[DB손해보험] 42. MRI검사지원비(암,급여,연간1회한)(갱신형) 특별약관 ·····························

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
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손
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립
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약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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7. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 표적항암방사선치료비(항암세기조절방
사선)(최초1회한)를 지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별
약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
8. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
9. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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MRI검사지원비(암,급여,연간1회한)(갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 의료법 제3조
에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을
가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 암 등의 진단 및 치료를 위한 필요 소견
을 토대로 3.(“급여촬영”의 정의 및 장소)에서 정한 급여촬영을 받은 경우 연간 1
회한도로 촬영 의료행위 당 다음과 같이 MRI검사지원비(암,급여,연간1회한)를 지
급합니다.
① 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우
구분
경과기간
지급금액
MRI검사지원비
(암,급여,
연간1회한)
보험계약일로부터 1년미만
이 특별약관 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년이상
이 특별약관 보험가입금액의 100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
MRI검사지원비
(암,급여,연간1회한)
이 특별약관 보험가입금액의 100%
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 3.(“급여촬영”의 정의 및 장소)에서 정한
촬영을 받은 연, 월, 일로 합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“급여촬영”의 정의 및 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “급여촬영”이라 함은 1.(보험금 지급사유)에서 정한 의사에 의하
여 진단 및 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 자기공명영상
진단(MRI)을 사용하는 촬영 의료행위를 말합니다.

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용어
풀이
자기공명영상진단(MRI)
강한 자기장 내에서 인체에 고주파를 전사해서 반향 되는 전자기파를 측정하
여 영상을 얻어 질병을 진단하는 검사
의료행위
의료행위란 보건복지부에서 고시하는 ⌜건강보험 행위 급여·비급여 목록표
및 급여상대가치점수⌟에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.
󰊲 위 󰊱의 급여촬영은 ⌜국민건강보험법⌟에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합
니다) 또는 ⌜의료급여법⌟에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니다)의 절차
를 거쳐 영상진단 및 방사선치료료 항목에서 급여항목이 발생한 경우로서 ⌜의료
법⌟ 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합
니다.
󰊳 위 󰊱의 급여촬영은 진료비세부내역서 상 보건복지부에서 고시하는 ⌜건강보험
행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수⌟에서 정한 급여 자기공명영상진단
분류번호 및 코드에 해당하는 의료행위를 받은 경우를 말합니다.
󰊴 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 ⌜건강보험 행위 급여‧비급
여 목록 및 급여 상대가치점수⌟ 개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에
는 촬영 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 자기공명영상진단(MRI)을 사용하
는 촬영 의료행위 당시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」
에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록
및 급여 상대가치점수」 개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 촬영
의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
4. (“암” 등의 정의 및 진단)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 󰊱에서 정한
“암”에서 󰊳에서 정한 “기타피부암” 및 󰊴에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
󰊴 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표3】제자리
신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.
󰊶 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표」(【별표4】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다)에
서 정한 질병을 말합니다.
󰊷 암 등의 진단은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하
다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려
져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사
결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서, 진료비계산서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰

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