특
별
약
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상
해
질
병
질
병
및
상
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
185
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기타피부암 및 갑상선암주요치료비Ⅱ(연간1회한)
(10년지급대상)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일
(책임개시일) 이후에 “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 최초 진단확정되고, “보험
금 지급 대상기간” 이내에 암주요치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)를
받은 경우 연간 1회에 한하여 다음과 같이 기타피부암 및 갑상선암주요치료비Ⅱ
를 지급합니다.
구분
지급금액
기타피부암 및
갑상선암주요치료비Ⅱ
이 특별약관 보험가입금액의 100%로
보험금 지급대상기간 동안
연간1회한 지급 (최대10회지급)
위 의 암주요치료는 “기타피부암” 또는 “갑상선암”(최초 진단과 상이한 “기타피
부암” 또는 “갑상선암”도 포함합니다)을 치료하기 위한 진료행위를 말합니다.
위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 특별약관의 갱신일
예시
기타피부암 및 갑상선암 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우(피보험자가 15세이상인 경우)
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
위 의 "보험금 지급 대상기간"이라 함은 "기타피부암“ 또는 ”갑상선암“의 최초 진
단확정일로부터 10년을 말합니다.
위 의 “연간”이라 함은 "기타피부암“ 또는 ”갑상선암“의 최초 진단확정일부터 그
날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 ”기타피부암“ 및 ”갑상선암“의 진단해당일
("기타피부암“ 또는 ”갑상선암“의 최초 진단확정일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일
까지의 기간을 말합니다. 다만, 해당연월의 ”기타피부암“ 및 ”갑상선암“ 진단해당
일이 없는 경우에는 해당연월의 말일을 ”기타피부암“ 및 ”갑상선암“ 진단해당일로
합니다.
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186
예시
기타피부암 및 갑상선암주요치료비Ⅱ(연간1회한)(10년지급대상) 지급예시
(보험가입금액 200만원기준, 30년 만기)
•특별약관의 계약일 : 2023년 7월 1일
•C44(기타 피부의 악성신생물) 최초진단 확정일 : 2050년 1월 1일
•C73(갑상선의 악성신생물) 최초진단 확정일 : 2051년 1월 1일
A : 암수술(C44)
B : 항암방사선치료(C44)
C : 항암약물치료(C44)
D : 항암약물치료(C73)
…진단 후
1차년도
… … 진단 후
2차년도
…
…
진단 후
6차년도
…
… 진단 후
9차년도
… … 진단 후
10차년도
…
A B
…
D A B
…
C
D
2050년
1월1일
2051년
1월1일
2052년
1월1일
2055년
1월1일
2056년
1월1일
2058년
1월1일
2059년
1월1일
2060년
1월1일
진단 후
1차년도
진단 후
2차년도
…
진단 후
6차년도
…
진단 후
9차년도
진단 후
10차년도
200만원
-
200만원
200만원
200만원
※ 2050년 1월1일 C44(기타 피부의 악성신생물) 최초 진단 이후 C44(기타
피부의 악성신생물) 이외의 기타피부암 또는 갑상선암을 최초 진단받더라도
보험금 지급대상은 2050년1월1일로부터 10년입니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 최
초 진단확정 후 보험기간이 만료되더라도 “보험금 지급 대상기간”이 만료되지 않
았을 경우에는 1.(보험금의 지급사유)에 따라 보장합니다.
3. (“기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
“기타피부암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자
에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다.
“갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 합니다.
위 및 에 따른 “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에
는 피보험자가 “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증
명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
특
별
약
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질
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예시
“기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초
발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이
완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진
단 확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
4. (“암 주요치료”의 정의)
“암 주요치료”에는 암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료가 포함됩니다.
“암 주요치료”에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력 강화 치료
③ 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 호르몬 관련 치료제
⑤ ① 내지 ④ 이외의 “암 주요치료”와 관련이 없는 각종 비용(진찰료,입원료,마취
료,검사료 등)
에도 불구하고, 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에
관한 법률 제2조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료는 “암 주요치료”로
봅니다.
용어
풀이
호르몬 관련 치료제
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르몬제제, 암세포에 있는 호
르몬 수용체에 작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성되
는 해당 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
5. (“수술”의 정의와 장소)
이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “기타피부암” 또는 “갑상선암”의 치료가 필
요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관
리 하에 “기타피부암” 또는 “갑상선암”의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사
용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동
일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법
도 포함됩니다.
위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
위 의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
☞ 목차로 돌아가기
188
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (“항암방사선치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자
가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing
radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.
7. (“항암약물치료”의 정의)
이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해
서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다)에 의해 항암약물을 투여하여
치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.
8. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 “기타피부암” 및 “갑상선암”에 대한 보장
개시일(책임개시일)의 전일 이전에 “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 진단확정되어
있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
9. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 “기타피부암” 및 “갑상선암”에 대한 보장개시일(책임개시
일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
10. (특별약관의 소멸)
피보험자가 1.(보험금의 지급사유) 의 “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 최초
진단확정을 받고 “보험금 지급 대상기간”이 경과한 경우에는 이 특별약관은 소멸
됩니다.
위 에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
위 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
11. (특별약관의 제2회 이후 보험료의 납입)
이 특별약관의 제2회 이후 보험료의 납입은 보통약관 [제1장 공통조항] 26.(제2회
이후 보험료의 납입)을 따릅니다. 단, 1.(보험금의 지급사유) 의 “기타피부암” 또는
“갑상선암”으로 최초 진단확정을 받은 경우에는 차회 이후의 이 특별약관의 보장보험
료 납입을 면제하여 드립니다.
12. (특별약관의 해약환급금)
이 특별약관의 해약환급금은 보통약관 [제1장 공통조항] 35.(해약환급금)을 따릅니다.
단, 1.(보험금의 지급사유) 의 “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 최초 진단확정을
받고 “보험금 지급 대상기간” 이내에 해지하는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출
방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험
료를 지급합니다.
13. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자
동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
위 에도 불구하고 보험기간 중 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 “기타피부암”
또는 “갑상선암”으로 최초 진단 확정된 경우에는 갱신되지 않습니다.
14. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
