[DB손해보험] 18. 질병1-5종수술비Ⅱ(동일질병당1회지급)(갱신형) 특별약관 ······················

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5. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료비세부내역서(“건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)"필수 기
재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰
성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출한 서류
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에
서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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질병1-5종수술비Ⅱ(동일질병당1회지급)
(갱신형) 특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 질병1-5종수술비Ⅱ(1종,동일질병당1회지급) 보장
2. 질병1-5종수술비Ⅱ(2종,동일질병당1회지급) 보장
3. 질병1-5종수술비Ⅱ(3종,동일질병당1회지급) 보장
4. 질병1-5종수술비Ⅱ(4종,동일질병당1회지급) 보장
5. 질병1-5종수술비Ⅱ(5종,동일질병당1회지급) 보장
2. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책
임개시일)이후에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 “1-5종수술 분류
표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에
따라 아래와 같이 질병1-5종수술비를 지급합니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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수술종류
지급금액
1종
질병1-5종수술비Ⅱ(1종,동일질병당1회지급) 보험가입금액
2종
질병1-5종수술비Ⅱ(2종,동일질병당1회지급) 보험가입금액
1
1
3종
질병1-5종수술비Ⅱ(3종,동일질병당1회지급) 보험가입금액
4종
질병1-5종수술비Ⅱ(4종,동일질병당1회지급) 보험가입금액
5종
질병1-5종수술비Ⅱ(5종,동일질병당1회지급) 보험가입금액
󰊲 위 󰊱의 질병1-5종수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수
술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은
지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1-5종수술비를 지급합니다.
이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높
은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다.
다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은
경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
󰊳 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
“요실금” 수술시
피보험자 보험나이 18세 계약해당일. 단, 최초계약시 피보험자
보험나이가 18세 이상인 경우 제1회 보험료를 받은 때
그 외 수술시
제1회 보험료를 받은 때
3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 2.(보험금의 지급사유)의 󰊲에도 불구하고 “1-5종수술 분류표”(【별표7】 1-5종수술
분류표 참조)의 수술종류 중 48항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요실금
수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니다.
󰊲 위 󰊱의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래
하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의
기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여
최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
󰊳 위 󰊱의 “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
󰊴 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
󰊱 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1-5종수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
󰊲 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하
지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04-F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
증(N96-N98) 이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00- O99)(단, 제왕절개만출술(帝
王切開娩出術)은 보상합니다.)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 직장 또는 항문관련질환(K62)
⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
󰊳 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하
는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자
확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인
공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

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⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만,
유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건
강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수
술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거
술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대
상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
5. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으
로 “1-5종 수술분류표”(【별표7】 1-5종수술 분류표 참조)에서 정한 행위를 받는 경
우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조
작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후
제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료
효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
󰊲 위 󰊱에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
󰊳 위 󰊱의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적
으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로
인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
󰊴 위 󰊱의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험
료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관은 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩
니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
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실버암진단비Ⅱ(소액암제외)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책
임개시일) 이후에 암(소액암제외)으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여
이 특별약관의 보험가입금액을 실버암진단비Ⅱ(소액암제외)로 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
예시
암(소액암제외) 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
󰊱 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
󰊲 이 특별약관에서 “암(소액암제외)”이라 함은 󰊱에서 정한 “암”에서 󰊳에서 정한
“기타피부암”, 󰊴에서 정한 “갑상선암” 및 󰊵에서 정한 “소액암”을 제외한 질병을
말합니다.
󰊳 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표
2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을
말합니다.
󰊴 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표2-2】
기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합
니다.
󰊵 이 특별약관에서 “소액암”이라 함은 「소액암 분류표」(【별표2-3】소액암 분류표 참
조)에서 정한 암을 말합니다.
󰊶 “암(소액암제외)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “암(소액암제외)”의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
󰊷 위 󰊶에 따른 “암(소액암제외)”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암(소
액암제외)”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는

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증거가 있어야 합니다.
예시
암(소액암제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(소액암제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)의 전일 이전에 암(소액암제외)으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관
은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관[제1장 공통조항] 29.(보험료의 납입을 연체하
여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 암(소액암제외)에 대한 보장개시일(책임개
시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 실버암진단비Ⅱ(소액암제외)를 지급한
경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않
습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환급
금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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실버고액치료비암진단비(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책
임개시일) 이후에 고액치료비암으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 이
특별약관의 보험가입금액을 실버고액치료비암진단비로 지급합니다.
󰊲 위 󰊱에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
예시
고액치료비암 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

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