[DB손해보험] 진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관 ·······································

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보험
지식
중증질환자 암 산정특례 재등록
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전
이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을
목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계
속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례
재등록을 할 수 있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충
족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니
다.
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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중증질환자 암(16대특정암, 소액 및
유사암제외)산정특례대상
진단비(최초1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 진단 확정된 질병으로 인하여 3.(“중증질환자 암(16대특정
암, 소액 및 유사암제외) 산정특례대상”의 정의)에서 정한 중증질환자 암(16대특
정암, 소액 및 유사암제외) 산정특례대상으로 보험기간 중에 신규등록된 경우 1회
에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)의 경우
보험계약일로부터 그 날을 포함하여
90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우
제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)의 경우
이 특별약관의 갱신일
예시
중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
󰊳 지급 산정의 기준일자는 해당 질병의 진단확정일로 적용합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
󰊲 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자 암(16대특정암,
소액 및 유사암제외)산정특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이
확인되는 경우 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
󰊳 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 재등록은 1.(보험금
의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.
3. (“중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”의 정의)
󰊱 이 특별약관에서 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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이라 함은 「중증질환자 암 산정특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례
대상 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)
으로 산정특례등록신청을 완료한 자를 말합니다.
󰊲 위 󰊱의 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」이라 함은 「중증질환자 암 산정
특례대상 분류표」(【별표18】중증질환자 암 산정특례대상 분류표 참조)에서 정한 입
술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)/ 위의 악성 신생물(암)/ 결장의 악성 신생물
(암)/ 직장구불결장접합부의 악성 신생물(암)/ 직장의 악성 신생물(암)/ 항문 및
항문관의 악성 신생물(암)/ 기타 및 부위불명 소화기관의 악성 신생물(암)/ 비강
및 중이의 악성 신생물(암)/ 부비동의 악성 신생물(암)/ 후두의 악성 신생물(암)/
심장, 종격 및 흉막의 악성 신생물(암)/ 피부의 악성 흑색종/ 말초신경 및 자율신
경계통의 악성 신생물(암)/ 기타 결합조직 및 연조직의 악성 신생물(암)/ 외음의
악성 신생물(암)/ 질의 악성 신생물(암)/ 자궁의 상세불명 부분의 악성 신생물
(암)/ 난소의 악성 신생물(암)/ 기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성 신생물
(암)/ 태반의 악성 신생물(암)/ 음경의 악성 신생물(암)/ 고환의 악성 신생물(암)/
기타 및 상세불명의 남성생식기관의 악성 신생물(암)/ 신우를 제외한 신장의 악성
신생물(암)/ 신우의 악성 신생물(암)/ 요관의 악성 신생물(암)/ 기타 및 상세불명
의 비뇨기관의 악성 신생물(암)/ 눈 및 부속기의 악성 신생물(암)/ 부신의 악성 신
생물(암)/ 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성 신생물(암)/ 불명확한, 이차성 및
상세불명 부위의 악성신생물(암)/ 독립된(원발성) 여러 부위의 악성신생물(암)/ 진
성 적혈구증가증/ 골수형성이상 증후군/ 본태성(출혈성) 혈소판혈증/ 골수섬유증을
말합니다.
다만,
전암(前癌)상태(암으로
변하기
이전
상태,
premalignant
condition or condition with malignant potential)는 제외합니다. 또한 「암(16
대특정암 및 소액 및 유사암제외)」에 대한 진단은 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 진단 확정된 경우에 한합니다.
보험
지식
중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 진단비(최초1
회한) 보장 예시
암(원발부위가 암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)이 아닌 암)으로 중증
질환자 16대특정암 산정특례대상 진단비 또는 중증질환자 소액 및 유사암
산정특례대상 진단비에서 보장을 받은 후 암이 암(16대특정암 및 소액 및
유사암제외)으로 전이되었다면 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상 진단비는 지급되지 않습니다. 즉, 중증질환자 암(16대특정
암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상 진단비에서 보장을 받으려면 암(16대
특정암 및 소액 및 유사암제외)은 전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.
보험
지식
암 산정 특례 번호 부여 방식
암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여
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지식
< 암 산정특례 적용기간 예시 >
’23.1.1. 유방암 확진, ’23.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’24.8.5. 폐암 확진, ’24.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’23.01.01. - ’28.12.31.
‣ 0119****** C34 ’24.08.05. - ’29.08.04.
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지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊳 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의
전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암(16대특정
암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다.
󰊴 위 󰊳에 따른 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단이 가능하지 않을

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보험
지식
중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례
대상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의
사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대
행)에 등록 신청합니다.
때에는 피보험자가 「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」으로 진단 또는 치료
를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
「암(16대특정암 및 소액 및 유사암제외)」의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
󰊵 위 󰊱에도 불구하고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이
개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사
암제외)산정특례대상 해당여부는 판단하는 시점에서 시행되고 있는 「본인일부부담
금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」 에 따라 판단합니다. 법령개정으로
산정특례 적용기준이 변경되더라도 1.(보험금의 지급사유) 󰊱의 지급사유 발생 당
시의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판
단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
용어
풀이
본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가
외래 또는 입원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
4. (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
󰊱 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 “법
령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
󰊲 위 󰊱에도 불구하고 아래 사항 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관
적이고 합리적인 범위 내에서 기존 계약내용에 상응하는 “중증질환자 암(16대특
정암, 소액 및 유사암제외)산정특례대상”와 관련된 새로운 보장내용으로 변경할
수 있습니다.
① 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상”이 변경되는 경우
② 법령의 개정 또는 폐지 등으로 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제
외)산정특례대상”에 따른 “중증질환자 암(16대특정암, 소액 및 유사암제외)산
정특례대상” 신청이 불가능한 경우
③ 법령의 개정 또는 폐지 등에 따라 계약유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
보험
지식
예시)
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대
상의 구분이 세분화하거나, 통폐합하는 경우 등
󰊳 회사는 위 󰊲에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 가입금액 변경내역,
보험료 수준, 계약내용 변경 절차 등을 계약자에게 알립니다.
󰊴 위 󰊲에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으
로 계약내용을 변경하는 것이 불가능한 경우 회사는 계약자에게 “보험료 및 해약
환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및
미경과보험료를 지급하며, 해당 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
󰊵 위 󰊴에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되
는 것으로 합니다.
󰊶 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 가입금액 등이 변경될 수
있습니다.
󰊷 위 󰊲에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계
약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미
경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생
할 수 있습니다.
󰊸 회사는 계약체결시 계약자에게 위 󰊲에 따라 계약이 변경되는 경우와 관련된 위
󰊶 및 위 󰊷의 사항을 계약자에게 안내합니다.

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