[DB손해보험] (비갱신형/갱신형) 특별약관 ··································································

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
153
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에
「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」으로 진단 확정되는 경우에는 이 특별약관은
무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입
을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회
복)시 15세 이상인 경우 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례에
대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지
난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사
암제외)산정특례대상 진단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로
부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
35
중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 소액 및 유사
암 산정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상으로
보험기간 중에 신규등록된 경우 1회에 한하여 이 특별약관에 따라 다음의 금액을
지급합니다.
① 15세이상 비갱신형 및 15세이상 갱신형(최초계약)의 경우

☞ 목차로 돌아가기
154
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
구분
지급금액
중증질환자 소액 및
유사암 산정특례
대상진단비
(최초1회한)
경과기간
지급금액
보험계약일로부터
90일미만
이 특별약관 보험가입금액의
5%
보험계약일로부터
90일-1년미만
이 특별약관 보험가입금액의
50%
보험계약일로부터
1년이상
이 특별약관 보험가입금액의
100%
② 15세미만 계약 또는 갱신형(갱신계약)의 경우
구분
지급금액
중증질환자 소액 및
유사암 산정특례
대상진단비
(최초1회한)
이 특별약관 보험가입금액의 100%
󰊲 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 소액 및 유사암
산정특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당
보험금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 재등록은 1.(보험금의 지급사유)에서 정
한 보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”이라 함은 「중증질환
자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조.
이하 같습니다)에서 정한 소액 및 유사암으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말
합니다.
󰊲 위 󰊱의 「소액 및 유사암」이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표
18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 기타 피부의 악성신생물
(암)/ 유방의 악성신생물(암)/ 자궁경부의 악성신생물(암)/ 자궁체부의 악성신생물
(암)/ 전립선의 악성신생물(암)/ 방광의 악성신생물(암)/ 갑상선의 악성신생물(암)/
제자리암종/ 수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물/ 행동양식 불명 또는 미상의
신생물을 말합니다. 또한 「소액 및 유사암」에 대한 진단은 원발부위(최초 발생한
부위)를 기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비(최초1회한) 보장 예시
암(원발부위가 소액 및 유사암이 아닌 암)으로 중증질환자 16대특정암 산정
특례대상 진단비 또는 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정
특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 소액 및 유사암으로 전이되었다
면 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다.
즉, 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면
소액 및 유사암은 전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
155
보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
보험
지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단 확
정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”제외)의 진
단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration
biopsy)(단,
“갑상선암”의
경우
미세바늘흡인검사(fine
needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물
(D32,D33)”제외)의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니
다.
󰊴
위 󰊳에 따른 「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물
(D32,D33)”제외)의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「소액 및 유사암」
(“수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”제외)으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
「소액 및 유사암」(“수막, 뇌 및 중추신경계통의
양성신생물(D32,D33)”제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 “수막, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물(D32,D33)”의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병
력, 신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT
scan), 자기공명영상(MRI), 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
단, CT 촬영만으로 확진한 경우, 산정특례 등록 신청서의 ‘CT 소견’란에 담당 의
사 소견을 기재해야 합니다.
󰊶 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
해당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한
기준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준이
변경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당시의 "본인일부부담금
산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다
시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

☞ 목차로 돌아가기
156
사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 소액 및 유
사암 산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할 수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”이
변경되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상”에
따른 “중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.
󰊹 회사는 위 󰊲에 따라 보장내용이 변경되는 경우 최신의 통계를 반영하여 보험료
산출 기초율을 재산출할 수 있으며, 계약내용 변경일로부터 재산출된 보험료산출
기초율을 적용합니다. 이 경우 계약내용 변경으로 보장내용, 보험가입금액 및 납
입보험료 등이 변경될 수 있습니다.
󰊺
󰋃 위 󰊲 내지 󰊷에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
5. (보험금의 청구)
󰊱 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수
가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승인이
완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일
등), 진료비세부내역서, 진료비계산서(산정특례 적용 영수증) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
󰊲 위 󰊱.②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 소액 및 유사암 산정특례대상
진단비를 지급한 경우에 대해 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은
소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방
법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보

전체 약관 보기 (PDF, 354페이지)