된 경우, 변경 사유와 관계없이 실제 치료일자를
기준으로 이자를 계산합니다.
 제6항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년
이내에 잔여보험금을 청구하지 않을 경우 회사는
제5항에서 정한 「선지급 암 통합치료비(주요치
료)」반환사유 해당여부 확인을 위해 필요한 범위
내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보
험자는 특별한 사정이 없는 한 이에 성실히 협조하
여야 합니다.
 제7항에 따라 회사는 제5항에서 정한 「선지급
391

암 통합치료비(주요치료)」반환사유에 해당하는 사
실을 확인하여 이미 지급한 「선지급 암 통합치료
비(주요치료)」및 평균공시이율로 계산한 「선지급
암 통합치료비(주요치료)」지급일로부터 회사가 반
환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지의 기간
상당분의 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다.
 제5항 및 제8항에 따라 「선지급 암 통합치료비
(주요치료)」에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제
1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유
발생시 관계 법령이 허용하는 범위 내에서 해당금
액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
 회사가 「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를
지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청
구 이전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 「선
지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구할 수 없습
니다.
제3조(암(유사암제외), 유사암, 기타피부암 및 갑
상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「암(유사암제외)」,「유사암」,「기타피부암」
및「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사
의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세
바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「유사
암」,「기타피부암」및「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「암(유사암제외)」,「유사암」,「기
타피부암」및「갑상선암」 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「유사암」,「기타피
부암」및「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초
래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는
경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어
C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생
물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우
에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
제4조(암 통합치료의 정의)
392

 이 특별약관에서「암 통합치료」라 함은 제2항
의「암 통합치료(주요치료)」및 제3항의「암 통합
치료(비급여(전액본인부담 포함)치료)」를 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「암 통합치료(주요치료)」라
함은 암중점치료기관(상급종합병원 포함)에서 시행
되는 다음 각 호의 사항을 말합니다.
통합치료항목
주요치료
암(유사암제외) 수술
유사암 수술
암(유사암제외) 항암방사선치료
기타피부암 및 갑상선암 항암방사선치료
암(유사암제외) 항암약물치료
기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료
①「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로 제5조(수술의 정의와
장소)에서 정한「수술」을 받은 경우
②「유사암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접
적인 목적으로 제5조(수술의 정의와 장소)에
서 정한「수술」을 받은 경우
③「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사선∙약물
치료의 정의)에서 정한「항암방사선치료」를
받은 경우
④「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한「항암방
사선치료」를 받은 경우
⑤「암(유사암제외)」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로 제6조(항암방사선∙약물
치료의 정의)에서 정한「항암약물치료」를 받
은 경우
⑥「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고 그 치료를 직접적인 목적으로 제6조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한「항암약
물치료」를 받은 경우
 이 특별약관에서「암 통합치료(비급여(전액본인
부담 포함)치료)」라 함은 암중점치료기관(상급종
합병원 포함)에서 시행되는 다음 각 호의 사항을
말합니다.
통합치료항목
비급여
(전액본
인부담포
함)
치료
비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약
물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항
암약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자
방사선치료
①「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 표적항
암약물허가치료」를 받은 경우
②「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 특정면
약항암약물허가치료」를 받은 경우
③「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 항암양
성자방사선치료」를 받은 경우
 제3항의 비급여라 함은「국민건강보험법」또는
「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
급여대상(「국민건강보험」에서 정한 요양급여(이
하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급여법」에서
정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다) 절차를
거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민
건강보험법」또는「의료급여법」에 따른 비급여 항
목 포함)을 말합니다.
 제3항의 전액본인부담이라 함은 요양급여 또는
의료급여 비용 전부를 본인이 부담하는 경우를 말
합니다.
 제3항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료」는 제7조(표적항암약물허가치
료의 정의)에서 정한「표적항암약물허가치료」중
제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해
당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 특
정면역항암약물허가치료」는 제8조(특정면역항암약
물허가치료의 정의)에서 정한「특정면역항암약물허
가치료」중 제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본
인부담에 해당하는 경우를 말합니다.
 제3항 제3호의「비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료」는 제9조(항암양성자방사선치
료의 정의)에서 정한「항암양성자방사선치료」중
제4항 및 제5항의 비급여 또는 전액본인부담에 해
당하는 경우를 말합니다.
393

【암 통합치료의 급여 및 비급여 분류】
암 통합치료
(비급여(전액본인부담
포함)치료)
↓
비급여
비급여
암 통합치료
암
통합치료
전액본인부담
공단부담금 = 0%
암 통합치료
급여
본인부담금 = 100%
급여
공단부담금 > 0%
암 통합치료
본인부담금 < 100%
「암 통합치료」에 호르몬 관련 치료제는 포함되
지 않습니다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호
르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용
하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬
이 생성되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니
다.
제5조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의료법 제3
조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
인정되는 의료기관의 의사면허를 가진 자(이하‘의
사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」또는
「유사암」의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)
에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최
고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」,「항암약물치료」
제6조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료
하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제7조(표적항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「표적항암제」라 함은 식
품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양
제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우
「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는
의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여
하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의
성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만,
호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및 생물학적
반응 조절제는「표적항암제」의 범위에서 제외합니
다.
394

【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르
몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는
약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성
되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암
세포에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의
합성 과정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자
자체에 해로운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약
제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응
능력을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하
는 방법을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는
약물들을 생물학적 반응 조절제라고 합니다.
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의
약품명 및 성분명을【별표42(표적항암제 해당 의
약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한
사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 특별약관에 있어서「표적항암약물허가치료」
라 함은 제6조(항암방사선ㆍ약물치료의 정의)에서
정한「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기관)에
의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피
보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한
「표적항암제」를「안정성과 유효성 인정 범위」내
에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기
관에 한합니다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5
조의2제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처
방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및
방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가
원에서 운영하는 보건의료계 전문가들로 구성된
위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」 확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내 「효능효과」 확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원
이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청
또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.k
r)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제
및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용
량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「표적항암제」의 분류번호를 특정
하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「표적항암
제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는
것으로 합니다.
제8조(특정면역항암약물허가치료의 정의)
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암제」라 함
은 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악
성종양제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되
는 경우「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분
류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직
접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써
암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제 중 아래
의 3가지에 해당하는 항암치료제를 말합니다.
① 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)
② 항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항
암치료제
③ 카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치
료제
【면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitor
s)】
면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitors)란
395

【특정면역항암제 해당 의약품명 및 성분명 안
내】
특정면역항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기
위하여, 2022년 5월 기준 특정면역항암제에 해당
하는 의약품명 및 성분명을【별표13(특정면역항암
제 해당 의약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으
니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍
니다.
 이 특별약관에 있어서「특정면역항암약물허가치
료」라 함은 제6조(항암방사선ㆍ약물치료의 정의)
에서 정한「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기
관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진
자가
피보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」의 치료를 목적으로 제1항에
서 정한「특정면역항암제」를「안정성과 유효성 인
정 범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해
당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기
관에 한합니다)」으로 사용된 경우
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「특정면역항암제」의 분류번호를
특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「특정면
역항암제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포
함하는 것으로 합니다.
제9조(항암양성자방사선치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암양성자방사선치료」라 함
은 국내에 허가된 양성자치료센터에서 방사선종양
학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 수소 원자핵을 가속하여
얻은 분리된 양성자를 이용하여「암(유사암제외
)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는
「항암방사선치료」를 말합니다. 양성자는 광자나
전자와 달리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고
심부에서 느린 속도로 진행하는 특성(브래그 피크)
을 가지며, 이를 치료에 이용합니다.
 전자기파를 이용한‘X선치료’,‘감마선치료’
및‘중입자치료’등은「항암양성자방사선치료」에
해당되지 않습니다.
제10조(암중점치료기관(상급종합병원 포함)의 정
의)
 이 특별약관에서 암중점치료기관(상급종합병원
포함)은「상급종합병원」,「국립암센터」,「지역암
센터」및「원자력병원」을 총칭합니다. 의료법 및
관련 법률이 변경된 경우에는 변경된 기준을 적용
합니다.
「상급종합병원」이라 함은 의료법 제3조의4(상
급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원을 말합니
다.
암세포 또는 T세포의 표면에 발현되어 암세포가
면역체계의 공격을 회피하는데 이용하는 면역세포
의 표면 단백질인 PD-1, PD-L1, CTLA-4 등의 면역
관문(immune checkpoint)을 차단함으로써, T세포
가 암세포를 파괴하도록 하는 항암치료제를 말합
니다.
【항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암
치료제】
항체약물중합체(Antibody-Drug Conjugate) 항암치
료제란 항암제에 특정 암세포의 항원 단백질을 공
격하는 항체를 링커(Linker)로 접합하여 암세포만
을 특이적으로 공격하는 항암치료제를 말합니다.
【카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료
제】
카티(CAR-T, 키메라항원수용체 T세포) 항암치료제
란 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있
도록 면역세포에 일종의 암세포 위치추적 장치를
심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를
채집하여 체외로 추출한 후 벡터를 활용하여 암세
포에 반응하는 특이적인 키메라항원수용체(CAR,
Chimeric Antigen Receptor)를 발현시킨 뒤 다시
체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고
공격하여 암세포의 성장 및 확산을 억제하는 방식
의 항암제를 말합니다.
396

【의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)】
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘
종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높
은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급
종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료
과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전
문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를
수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비
등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복
지부령으로 정하는 기준에 해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는
경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등에 대하여
평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원
으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년마다 제2항
에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취
소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가
업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있
다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및
평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한 사항은
보건복지부령으로 정한다.
「국립암센터」라 함은 암관리법 제27조(국립암
센터 설립 등) 및 제29조(부속기관의 설치)에서 정
한 국립암센터의 부속병원을 말합니다.
【암관리법 제27조(국립암센터 설립 등)】
① 암에 관한 전문적인 연구와 암환자의 진료 등
을 위하여 국립암센터를 설립ㆍ운영한다.
【암관리법 제29조(부속기관의 설치)】
① 국립암센터에 연구소, 부속병원, 국가암관리사
업본부 및 그 밖에 필요한 기구를 둔다.
「지역암센터」라 함은 암관리법 제19조(지역암
센터의 지정 등)에 따라 지역암센터로 지정된 병원
을 말합니다.
【암관리법 제19조(지역암센터의 지정 등)】
① 보건복지부장관은「의료법」제3조제2항제3호마
목에 따른 종합병원 중 보건복지부령으로 정하는
기준을 충족하는 종합병원을 시ㆍ도별 지역암센터
로 지정할 수 있다.
【지역암센터 지정 현황】
2024.04 기준 15개시도 13개 지역암센터
지역암센터(병원)
전북
전북대학교병원
강원
강원대학교병원
전남 화순전남대학교병원 충북
충북대학교병원
경남 경상국립대학교병원 제주
제주대학교병원
부산
부산대학교병원
인천
가천대학교길병원
대전
충남대학교병원
경기
아주대학교병원
대구
경북 칠곡경북대학교병원 울산
울산대학교병원
충남
단국대학교병원
「원자력병원」이라 함은 방사선 및 방사선동위
원소 이용진흥법 제13조의2(한국원자력의학원의 설
립)에서 정한 한국원자력의학원 원자력병원 및 방
사선 및 방사선동위원소 이용진흥법 제13조의3(분
원 또는 부설기관)에 따라 정한 동남권원자력의학
원 원자력병원을 말합니다.
제11조(보험금의 청구)
【방사선 및 방사선동위원소 이용진흥법 제13조의
2(한국원자력의학원의 설립)】
① 방사선등의 의학적 이용 및 연구ㆍ개발 업무를
효율적으로 추진하기 위하여 한국원자력의학원(이
하“의학원”이라 한다)을 설립한다.
【방사선 및 방사선동위원소 이용진흥법 제13조의
3(분원 또는 부설기관)】
의학원은 정관이 정하는 바에 따라 분원 또는 부
설기관을 둘 수 있다.
【한국원자력의학원 정관 제3조(소재지)】
의학원은 주된 사무소를 서울특별시에 두고 필요
한 곳에 분원, 부설기관, 연락사무소 등을 둘 수
있다.
【한국원자력의학원 정관 제32조의2(동남권원자력
의학원)】
①「방사선이용법」제13조의3 및 정관 제3조에 의
한 의학원의 분원으로 부산광역시 기장군에 동남
권원자력의학원(이하“동남권의학원”이라 한다)
을 둔다.
397

 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단
서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전
(처방조제비) 등)
단, 비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방
사선치료의 경우 : 항암방사선치료기록지, 진
료비세부내역서 포함
③ 비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료의 경우 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항
암약물허가치료
확인서(회사양식)(이하의
내용이 포함되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법」 사용 여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
④ 비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항암약물
허가치료의 경우 특정면역항암약물허가치료
증명서
㉠ 특정면역항암약물허가치료 진단서 또는 특
정면역항암약물허가치료확인서(회사양식)
(이하의 내용이 포함되어야합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법」 사용 여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
⑤「선지급 암 통합치료비(주요치료)」를 청구하
는 경우 : 진단서, 치료 예약 확인서, 진료
기록부 등
⑥ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
⑦ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는「암중점치료기관
(상급종합병원 포함)」에서 발급한 것이어야 합니
다.
제12조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암 통합치료보장개시일의 전일 이전에「암(유
사암제외)」,「유사암」,「기타피부암」및「갑상선
암」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제13조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제14조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
통합치료보장개시일을 적용합니다.
제15조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
398

2-65. 특정호르몬약물허가치료비보장
특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성
되어 있습니다.
① 특정항암호르몬약물허가치료비
② 갑상선암수술후호르몬약물허가치료비
제2조(보험금의 지급사유)
이 특별약관의 보험금의 지급사유는 제3조(세부보
장에 관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 특정항암호르몬약물허가치료비
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되고 그「암(유사암제외)」
의 치료를 목적으로「특정항암호르몬약물허가치
료」를 받은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에
한하여 아래의 금액을 특정항암호르몬약물허가치료
비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년
경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여
1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터 1년
경과시점 전일
이전
계약일부터 1년
경과시점 이후
특정항암
호르몬약물
허가치료시
(단,
최초 1회에
한하여
지급)
특정항암호르몬약
물
허가치료비보장
보험가입금액의 50%
특정항암호르몬약물
허가치료비보장
보험가입금액의
100%
【특정항암호르몬약물허가치료비[예시]】

90일
보장제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점
 이 보장에서「암보장개시일」이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
2.(보험금 지급에 관한 세부규정)
 1.(보험금의 지급사유)의 특정항암호르몬약물허
가치료비는「특정항암호르몬치료제」를 식품의약품
안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된
경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전
처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질
환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제
도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는
기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을
신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용
된 경우에는 보장합니다.
【특정항암호르몬치료제의 안전성 및 유효성 인정
범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
특정항암
호르몬
치료제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 1.(보험금의 지급사유)의「특정항암호르몬약물
허가치료를 받은 경우」라 함은「특정항암호르몬치
료제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하
며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 4.(특
정항암호르몬치료제 및 특정항암호르몬약물허가치
료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인정
범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된
범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기
준으로 합니다.
399

【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:자궁내막암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:자궁내막암,유방암의
치료(유방암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
유방암진단 및 유방암의
치료목적으로 1차
특정항암호르몬치료제 처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료
미해당
유방암의 치료목적으로
2차 특정항암호르몬치료제
처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료
해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:자궁내막암,유방암의
치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:자궁내막암의 치료
(유방암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
유방암진단 및 유방암의 치료목적으로
1차 특정항암호르몬치료제 처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
3.(암(유사암제외)의 정의 및 진단확정)
 이 보장에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로
분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】
참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑
상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니다. 또
한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태,
Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
「암(유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검
사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을
기초로 하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우

 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질
병으로 봅니다.
4.(특정항암호르몬치료제 및 특정항암호르몬약물허
가치료의 정의)
 이 보장에서「특정항암호르몬치료제｣란 식품의
약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규
400

정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양
제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경
우, 개정 이전의 "항악성종양제"에 상응하는 분류
번호)로 분류되는 의약품 중 암의 발생과 성장에
호르몬을 이용하는 암종에서 사용되는 항암약물치
료제로, 암세포의 성장과 확산을 억제하거나 진행
속도를 늦추기 위한 목적으로 호르몬을 차단하거나
호르몬 양을 감소시키는데 작용하는 호르몬 관련
약제를 말합니다.
【특정항암호르몬치료제 해당 의약품명 및 성분명
안내】
특정항암호르몬치료제에 대한 보험가입자의 이해
를 돕기 위하여, 2021년 8월 기준 특정항암호르
몬치료제에 해당하는 의약품명 및 성분명을【별
표44(특정항암호르몬치료제 해당 의약품명 및 성
분명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당
내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 보장에서「특정항암호르몬약물허가치료」라
함은 5.(항암약물치료의 정의)에서 정한「항암약물
치료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진
료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한
「특정항암호르몬치료제」를「안전성과 유효성 인
정 범위」내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거
쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만,
해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요
양기관에 한합니다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5
조의2제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처
방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및
방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가
원에서 운영하는 보건의료계 전문가들로 구성된
위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청
또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용
량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「특정항암호르몬치료제」의 분류
번호를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한
「특정항암호르몬치료제」이외에 추가로 해당하는
의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
5.(항암약물치료의 정의)
이 보장에 있어「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」의 직접적인 치료를 목적으로 항암
화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투
여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란
면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말
합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을
증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치
료는 제외합니다.
6.(보장의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 보장을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 보장이 무효로 된 경
우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수
있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단
위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
7.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 특정항암호르
401

몬약물허가치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이
보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 경우에는
회사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
8.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활
(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 보장책임의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
② 갑상선암수술후호르몬약물허가치료비
1.(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관
의 보험기간 중「갑상선암」으로 진단확정되고 그
「갑상선암」의 치료를 목적으로 수술 후「갑상선
암 수술후 호르몬약물허가치료」를 받은 경우에는
보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을
갑상선암수술후호르몬약물허가치료비로
지급합니
다. 다만, 아래의「계약일부터 1년 경과시점」이라
함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의
다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터 1년
경과시점 전일
이전
계약일부터 1년
경과시점 이후
갑상선암
수술후
호르몬약물
허가치료시
(단,
최초 1회에
한하여
지급)
갑상선암수술후
호르몬약물
허가치료비보장
보험가입금액의 50%
갑상선암수술후
호르몬약물
허가치료비보장
보험가입금액의 100%
【갑상선암수술후호르몬약물허가치료비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
(보장개시일)
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점

2.(보험금 지급에 관한 세부규정)
 1.(보험금의 지급사유)의「갑상선암 수술후 호
르몬약물허가치료」를 받은 경우라 함은「갑상선
암」으로 수술을 받고, 그 결과로 인한 갑상선 기
능 부전이나 갑상선암 재발 억제 등의 목적으로
「갑상선 호르몬치료제」를 처방받고 약물이 투여
되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합
니다. 다만, 4.(갑상선 호르몬치료제 및 갑상선암
수술후 호르몬약물허가치료의 정의) 제3항에서 정
한「안전성과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또
는 삭제)된 경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최
초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
3.(갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 보장에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류에 있어서 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사
의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세
바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「갑상선암」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
402

완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우
에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
4.(갑상선 호르몬치료제 및 갑상선암 수술후 호르
몬약물허가치료의 정의)
 이 보장에서「갑상선 호르몬치료제｣란 식품의약
품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」
에 의하여 의약품 분류번호「243(갑상선, 부갑상선
호르몬제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되
는 경우, 개정 이전의 "갑상선, 부갑상선호르몬제"
에 상응하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 갑상
선 호르몬 약제를 말합니다.
【갑상선 호르몬치료제 해당 의약품명 및 성분명 안
내】
갑상선 호르몬치료제에 대한 보험가입자의 이해
를 돕기 위하여, 2021년 8월 기준 갑상선 호르몬
치료제에 해당하는 의약품명 및 성분명을【별표
14(갑상선 호르몬치료제 해당 의약품명 및 성분
명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당
내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 보장에서「갑상선암 수술후 호르몬약물허가
치료」라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해
당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자
의「갑상선암」수술 후 치료 또는 재발 억제 등의
목적으로 제1항에서 정한「갑상선 호르몬치료제」
를「안전성과 유효성 인정 범위」내에서 투여하여
치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범위 내
로 사용된 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준
을 적용합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「갑상선 호르몬치료제」의 분류번
호를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「갑
상선 호르몬치료제」이외에 추가로 해당하는 의약
품 또한 포함하는 것으로 합니다.
5.(수술의 정의와 장소)
 이 보장에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사
또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합
니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사
의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사
용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라
내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관
한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을
뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」,「항암약물치료」
 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사
선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너
403

지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여
암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 내과 전
문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「갑상선암」
의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는
항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하
는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이
용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만,
암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물
(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 항암면역요
법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외 합
니다.
6.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선암수술
후호르몬약물허가치료비 지급사유가 발생한 경우에
는 이 보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 경우에는
회사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
제4조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료기록
부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인
서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인
서, 의사처방전(처방조제비) 등)
③ 특정호르몬약물허가치료 증명서
㉠ 특정호르몬약물허가치료 진단서 또는 특정
호르몬약물허가치료 확인서(회사양식)(이
하의 내용이 포함되어야 합니다)
㉮ 진단명 및 수술명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원
회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인
한 요법」사용 여부
㉲ 처방목적(항암 목적 호르몬치료 관련성
여부, 갑상선암 수술후 기능부전 또는
재발 억제 관련성 여부)
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
 각 세부보장에서 정한「보장의 소멸」조항에 따
라 이 특별약관의 보장이 모두 소멸된 경우 이 특
별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
404

2-66. 계속받는
특정항암호르몬약물허가치료비(연간1회한)
보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되고 그「암(유사암제외)」
의 치료를 목적으로「특정항암호르몬약물허가치
료」를 받은 경우에는 보험수익자에게 연간 1회에
한하여 아래의 금액을 특정항암호르몬약물허가치료
비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년
경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여
1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터 1년
경과시점 전일
이전
계약일부터 1년
경과시점
이후
특정항암호르몬약물
허가치료시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【특정항암호르몬약물허가치료비[예시]】

90일
보장제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점
 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년
단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 특정항암호르몬약
물허가치료비는「특정항암호르몬치료제」를 식품의
약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용
된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안
전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암
질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후
제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하
는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사
용된 경우에는 보장합니다.
【특정항암호르몬치료제의 안전성 및 유효성 인정
범위】
식품의약품안전처「효능효과」범위 내
인정
특정항암
호르몬
치료제
「암질환심의위원회를
거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위 외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제1조(보험금의 지급사유)의「특정항암호르몬약
물허가치료를 받은 경우」라 함은「특정항암호르몬
치료제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하
며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제4조
(특정항암호르몬치료제 및 특정항암호르몬약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인
정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자
를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:자궁내막암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:자궁내막암,유방암의
치료(유방암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
유방암진단 및 유방암의
치료목적으로 1차
특정항암호르몬치료제 처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료
미해당
유방암의 치료목적으로
2차 특정항암호르몬치료제
처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료
해당
405

【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:자궁내막암,유방암의
치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:자궁내막암의 치료
(유방암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일 2024년4월1일
(처방일)
↑
유방암진단 및 유방암의 치료목적으로
1차 특정항암호르몬치료제 처방·투약
⇒ 특정항암호르몬약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외)의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
「암(유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검
사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을
기초로 하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우
에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
제4조(특정항암호르몬치료제 및 특정항암호르몬약
물허가치료의 정의)
 이 특별약관에서「특정항암호르몬치료제｣란 식
품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한
규정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양
제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경
우, 개정 이전의 "항악성종양제"에 상응하는 분류
번호)로 분류되는 의약품 중 암의 발생과 성장에
호르몬을 이용하는 암종에서 사용되는 항암약물치
료제로, 암세포의 성장과 확산을 억제하거나 진행
속도를 늦추기 위한 목적으로 호르몬을 차단하거나
호르몬 양을 감소시키는데 작용하는 호르몬 관련
약제를 말합니다.
406

【특정항암호르몬치료제 해당 의약품명 및 성분명
안내】
특정항암호르몬치료제에 대한 보험가입자의 이해
를 돕기 위하여, 2021년 8월 기준 특정항암호르
몬치료제에 해당하는 의약품명 및 성분명을【별
표44(특정항암호르몬치료제 해당 의약품명 및 성
분명)】에 기재하고 있으니, 자세한 사항은 해당
내용을 확인하시기 바랍니다.

이 특별약관에서「특정항암호르몬약물허가치
료」라 함은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한
「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의
거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보
험자의「암(유사암제외)」의 치료를 목적으로 제1
항에서 정한「특정항암호르몬치료제」를「안전성과
유효성 인정 범위」내에서 투여하여 치료하는 것을
말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거
쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만,
해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요
양기관에 한합니다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5
조의2제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처
방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및
방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가
원에서 운영하는 보건의료계 전문가들로 구성된
위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는
신고한 요양기관에 한함)」확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「특정항암호르몬치료제」의 분류
번호를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한
「특정항암호르몬치료제」이외에 추가로 해당하는
의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에 있어「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」의 직접적인 치료를 목적으로
항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물
을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법
이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역
력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제
등) 치료는 제외합니다.

제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료기록
부(검사기록지 포함), 사망진단서, 장해진단
서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)
등)
③ 특정호르몬약물허가치료 증명서
㉠ 특정호르몬약물허가치료 진단서 또는 특정
호르몬약물허가치료 확인서(회사양식)(이
하의 내용이 포함되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우,「암질환심의위원
회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인
한 요법」사용 여부
㉲ 처방목적(항암 목적 호르몬치료 관련성
여부)
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
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