[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p209-228)

보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험료납입
지원금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항 이외에도 보통약관 제1절 일반조항 제27
조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보험료
납입면제 사유가 발생한 경우 이 특별약관은 소멸
됩니다. 단, 납입면제에 관한 세부규정은 보통약관
제1절 일반조항 제28조(납입면제에 관한 세부규정)
를 준용합니다.
 제1항 또는 제2항에 따라 이 특별약관이 소멸된
경우에는 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급
하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면제), 제28
조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조(중도인
출)은 제외합니다.
208

2-45. 통합전이암진단비보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 4개 세부보장으로 구성되
어 있습니다.
① 림프절전이암(암(유사암제외))진단비
② 림프절전이암(기타피부암 및 갑상선암)진단비
③ 특정전이암(암(유사암제외))진단비
④ 특정전이암(기타피부암 및 갑상선암)진단비
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 전이암보장개시일 이후에【별
표37(전이암 분류표)】에서 정한「전이암」으로 진
단확정되었을 때에는 보험수익자에게 전이암구분에
따라 아래의 금액을 각각 최초 1회에 한하여 전이
암진단비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터
1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함
하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
전이암 구분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
림프절전이암(암
(유사암제외))
진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
림프절전이암(암(
유사암제외))보장
보험가입금액의
50%
림프절전이암(암(
유사암제외))보장
보험가입금액의
100%
림프절전이암(기
타피부암 및
갑상선암)
진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
림프절전이암(
기타피부암 및
갑상선암)보장
보험가입금액의
50%
림프절전이암(
기타피부암 및
갑상선암)보장
보험가입금액의
100%
특정전이암(암(
유사암제외))
진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
특정전이암(암(유
사암제외))보장
보험가입금액의
50%
특정전이암(암(유
사암제외))보장
보험가입금액의
100%
특정전이암(기타
피부암 및
갑상선암)
진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
특정전이암(기
타피부암 및
갑상선암)보장
보험가입금액의
50%
특정전이암(기
타피부암 및
갑상선암)보장
보험가입금액의
100%
【전이암진단비[예시]】

90일보장제외
전이암보장
보험가입금액의 100%
전이암보장
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
전이암
보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 피보험자가 보험기간 중 전이암보장개시일 이후
에 사망하고 그 후에「전이암」으로 사망한 사실이
확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고
제1항의 전이암진단비를 지급합니다. 다만, 제6조
(특별약관의 소멸) 제4항에 따라 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 전
이암진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경
과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 전이암보장개시일이라 함은 계
약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
을 말합니다.
【전이암보장개시일[예시]】
계약일
전이암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제4조(전이암, 암(유사암제외), 기타피부암 및 갑
상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「전이암」이라 함은「림프절전
이암」,「특정전이암」을 총칭합니다. 다만, 전암
(前癌)상태(암으로
변하기
이전
상태.
Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병은 제외합니
다.
 이 특별약관에서「림프절전이암」이라 함은 제9
차 한국표준질병사인분류에 있어서「림프절의 이차
성 및 상세불명의 악성 신생물」로 분류되는 질병
(【별표37(전이암 분류표)의 림프절전이암】참조)
209

을 말합니다.
 이 특별약관에서「특정전이암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서「호흡 및 소화기관
의 이차성 악성 신생물」,「기타 및 상세불명 부위
의 이차성 악성 신생물」,「부위의 명시가 없는 악
성 신생물」로 분류되는 질병(【별표37(전이암 분
류표)의 특정전이암】참조)을 말합니다.
 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병
이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에 원
발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 「림프절전
이암」을 「림프절전이암(암(유사암제외))」 또는
「림프절전이암(기타피부암 및 갑상선암)」으로 분
류합니다.
 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병
이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에 원
발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 「특정전이
암」을 「특정전이암(암(유사암제외))」 또는 「특
정전이암(기타피부암 및 갑상선암)」으로 분류합니
다.
 제4항 및 제5항에도 불구하고, 일차성 악성신생
물(암)이 확인되지 않는 경우에는 「림프절전이암
(암(유사암제외))」또는「특정전이암(암(유사암제
외))」으로 분류합니다.
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병 (【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조 )을 말합니다
「전이암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「전이암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「전이암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제10항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「전이암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제10항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
【전이암진단비 지급예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우 림프절전이암(기타피부암
및 갑상선암)진단비 보험금을 지급합니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우 특정전이암(암(유사암제외))진단비 보험금
을 지급합니다.
- C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물)으로
진단되었지만 원발암이 확인되지 않아 C80.0
(원발부위미상으로 언급된 악성 신생물)로 진
단된 경우 특정전이암(암(유사암제외))진단비
보험금을 지급합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 전이암보장개시일의 전일 이전에「전이암」으
로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효로 하며
이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의
고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회
사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에
도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납
입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여
회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한
금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한「림프절전
210

이암(암(유사암제외))」,「림프절전이암(기타피부
암 및 갑상선암)」,「특정전이암(암(유사암제외
))」또는「특정전이암(기타피부암 및 갑상선암)」
에 해당하는 지급사유가 발생한 경우에는 각각에
대한 보장이 소멸되며, 회사는 소멸되는 부분에 대
한 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한「림프절전
이암(암(유사암제외))」,「림프절전이암(기타피부
암 및 갑상선암)」,「특정전이암(암(유사암제외
))」또는「특정전이암(기타피부암 및 갑상선암)」
으로 각각 진단받아 전이암진단비를 각 1회씩 총 4
회 지급받은 경우 최종 손해보장의 원인이 생긴 때
로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
 제2항에 따라 이 특별약관이 소멸된 때에는 회
사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 전
이암보장개시일을 적용합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
2-46. 특정항암부작용약제치료비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에 「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고, 그
치료를 목적으로 제4조(특정암합병증및항암부작용
약제(급여) 및 특정항구토제(급여)의 정의)에서 정
한「특정암합병증및항암부작용약제(급여)」또는
「특정항구토제(급여)」를 투약처방 받은 경우에는
보험수익자에게 투약처방 구분에 따라 아래의 금액
을 각각 연간 1회에 한하여 특정항암부작용약제치
료비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년
경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여
1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
투약처방 구분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
특정암합병증및항암
부작용약제
투약처방시
(급여,연간1회한)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
특정항구토제
투약처방시
(급여,연간1회한)
보험가입금액의
1.5%
보험가입금액의
3%
211

【특정항암부작용약제치료비[예시]】
① 특정암합병증및항암부작용약제 투약처방시
(급여,연간1회한)
<「암(유사암제외)」>
보험가입금액의 100%
90일
보장제외 보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일로부터
1년 경과시점
<「기타피부암」또는「갑상선암」>
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10
계약일로부터
1년 경과시점
② 특정항구토제 투약처방시(급여,연간1회한)
<「암(유사암제외)」>
보험가입금액의 3%
90일
보장제외 보험가입금액의 1.5%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일로부터
1년 경과시점

<「기타피부암」또는「갑상선암」>
보험가입금액의 3%
보험가입금액의 1.5%
2023.4.10
계약일
2024.4.10
계약일로부터
1년 경과시점
 제1항에서「연간」이라 함은 계약일로부터 매1
년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을
말합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을
말합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「특정암
합병증및항암부작용약제(급여)」를 투약처방 받은
경우에도 약제의 종류 및 횟수와 관계없이 1회의
특정항암부작용약제치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「특정항
구토제(급여)」를 투약처방 받은 경우에도 약제의
종류 및 횟수와 관계없이 1회의 특정항암부작용약
제치료비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
212

system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는
경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요
청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(특정암합병증및항암부작용약제(급여) 및 특
정항구토제(급여)의 정의)
 이 특별약관에서「특정암합병증및항암부작용약
제(급여)」라 함은 보건복지부에서 고시하는「약제
급여 목록 및 급여 상한금액표」목록에 해당하며
【별표32(특정암합병증및항암부작용약제(급여) 분
류표)】에 해당하는 약제를 말합니다.
 이 특별약관에서「특정항구토제(급여)」라 함은
보건복지부에서 고시하는「약제 급여 목록 및 급여
상한금액표」목록에 해당하며【별표22(특정항구토
제(급여) 분류표)】에 해당하는 약제를 말합니다.
 제1항 및 제2항의「특정암합병증및항암부작용약
제(급여)」 및「특정항구토제(급여)」는「국민건강
보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에
서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생
한 경우를 말합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고
시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여
상대가치점수」,「요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항 과 심사지침」 및「약제 급여 목록
및 급여 상한금액표」의 개정에 따라 보험금의 지
급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변
경 직전의 관련 법규에서 정한「특정암합병증및항
암부작용약제(급여)」및「특정항구토제(급여)」에
준하여「특정암합병증및항암부작용약제(급여)」 및
「특정항구토제(급여)」를 결정합니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는
「특정암합병증및항암부작용약제(급여)」 및「특정
항구토제(급여)」처방 의료행위 당시「건강보험 행
위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」,「요
양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 과 심
사지침」 및「약제 급여 목록 및 급여 상한금액
표」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항 과 심사지침」 및「약제 급여 목록 및 급
여 상한금액표」 개정으로 변경되더라도 이 특별약
관에서
보장하는「특정암합병증및항암부작용약제
(급여)」 및「특정항구토제(급여)」해당여부를 다
시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명 및 질병 분류번호
기입), 진료기록부(검사기록지 포함), 요양급
여비용명세서, 진료비세부내역서(상병명, 약
제명, 약제주성분명), 의사처방전(처방조제
비) 등
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
213

또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
214

2-47. 암 주요치료비
(연간1회한, 10년간)보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개의 세부보장으로 구성
되어 있습니다.
① 암(유사암제외) 주요치료비(연간1회한, 10년간)
② 기타피부암 및 갑상선암 주요치료비(연간1회한,
10년간)
제2조(보험금의 지급사유 등)
이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부
보장에 관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 암(유사암제외) 주요치료비(연간1회한, 10년간)
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정 되고「보험금 지급기간」
이내에 제5조(암주요치료의 정의)에서 정한「암주
요치료」를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에
한하여 이 보장의 보험가입금액을 암(유사암제외)
주요치료비(연간1회한, 10년간)로 지급합니다. 다
만, 최초 진단과 상이한「암(유사암제외)」으로
「보험금 지급기간」이내에「암주요치료」를 받은
경우도 포함합니다.
 제1항의「보험금 지급기간」이라 함은「암(유사
암제외)」의 최초 진단확정일로부터 10년까지의 기
간으로 보험금 지급 대상이 되는 기간을 말합니다.
단, 10차 연도에「암주요치료」를 받은 경우에는
그 치료를 받은 날 까지를「보험금 지급기간」으로
합니다.
 제1항의「연간」이라 함은「암(유사암제외)」의
최초 진단확정일부터 그날을 포함하여 매1년 단위
로
도래하는「암(유사암제외)의
진단해당일」
(「암(유사암제외)」의 최초 진단확정일과 동일한
월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말합니다.
다만, 해당 연월의「암(유사암제외)의 진단해당
일」이 없는 경우에는 해당 연월의 말일을「암(유
사암제외)의 진단해당일」로 합니다.
 이 보장에서 암보장개시일이라 함은 계약일부터
그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니
다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
【암(유사암제외) 주요치료비(연간1회한, 10년간)
[예시](가입금액 1,000만원 기준)】
-계약일 : 2024년 7월 1일
-C15(식도의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2030년 1월 1일
-C32(후두의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2031년 1월 1일
A:암수술(C15)
B:항암방사선치료(C15)
C:항암약물치료(C15)
D:항암약물치료(C32)
E:항암약물치료(C32)
F:암수술(C32)
A B
↓↓
D A B
↓↓↓
C
↓
D
↓
30
01.01
31
01.01
32
01.01
33
01.01
34
01.01
35
01.01
진단후
1차 연도
진단후
2차 연도
진단후
3차 연도
진단후
4차 연도
진단후
5차 연도
1,000만원
-
1,000만원1,000만원1,000만원
E
↓
F
↓
35
01.01
36
01.01
37
01.01
38
01.01
39
01.01
40
01.01
진단후
6차 연도
진단후
7차 연도
진단후
8차 연도
진단후
9차 연도
진단후
10차 연도
-
-
1,000만원1,000만원
-
*2030년 1월 1일 C15(식도의 악성신생물) 최초 진
단 이후 C15(식도의 악성신생물) 이외의 암(유사
암제외)을 최초 진단받더라도 보험금 지급기간은
2030년 1월 1일부터 최대 10년입니다.
2.(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에
215

「암(유사암제외)」의 최초 진단확정 후 보험기간
이 만료되더라도「보험금 지급기간」이 만료되지
않았을 경우에는 1.(보험금의 지급사유)에 따라 보
장합니다.
 회사는 피보험자가「암(유사암제외)」으로「암
주요치료」를 각각 연 1회 이상 받은 경우에도 1회
의 치료로 간주하여 하나의 암(유사암제외) 주요치
료비(연간1회한, 10년간)만 지급합니다.
3.(보장의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 보장을 무효로
하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만,
회사의 고의 또는 과실로 보장이 무효로 된 경우와
회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음
에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를
납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
4.(보장의 소멸)
 이 보장의 피보험자가 암보장개시일 이후에 1.
(보험금의 지급사유)에서 정한「암(유사암제외)」
으로 최초 진단확정을 받고「보험금 지급기간」이
경과한 경우에는 이 보장책임은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸되는 경우에는
회사는 이 보장의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
5.(보험료의 납입면제)
회사는 다음에 정한 1종(보험료 납입면제 미적용
형), 2종(보험료 납입면제 1형), 3종(보험료 납입
면제 2형) 중에서 계약자가 선택한 한가지형만을
적용합니다.
[1종(보험료 납입면제 미적용형)], [2종(보험료 납
입면제 1형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중 암보장
개시일 이후에「암(유사암제외)」으로 진단확정되
고 보장이 소멸되지 않은 경우에는 차회 이후 이
보장의 보험료 납입을 면제합니다.
 제1항의 규정에도 불구하고 보험료의 납입이 면
제되기 이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는
연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은
경우 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납
입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 해지될 수 있습니다.
[3종(보험료 납입면제 2형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 다음
중 어느 하나의 사유에 해당되고 보장이 소멸되지
않은 경우에는 차회 이후 이 보장의 보험료 납입을
면제합니다.
① 피보험자가 암보장개시일 이후「암(유사암제
외)」으로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가 상해로【별표2(장해분류표)】에서
정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 경우
③ 피보험자가 진단 확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
6.(납입면제에 관한 세부규정)
 5.(보험료의 납입면제) [3종(보험료 납입면제 2
형)] 제1항 제2호 및 제3호에서 장해지급률이 상해
발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에
확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의
진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기
초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률
로 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】에 장
해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니
다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보험료 납입면제를 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2
년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이
내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장
해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 5.(보험료의 납입면제)의
보험료 납입면제 사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3
216

자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제
3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의
료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해 또는 질병으로 두 가지 이상의 후유
장해가 생긴 경우에는 장해지급률을 합산하여 결정
합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부
위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
 다른 상해 또는 질병으로 인하여 후유장해가 2
회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당
하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장
해가 이미 장해지급률이 결정된 동일한 부위에 가
중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률
에서 이미 결정된 장해지급률을 차감하여 결정합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 보장에서 보험료의 납입면제 사유에 해
당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나
또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다),
보험료의 납입면제가 적용되지 않았던 피보험자에
게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하
는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지
의 후유장해에 대한 후유장해지급률이 결정된 것으
로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해
지급률에서 이를 차감하여 결정합니다.
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험료의 납입
면제 사유가 발생한 때에는 5.(보험료의 납입면제)
[3종(보험료 납입면제 2형)] 제1항 제2호 및 제3호
에서 정한 보험료 납입면제 사유에서 제외됩니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험료의 납입을 면제합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관
성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로
인한 경우에는 보험료의 납입을 면제합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신
장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결
정 능력이 없는 상태를 말합니다.
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 상해 관련 후유장해가 발생한 때에는
5.(보험료의 납입면제)[3종(보험료 납입면제 2형)]
제1항 제2호에서 정한 보험료 납입면제 사유에서
제외됩니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 납입면제 사유가 발생한 경우
에는 납입면제 하여 드립니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
7.(보장의 해약환급금)
회사는 다음에 정한 1형(해약환급금 지급형) 및 3
형(해약환급금미지급형(납입후50%)) 중에서 계약자
가 선택한 한가지형만을 적용합니다.
[1형(해약환급금 지급형)]
 이 보장에 따른 해약환급금은「보험료 및 해약
환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
[3형(해약환급금미지급형(납입후50%))]
 이 보장에 따른 해약환급금은「보험료 및 해약
환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
217

【해약환급금 관련 유의사항】
1.3형(해약환급금미지급형(납입후50%))은 보험
료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급
금을 지급하지 않고, 보험료 납입기간이 완료
된 이후에 계약이 해지될 경우에는「해약환급
금미지급형 비교상품」해약환급금의 50%에 해
당하는 금액을 지급하는 대신「해약환급금미
지급형 비교상품」보다 일반적으로 낮은 보험
료로 보험을 가입할 수 있도록 한 상품입니
다.
【3형(해약환급금미지급형(납입후50%))해약환
급금 예시】
3형(해약환급금미지급형(납입후50%))을 100세
만기 20년납으로 2023년 4월 1일 계약체결시
2043년 3월 31일까지 보험료 납입기간 중 해
지하는 경우에는 해약환급금이 없습니다.
2.“1”에서 해약환급금을 계산할 때 기준이 되
는「해약환급금미지급형 비교상품」의 해약
환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정한 방법에 따라 산출된 금액으
로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
3. 위“1”에도 불구하고 1.(보험금의 지급사유)
제1항에 따라 피보험자가 보험기간 중 암보
장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로 진
단확정 된 이후 계약이 해지된 경우에는 회
사는 동일한 가입조건으로 계산된「해약환급
금미지급형 비교상품」해약환급금의 100%에
해당하는 금액을 해약환급금으로 합니다.
4.회사는 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))
계약을 체결할 때「해약환급금미지급형 비교
상품」의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함)
수준을 비교·안내하여 드립니다. 다만,「해
약환급금미지급형 비교상품」은 비교·안내를
위한 종목이므로 실제로 판매하지 않는 상품
입니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
8.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 보장책임의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 보장책임의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
② 기타피부암 및 갑상선암 주요치료비(연간1회한,
10년간)
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상선
암」으로 진단확정 되고「보험금 지급기간」이내에
제5조(암주요치료의 정의)에서 정한「암주요치료」
를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여
이 보장의 보험가입금액을 기타피부암 및 갑상선암
주요치료비(연간1회한, 10년간)로 지급합니다. 다
만, 최초 진단과 상이한「기타피부암」또는「갑상
선암」으로「보험금 지급기간」이내에 「암주요치
료」를 받은 경우도 포함합니다.
 제1항의「보험금 지급기간」이라 함은「기타피
부암」및「갑상선암」의 최초 진단확정일로부터 10
년까지의 기간으로 보험금 지급 대상이 되는 기간
을 말합니다. 단, 10차 연도에「암주요치료」를 받
은 경우에는 그 치료를 받은 날 까지를「보험금 지
급기간」으로 합니다.
 제1항의「연간」이라 함은「기타피부암」및「갑
상선암」의 최초 진단확정일부터 그날을 포함하여
매1년 단위로 도래하는「기타피부암 및 갑상선암의
진단해당일」(「기타피부암」및「갑상선암」의 최
초 진단확정일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까
지의 기간을 말합니다. 다만, 해당 연월의「기타피
부암 및 갑상선암의 진단해당일」이 없는 경우에는
해당 연월의 말일을「기타피부암 및 갑상선암의 진
단해당일」로 합니다.
218

【기타피부암 및 갑상선암 주요치료비(연간1회한,
10년간)[예시](가입금액 200만원 기준)】
-계약일 : 2024년 7월 1일
-C44(기타 피부의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2030년 1월 1일
-C73(갑상선의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2031년 1월 1일
A:기타피부암수술(C44)
B:항암방사선치료(C44)
C:항암약물치료(C44)
D:항암약물치료(C73)
E:항암약물치료(C73)
F:갑상선암수술(C73)
A B
↓↓
D A B
↓↓↓
C
↓
D
↓
30
01.01
31
01.01
32
01.01
33
01.01
34
01.01
35
01.01
진단후
1차 연도
진단후
2차 연도
진단후
3차 연도
진단후
4차 연도
진단후
5차 연도
200만원
-
200만원200만원200만원
E
↓
F
↓
35
01.01
36
01.01
37
01.01
38
01.01
39
01.01
40
01.01
진단후
6차 연도
진단후
7차 연도
진단후
8차 연도
진단후
9차 연도
진단후
10차 연도
-
-
200만원200만원
-
*2030년 1월 1일 C44(기타 피부의 악성신생물) 최
초 진단 이후 C73(갑상선의 악성신생물)을 최초
진단받더라도 보험금 지급기간은 2030년 1월 1일
부터 최대 10년입니다.
2.(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중「기타피부암」또는「갑
상선암」의 최초 진단확정 후 보험기간이 만료되더
라도「보험금 지급기간」이 만료되지 않았을 경우
에는 1.(보험금의 지급사유)에 따라 보장합니다.

회사는 피보험자가「기타피부암」및「갑상선
암」으로「암주요치료」를 각각 연 1회 이상 받은
경우에도 1회의 치료로 간주하여 하나의 기타피부
암 및 갑상선암 주요치료비(연간1회한, 10년간)만
지급합니다.
3.(보장의 소멸)
 이 보장의 피보험자가 1.(보험금의 지급사유)에
서 정한「기타피부암」또는「갑상선암」으로 최초
진단확정을 받고「보험금 지급기간」이 경과한 경
우에는 이 보장책임은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸되는 경우에는
회사는 이 보장의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
4.(보험료의 납입면제)
회사는 다음에 정한 1종(보험료 납입면제 미적용
형), 2종(보험료 납입면제 1형), 3종(보험료 납입
면제 2형) 중에서 계약자가 선택한 한가지형만을
적용합니다.
[1종(보험료 납입면제 미적용형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중「기타피
부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 보장이
소멸되지 않은 경우에는 차회 이후의 이 보장의 보
험료 납입을 면제합니다.
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
[2종(보험료 납입면제 1형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 다음
중 어느 하나의 사유에 해당되고 보장이 소멸되지
않은 경우에는 차회 이후 이 보장의 보험료 납입을
면제합니다.
① 피보험자가 암보장개시일 이후「암(유사암제
외)」으로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 진단확정되었을 경우
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
[3종(보험료 납입면제 2형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 다음
중 어느 하나의 사유에 해당되고 보장이 소멸되지
않은 경우에는 차회 이후 이 보장의 보험료 납입을
219

면제합니다.
① 피보험자가 암보장개시일 이후「암(유사암제
외)」으로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 진단확정되었을 경우
③ 피보험자가 상해로【별표2(장해분류표)】에서
정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 경우
④ 피보험자가 진단 확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
5.(납입면제에 관한 세부규정)
 4.(보험료의 납입면제) [3종(보험료 납입면제 2
형)] 제1항 제3호 및 제4호에서 장해지급률이 상해
발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에
확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의
진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기
초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률
로 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】에 장
해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니
다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보험료 납입면제를 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2
년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이
내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장
해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
 4.(보험료의 납입면제) [2종(보험료 납입면제 1
형)], [3종(보험료 납입면제 2형)] 제1항 제1호에
도 불구하고 암보장개시일 전일 이전에 진단 확정
된「암(유사암제외)」과 동일하거나 다른 신체기관
에 재발 또는 전이되어 4.(보험료의 납입면제) [2
종(보험료 납입면제 1형)], [3종(보험료 납입면제
2형)] 제1항 제1호에서 정한 보험료 납입면제사유
가 발생한 경우 회사는 보장보험료의 납입을 면제
하지 않습니다. 다만, 청약일부터 암보장개시일 전
일 이전에「암(유사암제외)」으로 진단확정 받더라
도「암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안」그「암
(유사암제외)」으로 추가 진단(단순건강검진 제외)
또는 치료사실이 없을 경우, 암보장개시일부터 5년
이 지난 이후에는 4.(보험료의 납입면제) [2종(보
험료 납입면제 1형)], [3종(보험료 납입면제 2형)]
제1항 제1호에 따라 보장보험료의 납입을 면제합니
다.
 제3항의「암보장개시일 이후 5년이 지나는 동
안」이라 함은 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보
험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계
약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은
경우를 말합니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서
정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한
날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 4.(보험료의 납입면제)의
보험료 납입면제 사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3
자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제
3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의
료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해 또는 질병으로 두 가지 이상의 후유
장해가 생긴 경우에는 장해지급률을 합산하여 결정
합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부
위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
 다른 상해 또는 질병으로 인하여 후유장해가 2
회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당
하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장
해가 이미 장해지급률이 결정된 동일한 부위에 가
중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률
에서 이미 결정된 장해지급률을 차감하여 결정합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 보장에서 보험료의 납입면제 사유에 해
당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나
또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다),
보험료의 납입면제가 적용되지 않았던 피보험자에
게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제9항에 규정하
는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지
의 후유장해에 대한 후유장해지급률이 결정된 것으
로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해
지급률에서 이를 차감하여 결정합니다.
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험료의 납입
면제 사유가 발생한 때에는 4.(보험료의 납입면제)
220

[3종(보험료 납입면제 2형)] 제1항 제3호 및 제4호
에서 정한 보험료 납입면제 사유에서 제외됩니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험료의 납입을 면제합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관
성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로
인한 경우에는 보험료의 납입을 면제합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신
장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결
정 능력이 없는 상태를 말합니다.
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 상해 관련 후유장해가 발생한 때에는
4.(보험료의 납입면제)[3종(보험료 납입면제 2형)]
제1항 제3호에서 정한 보험료 납입면제 사유에서
제외됩니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 납입면제 사유가 발생한 경우
에는 납입면제 하여 드립니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
 이 보장에서 암보장개시일이라 함은 계약일부터
그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니
다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
6.(보장의 해약환급금)
회사는 다음에 정한 1형(해약환급금 지급형) 및 3
형(해약환급금미지급형(납입후50%)) 중에서 계약자
가 선택한 한가지형만을 적용합니다.
[1형(해약환급금 지급형)]
 이 보장에 따른 해약환급금은「보험료 및 해약
환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
[3형(해약환급금미지급형(납입후50%))]
 이 보장에 따른 해약환급금은「보험료 및 해약
환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
221

【해약환급금 관련 유의사항】
1.3형(해약환급금미지급형(납입후50%))은 보험
료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급
금을 지급하지 않고, 보험료 납입기간이 완료
된 이후에 계약이 해지될 경우에는「해약환급
금미지급형 비교상품」해약환급금의 50%에 해
당하는 금액을 지급하는 대신「해약환급금미
지급형 비교상품」보다 일반적으로 낮은 보험
료로 보험을 가입할 수 있도록 한 상품입니
다.
【3형(해약환급금미지급형(납입후50%))해약환
급금 예시】
3형(해약환급금미지급형(납입후50%))을 100세
만기 20년납으로 2023년 4월 1일 계약체결시
2043년 3월 31일까지 보험료 납입기간 중 해
지하는 경우에는 해약환급금이 없습니다.
2.“1”에서 해약환급금을 계산할 때 기준이 되
는「해약환급금미지급형 비교상품」의 해약
환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정한 방법에 따라 산출된 금액으
로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
3. 위“1”에도 불구하고 1.(보험금의 지급사유)
제1항에 따라 피보험자가 보험기간 중에
「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확
정 된 이후 계약이 해지된 경우에는 회사는
동일한 가입조건으로 계산된「해약환급금미
지급형 비교상품」해약환급금의 100%에 해당
하는 금액을 해약환급금으로 합니다.
4.회사는 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))
계약을 체결할 때「해약환급금미지급형 비교
상품」의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함)
수준을 비교·안내하여 드립니다. 다만,「해
약환급금미지급형 비교상품」은 비교·안내를
위한 종목이므로 실제로 판매하지 않는 상품
입니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
222

확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0
(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도
C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로
봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제5조(암주요치료의 정의)
「암주요치료」라 함은 「암(유사암제외)」,「기
타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적인 목
적으로 시행되는 다음 각 호의 사항을 말합니다.
①「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(수
술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우
②「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한 「항암방
사선치료」를 받은 경우
③「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한 「항암약
물치료」를 받은 경우
「암주요치료」에는 다음 각 호의 사항은 포함되
지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유
효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력강화치료
③ 암이나 암치료로 인하여 발생한 후유증 또는
합병증의 치료
④ 호르몬 관련 치료제
⑤ 제1호 내지 제4호 이외의「암주요치료」와 관
련이 없는 각종 비용(진찰료, 입원료, 마취
료, 검사료 등)
 제2항에도 불구하고,「호스피스·완화의료 및
임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법
률」제2조 제3호에 해당하는 말기암 환자에 대한
치료는「암주요치료」로 봅니다.
【 호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는
호르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에
작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는
호르몬이 생성되는 장기에 작용하는 약제 등
을 말합니다.
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는
환자의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조
(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치
료에도 불구하고 근원적인 회복의 가
능성이 없고 점차 증상이 악화되어
보건복지부령으로 정하는 절차와 기
준에 따라 담당의사와 해당 분야의
전문의 1명으로부터 수개월 이내에
사망할 것으로 예상되는 진단을 받은
환자를 말한다.
제6조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
223

치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술
후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제7조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료
하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제8조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비세부
내역서(「건강보험심사평가원 진료행위코드」
필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
 각 세부보장에서 정한「보장의 소멸」조항에 따
라 이 특별약관의 보장이 모두 소멸된 경우 이 특
별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다.
224

2-48.
통합항암방사선약물치료비(최대8회한)보장
특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 8개의 세부보장으로 구성
되어 있습니다.
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암 및 갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로 제5조(급여 항암방사선치료
및 비급여 항암방사선치료의 정의) 및 제6조(급여
항암약물치료 및 비급여 항암약물치료의 정의)에서
정한 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경
우에는 보험수익자에게 암 구분 및 항암방사선약물
치료구분에 따라 아래의 금액을 각각 최초1회에 한
하여 통합항암방사선약물치료비로 지급합니다. 다
만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은
계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음
날을 말합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【항암방사선 및 항암약물치료비[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

암 구분
항암방사선약물
치료 구분
지급금액
(암 구분 및
항암방사선약물치료구
분별 각각 최초1회에
한하여 지급)
계약일
부터
1년경과시
점 전일
이전
계약일
부터
1년경과시
점 이후
암(유사암
제외)
급여
항암방사선치료시
보험가입
금액의 50%
보험가입
금액의
100%
비급여
항암방사선치료시
급여
항암약물치료시
비급여
항암약물치료시
기타피부
암 및
갑상선암
급여
항암방사선치료시
비급여
항암방사선치료시
급여
항암약물치료시
비급여
항암약물치료시
① 항암방사선치료비(급여,암(유사암제외))
② 항암약물치료비(급여,암(유사암제외))
③ 항암방사선치료비(급여,기타피부암 및 갑상선
암)
④ 항암약물치료비(급여,기타피부암 및 갑상선암)
⑤ 항암방사선치료비(비급여,암(유사암제외))
⑥ 항암약물치료비(비급여,암(유사암제외))
⑦ 항암방사선치료비(비급여,기타피부암 및 갑상
선암)
⑧ 항암약물치료비(비급여,기타피부암 및 갑상선
암)
225

【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는
경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요
청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제5조(급여 항암방사선치료 및 비급여 항암방사선
치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암(유사암제외)」,「기타피부암 및 갑상선암」
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선
(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암(유사
암제외)」,「기타피부암 및 갑상선암」을 치료하는
것을 말합니다.
 이 특별약관에서「급여 항암방사선치료」라 함
은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급
여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「항암방사
226

선치료」항목에서 급여(전액본인부담 제외)항목이
발생한 경우로서【별표10(급여 항암방사선치료 분
류표)】에서 정한「항암방사선치료 대상 진료행위
코드」를 말합니다.
 제2항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」의 개정에 따라「항암방사선치료 대상 진
료행위코드」가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사
유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는
변경 직전의 관련 법령에서 정한「항암방사선치료
대상 진료행위코드」를 따릅니다.
 제2항 및 제3항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로【별표10(급여 항암방사선치료 분류표)】
에서 정한 진료행위 외에「항암방사선치료 대상 진
료행위코드」에 해당하는 진료행위가 있는 경우에
는 그 진료행위도 포함하는 것으로 합니다.
 이 특별약관에서「비급여 항암방사선치료」라
함은 제1항에서 정한「항암방사선치료」중「국민건
강보험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부
장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서
정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료
급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은
경우로「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따
른 비급여항목 포함) 및 전액본인부담(100/100)(요
양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이
부담하는 경우)을 말합니다.
【항암방사선치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여
비급여
항암방사선치료비
항암
방사
선
공단부담금 = 0%
본인부담금 = 100%
비급여
항암방사선치료비
급여
급여
항암방사선치료비
공단부담금 > 0%
본인부담금 < 100%
제6조(급여 항암약물치료 및 비급여 항암약물치료
의 정의)
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암 및 갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암
면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것
을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서
암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노
바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물」이라 함은
【별표11(급여 항암약물 분류표)】에서 정한 약제
를 말합니다.
 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로
「급여 항암약물」이 폐지 또는 변경되어 보험금
지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한「급여 항
암약물」을 따릅니다.
 제2항 및 제3항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로 【별표11(급여 항암약물 분류표)】에 해
당하는 약제 외에「급여 항암약물」에 해당하는 약
제가 있는 경우에는 그 약제도 포함하는 것으로 합
니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물치료」라 함은
「급여 항암약물」을 투여하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「비급여 항암약물치료」라 함
은 제1항에서 정한「항암약물치료」중「국민건강보
험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관
이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한
요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여
절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로
「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따른 비
급여항목 포함), 보건복지부 고시「요양급여의 적
용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에서 정한
요양급여의 세부인정기준 및 방법을 벗어난 경우
또는 전액본인부담(100/100)(요양급여 비용 또는
의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 경우)을
말합니다.
【항암약물치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여
비급여
항암약물치료비
항암
약물
공단부담금 = 0%
본인부담금 = 100%
비급여
항암약물치료비
급여
급여
항암약물치료비
공단부담금 > 0%
본인부담금 < 100%
제7조(특별약관의 무효)
227

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