[DB손해보험] 다빈치로봇 암수술비(연간1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관 ······················ (p125-144)

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
7. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증갑상선암진단비를 지급한 경우에 그
손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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다빈치로봇 암수술비(연간1회한)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 다빈치로봇 암수술비(연간1회한,특정암제외)
2. 다빈치로봇 암수술비(연간1회한,특정암)
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 1.(보장의 범
위)의 세부보장에 해당하는 암(특정암제외) 또는 특정암으로 진단확정되고 그 치
료를 직접적인 목적으로 “다빈치로봇 암수술”을 받은 경우에는 각각 연간1회에
한하여 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
세부보장 구분
지급금액
다빈치로봇 암수술비
(연간1회한,특정암제외)
다빈치로봇 암수술비
(연간1회한,특정암)
경과기간
지급금액
보험계약일로부터
90일미만
이 특별약관
보험가입금액의 5%
보험계약일로부터
90일-180일미만
이 특별약관
보험가입금액의 25%
보험계약일로부터
180일-1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
세부보장 구분
지급금액
다빈치로봇 암수술비
(연간1회한,특정암제외)
다빈치로봇 암수술비
(연간1회한,특정암)
각 세부보장 보험가입금액의 100%
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최
초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 다빈치로봇 암수술비 보험금이 지급되지 않
습니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (“암(특정암제외)” 및 “특정암”의 정의 및 진단확정)

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126
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊱 이 특별약관에서 “암(특정암제외)”라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성
신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전립선암, 갑상선암 또
는 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or
condition with malignant potential)는 제외합니다.
󰊲 이 특별약관에서 “특정암”이라 함은 전립선암 및 갑상선암을 말하며 전암(前癌)상
태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with
malignant potential)는 제외합니다.
󰊳 이 특별약관에서 전립선암이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물
(암) 분류표 참조) 중 분류번호 C61에 해당하는 질병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에서 갑상선암이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표2-2】
기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합
니다.
󰊵
“암(특정암제외)”, “특정암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세
바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡
인검사(fine needle aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “암(특정암제외)”, “특정암”의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암(특정암제외)”, “특정암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험
자가 “암(특정암제외)”, “특정암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
“암(특정암제외)”, “특정암”의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“다빈치로봇 암수술”의 정의)
󰊱 이 특별약관에 있어서 "다빈치로봇 암수술”이란 암(특정암제외) 및 특정암의 직접
적인 치료를 목적으로 아래의 수가코드에 해당하는 수술을 한 경우를 말합니다.
수가코드
행위명
QZ961
로봇 보조 수술[시술시 소요재료 포함] - 다빈치 기기 da Vinciⓡ
용어
풀이
다빈치로봇암수술
다빈치로봇암수술이란 암(특정암제외) 및 특정암의 직접적인 치료를 목적으로
다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 행하는 수술을 말합니다. (내시경 및 수술용
기구 등을 다빈치(da Vinci)기기 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 동하
여 수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술)
󰊲 󰊱에서 정의하는 수가코드를 받지 않았다 하더라도 수술기록지상 다빈치(da
Vinci)기기를 이용하여 수술을 하였음을 확인할 수 있는 경우 "다빈치로봇 암수
술”을 받은 것으로 봅니다.
󰊳 󰊱에도 불구하고 보건복지부에서 고시하는 "건강보험 행위 급여․비급여 목록 및
급여 상대가치점수의 개정에 따라 제1항 의 "수가코드”가 폐지 또는 변경되어 보
험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 개정된 기준을 따릅니다.
󰊴 󰊱에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 "다빈치로봇 암수술"과 동일한 의료행
위에 해당하는 수가코드가 있는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
6. (“수술”의 정의와 장소)

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암(특정암제외) 및 특정암”의 치료가 필요
하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리
하에 “암(특정암제외) 및 특정암”의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하
여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한
보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한
기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포
함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
7. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing
radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.
8. (“항암약물치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해
서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여
치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
9. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(“건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)"
필수 기재), 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
10. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
11. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
12. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.

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128
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
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암수술비(유사암제외)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 암(유사암제외)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 암수술
비(유사암제외)로 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
예시
암(유사암제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 암수술비(유사암제외) 보험금이 지급되지
않습니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에서 “암(유사암제외)”이라 함은 󰊱에서 정한 “암”에서 󰊳에서 정한
“기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.
󰊳 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표
2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을
말합니다.
󰊴 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표2-2】
기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합
니다.
󰊵 “암(유사암제외)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “암(유사암 제외)”의 진단확정 시점은 상
기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암(유사암 제외)”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암
(유사암 제외)”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또
는 증거가 있어야 합니다.
예시
암(유사암 제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는
것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은
최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 암(유사암제외)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선
(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.
6. (“항암약물치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해
서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여
치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(유사암제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)의 전일 이전에 암(유사암제외)으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관
은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회

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보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
복)시 15세 이상인 경우 암(유사암제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력
회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
25
암수술비(유사암제외)(최초1회한)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 암(유사암제외)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적
으로 수술을 받은 경우에는 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 암수술
비(유사암제외)(최초1회한)로 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
예시
암(유사암제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 암수술비(유사암제외)(최초1회한) 보험금이
지급되지 않습니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “암(유사암제외)”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(기타피
부암 및 갑상선암 제외)」(【별표 2-1】악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선
암 제외)」 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태
(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병은 제외합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
131
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊲 “암(유사암 제외)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가
진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인
검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현
미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “암(유사암 제외)”의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “암(유사암 제외)”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암
(유사암 제외)”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또
는 증거가 있어야 합니다.
예시
암(유사암 제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암(유사암 제외)”의 치료가 필요하다고 인
정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 “암
(유사암 제외)”의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절
단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하
신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는
기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원
이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 암(유사암제외)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선
(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.
6. (“항암약물치료”의 정의)

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132
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해
서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여
치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
7. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에
암(유사암 제외)으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미
납입한 보험료를 돌려드립니다.
8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회
복)시 15세 이상인 경우 암(유사암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력
회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 암수술비(유사암제외)(최초1회한)를 지
급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
26
위,십이지장및대장양성신생물진단비(용종포함)
(연간1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 위, 십이지
장 또는 대장의 양성신생물(용종포함)로 진단확정된 경우에는 연간 1회에 한하여
다음과 같이 위,십이지장및대장양성신생물진단비(용종포함)로 지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
위,십이지장및대장
양성신생물진단비
(용종포함)
(연간1회한)
보험계약일로부터
1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
위,십이지장및대장
양성신생물진단비
(용종포함)
(연간1회한)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최
초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
133
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“위, 십이지장 또는 대장의 양성신생물(용종포함)”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “위, 십이지장 또는 대장의 양성신생물(용종포함)”이라 함은 「위,
십이지장 또는 대장의 양성신생물(용종포함) 분류표」(【별표12】위, 십이지장 또는
대장의 양성신생물(용종포함) 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합
니다.
󰊲 위 󰊱의 “양성신생물(용종포함)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의
사 자격증을 가진 자 및 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의하여 내려져야 합니
다. 이 진단은 양성신생물(용종포함) 진단을 위해 의학적으로 필요한 검사 및 그
결과에 대한 종합적인 평가로 정해집니다. 회사는 양성신생물(용종포함)의 진단
확인을 위해 필요한 경우 계약자 또는 피보험자에게 진단을 위해 실시한 검사결
과 제출을 요청할 수 있습니다.
4. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험
료를 지급합니다.
5. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
6. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료비계산서, 진단서(용종의 경우 내시경검사결과지로 대체 가능),
입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
7. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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갑상선기능항진증치료비(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 갑상선기능항
진증으로 진단확정되고 갑상선기능항진증치료를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여
다음과 같이 갑상선기능항진증치료비로 지급합니다.

① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
갑상선기능항진증치료비
(최초1회한)
보험계약일로부터
1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
갑상선기능항진증치료비
(최초1회한)
이 특별약관의 보험가입금액
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있

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134
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“갑상선기능항진증” 및 “갑상선기능항진증치료”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “갑상선기능항진증”이라 함은 갑상선독증[갑상선기능항진
증](제9차 개정 한국표준질병사인분류 E05)에 해당하는 질병을 말합니다.
󰊲 “갑상선기능항진증”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원
또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)
자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 "갑상선기능항진증"의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제
출을 요청할 수 있습니다.
󰊳 “갑상선기능항진증치료”라 함은 갑상선기능항진증의 직접적인 치료를 목적으로 아
래 중 하나에 해당하는 치료를 받은 경우를 말합니다.
① 갑상선절제술을 받은 경우
: 이 특별약관에 있어서 "갑상선절제술"이라 함은 갑상선엽 전체 혹은 일부를
절제하는 "갑상선엽 전절제술(Total Thyroidectomy)" 및 "갑상선엽 아전절제
술(Subtotal Thyroidectomy)"을 말합니다.
② 방사선요오드 치료를 받은 경우
③ 항갑상선제를 60일이상 처방받은 경우
용어
풀이
방사선요오드 치료 : 주성분이 요오드화 나트륨에 해당하는 치료
항갑상선제 : 주성분이 methimazole, propylthiouracil, carbimazole 에
해당하는 약제
4. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 "갑상선기능항진증"의 치료가 필요하다고
인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리하에 치
료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切
除) 등의 조작을 가하는 것(단, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를
목적으로 하는 레이저(Laser) 수술 포함)을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의
료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기
관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원
이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선기능항진증치료비를 지급한 경우에
그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
6. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
135
7. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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특정5대기관양성신생물수술비(급여)(용종포함)
(연간1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 간, 담관
및 췌장, 갑상선 또는 남성/여성 생식기관의 양성신생물(용종포함)로 진단확정되고
그 치료를 직접적인 목적으로 5대기관 양성신생물 수술(급여)를 받은 경우에는 연
간 1회에 한하여 다음과 같이 특정5대기관양성신생물수술비(용종포함)로 지급합
니다.
① 15세이상 비갱신형 계약 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
특정5대기관양성신생물
수술비(급여)(용종포함)
(연간1회한)
보험계약일로부터
1년미만
이 특별약관
보험가입금액의 50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
특정5대기관양성신생물
수술비(급여)(용종포함)
(연간1회한)
이 특별약관의 보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최
초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“5대기관양성신생물(용종포함)”, “5대기관양성신생물(용종포함) 수술(급
여)”의 정의 및 진단확정)
󰊱 “5대기관양성신생물(용종포함)”이라 함은 「5대기관 양성신생물(용종포함) 분류표」
(【별표13】5대기관 양성신생물(용종포함) 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한
질병을 말합니다.
󰊲 위 󰊱의 “양성신생물(용종포함)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의
사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검
사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가
능하지 않을 때에는 피보험자가 󰡒양성신생물(용종포함)󰡓로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
󰊳 “5대기관 양성신생물 수술(급여)”이라 함은 「5대기관 양성신생물(용종포함) 수술
(급여) 대상 수가코드」(【별표14】5대기관 양성신생물(용종포함) 수술(급여) 대상 수
가코드 참조)에 해당하는 수술을 말합니다. 다만, 이 특약 체결시점 이후 보건복
지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정
에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
󰊴 위 󰊳에도 불구하고 이 특약에서 보장하는 질병의 수술 당시의 「건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여수술
판정이 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병의 수술 해당 여부를 다시 판단
하지 않습니다.
󰊵 위 󰊳의 “5대기관 양성신생물 수술(급여)”은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여
또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 “5대기관 양성신생물 수술”
항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
4. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택

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136
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는
것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은
최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료비세부내역서(“건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)"필수 기
재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
7 (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
29
유사암수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상선암으로 진단확
정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 다음
과 같이 유사암수술비를 지급합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
137
구분
지급금액
제자리암 수술시
경계성종양 수술시
기타피부암 수술시
갑상선암 수술시
이 특별약관 보험가입금액의 100%
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 유사암수술보험금이 지급되지 않습니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호
C44에 해당하는 질병을 말합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호 C73에
해당하는 질병을 말합니다.
󰊳 “기타피부암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다.
󰊴 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 합니다.
󰊵 위 󰊳 및 󰊴에 따른 “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에
는 피보험자가 “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증
명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
“기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리
신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “제자리암”의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “제자리암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
예시
제자리암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사

☞ 목차로 돌아가기
138
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “경계성종양”의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “경계성종양”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
경계성종양의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
6. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는
것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은
최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
7. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암의 직접적인 치료를 목적
으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하
는 것을 말합니다.
8. (“항암약물치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요
법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세
포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는
제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니
다)을 말합니다.
9. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
139
10. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
11. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
30
암직접치료통원비(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
① 암직접치료통원비(상급종합병원)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
② 암직접치료통원비(상급종합병원제외)(연간30회한도)(비갱신형/갱신형)
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피
부암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되고 그 제자리암, 경계성종양, 기타피부암,
갑상선암 또는 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 직접적인 치료를 목적으로 통
원한 경우에는 통원 1회당 다음과 같이 암직접치료통원비를 지급합니다. 다만, 암
직접치료통원비의 지급횟수는 각 세부보장의 통원당 1일 1회에 한합니다.
세부보장
지급사유
질병
지급금액
암직접치료통원비
(상급종합병원)
(연간30회한도)
상급종합병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
암직접치료통원비
(상급종합병원제외)
(연간30회한도)
상급종합병원
이외의 병원
통원시
암(기타피부암
및 갑상선암 제외)
통원 1회당 이 세부보장의
보험가입금액
(각 질병당 연간30회한도)
기타피부암
갑상선암
제자리암
경계성종양
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
󰊳 단, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시
일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9

☞ 목차로 돌아가기
140
유의사항
보험
지식
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊴 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말합니다.
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 피보험자가 상급종합병원 이외의 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상
급종합병원에 해당하게 된 경우에는 상급종합병원 적용일 전일까지의 통원에 대
하여 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원제외)에 따라 지급하
며, 상급종합병원 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급
종합병원)에 따라 지급합니다.
󰊳 피보험자가 상급종합병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 상급종합병원 지
정이 취소된 경우에는 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여
2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상급종합병원)에 따라 지급하며, 상급
종합병원 지정 취소 적용일 부터는 2.(보험금의 지급사유)의 암직접치료통원비(상
급종합병원제외)에 따라 지급합니다.
4. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
5. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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141
신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “제자리암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의
한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “제자리암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
예시
제자리암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
6. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊲 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “경계성종양”의 진단확정 시점은 상기 검
사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “경계성종양”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예시
경계성종양의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
7. (“암의 직접적인 치료”의 정의)
󰊱 이 특별약관에 있어서 “암의 직접적인 치료”라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을
억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용
되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다](이하
“암의 제거 및 증식 억제 치료”라 합니다)를 말합니다.
󰊲 “암의 직접적인 치료”에는 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의
증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
󰊳 “암의 직접적인 치료”에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력 강화 치료
③ 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
󰊴 󰊳에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 “암의 직접적인 치료”로 봅니다.
① 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증
된 면역치료
② “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로
인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2
조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
󰊵 󰊱에서 󰊴까지 정한 내용은 경계성종양 및 제자리암의 직접적인 치료에도 동일하
게 적용됩니다.
8. (“상급종합병원”의 정의)
이 특별약관에 있어서 “상급종합병원”이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)

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142
인용
문구
의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에
대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합
병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목
마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에
해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항
및 전문성 등에 대하여 평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에
대하여 3년마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취
소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또
는 단체에 위탁할 수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관
하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
에서 정한 상급종합병원을 말합니다.
9. (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)
󰊱 8.(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정기준이 의료법 및 관련 법령(이하
“법령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 통원일 시점의 법령에 따른
기준을 적용합니다.
󰊲 󰊱에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관적
이고 합리적인 범위내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 “상급종합병원 통원”과
관련된 새로운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항
을 󰊳에 따라 계약자에게 안내합니다.
① 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도가 폐지되는 경우
② 법령의 개정에 따라 “상급종합병원”제도의 변경으로 8.(“상급종합병원”의 정의)
의 상급종합병원 판정이 불가능한 경우
③ ① 및 ② 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있
거나 보험계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이
있는 경우
󰊳 회사는 󰊲에 따라 안내할 때에는 지체 없이 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취)
또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특별약
관내용 변경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.
󰊴 󰊲에도 불구하고 계약자가 특별약관내용 변경을 원하지 않는 경우 회사는 계약자
에게 이 특별약관의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 특
별약관내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특별약관은 더
이상 효력이 없습니다.
󰊵 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될
수 있습니다.
󰊶 󰊲에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특
별약관내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및
미경과보험료를 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이
발생할 수 있습니다.
10. (“통원”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 제자리암, 경계성종양, 또는 암의 직접적인
치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의
료법 제 3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념
하는 것을 말합니다.
󰊲 이 특별약관에서 제자리암, 경계성종양 또는 암의 “직접치료를 목적으로 한 통원”
이란 의사에 의해 제자리암, 경계성종양 또는 암으로 진단이 된 질병의 치료를 목
적으로 한 통원을 말하여, 제자리암, 경계성종양 또는 암의 치료 중에 발병된 합
병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 제
자리암, 경계성종양 또는 암을 통원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 제자리
암, 경계성종양 또는 암의 직접치료를 목적으로 한 통원으로 봅니다.
11. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
12. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
143
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지
된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회복)시 15세 이상
인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력
회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
13. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를 지급합니다.
14. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
15. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
31
암주요재활치료비(급여,1일1회,연간10회한)
(비갱신형/갱신형)
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 “암”으로
진단확정 되고, 입원 중에 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이하 “입원 암주요
재활치료(급여)”라 합니다) 또는 통원하여 “암주요재활치료(급여)”를 받은 경우(이
하 “통원 암주요재활치료(급여)”라 합니다) 각각 1일 1회에 한하여 이 특별약관의
가입금액을 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일

예시
암 보장개시일
- 15세 이상인 피보험자, 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 위 󰊱에도 불구하고 “입원 암주요재활치료(급여)”와 “통원 암주요재활치료(급여)”
를 합산하여 연간 10회한도로 보장합니다.
󰊴 위 󰊳의 “연간”이라 함은 이 특별약관의 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여
매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합
니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료일자로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정
하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암”의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.

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144
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊲 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊳 위 󰊲에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“입원” 및 “통원”의 정의 및 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함
합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니
다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련
법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니
다.
󰊲 이 특별약관에서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자
(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고
인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하
지 않고 내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
5. (“암주요재활치료(급여)”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “암주요재활치료(급여)”라 함은 암 자체 또는 암 치료로 인한 구
조적 손상과 기능적 장해를 치료하기 위하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원
이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과
의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 「암주
요재활치료(급여) 대상 수가코드」(【별표15】 암주요재활치료(급여) 대상 수가코드
참조. 이하 같습니다)에 해당하는 진료행위를 말합니다. 다만, 이 특약 체결시점
이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 암주요재활치료(급여) 당시의 「건
강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가
판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정
으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지
않습니다.
󰊳 위 󰊱의 “암주요재활치료(급여)”는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의
료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
예시
암 진단을 받은 피보험자가 암 진단과 관련이 없는 질병, 상해로 암주요재활
치료(급여)를 받은 경우는 보장하지 않습니다.
6. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료확인서(“재활치료의 원인” 필수기재), 진단서, 진료비세부내역

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