[DB손해보험] 5. 질병입원일당(1일이상180일한도)(비갱신형/갱신형) 특별약관 ·····················

특
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
󰊵 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
󰊶 위 󰊵에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예시
암의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대
한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단
확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립
니다.
5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
6. (특별약관의 소멸)
󰊱 회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 암80%이상후유장해보험금을 지급한
경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
󰊲 위 󰊱 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않
습니다.
󰊳 위 󰊱 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
󰊴 위 󰊳의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 이
특별약관이 소멸되는 경우에는 보통약관 [제1장 공통조항] 32.(중대사유로 인한
해지)의 규정을 따릅니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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질병입원일당(1일이상180일한도)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 진단확정된 질
병으로 인해 「병원 또는 의원」(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 1일 이상 계속
입원하여 치료를 받은 때에는 입원첫날부터 입원1일당 이 특별약관의 보험가입금액
을 질병입원일당(1일이상180일한도)으로 지급합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
󰊱 1.(보험금의 지급사유)의 질병입원일당(1일이상180일한도) 지급일수는 1회 입원
당 180일을 한도로 합니다.
󰊲 동일한 질병의 치료를 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우(동일한 질

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병의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함)에는
이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 󰊱을 적용합니다.
󰊳 상기 󰊲에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원일당(1일이상180
일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새
로운 입원으로 봅니다. 다만 아래와 같이 질병입원일당(1일이상180일한도)이 지
급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는
질병입원일당(1일이상180일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로
봅니다.
보험
지식
최초
입원일
질병입원일당(1일이상
180일한도)이 지급된
최종입원일
보장재개
퇴원없이 계속 입원
…
보장
(180일)
보장제외
(180일)
보장
(180일)
…
󰊴 1.(보험금의 지급사유)의 경우 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던
중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 입
원기간에 대하여는 위 󰊱 및 󰊲를 적용하여 질병입원일당(1일이상180일한도)을
보장합니다.
󰊵 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 질
병입원일당(1일이상180일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
󰊶 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보
험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
② 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하
는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
③ 성병
④ 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
⑥ 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개
수술
⑦ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
⑧ 위생관리, 미모를 위한 성형수술
⑨ 정상분만, 치과질환
4. (“입원”의 정의와 장소)
이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니
다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의
하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다.
자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념
하는 것을 말합니다.
5. (특별약관의 소멸)
󰊱 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸
됩니다.
󰊲 위 󰊱에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료
를을 지급합니다.
6. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
7. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이
특별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기
환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.

특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
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질병수술비(동일질병당1회지급)(비갱신형/갱신형)
특별약관
1. (보험금의 지급사유)
󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 진단확정된
질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입
금액을 질병수술비로 지급합니다.
󰊲 위 󰊱의 질병수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수술을
받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합
니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을
받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (보험금을 지급하지 않는 사유)
󰊱 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
󰊲 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대하여는 보장하지 않
습니다.
① 정신 및 행동장애(F04-F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
증(N96-N98) 이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00- O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60-K62, K64)
⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08)
⑨ 과잉포피, 포경 및 감돈포경, 음경의 기타 장애(N47-N48)
󰊳 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성
장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만,
유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건
강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수
술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거
술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수
술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대
상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
4. (“수술”의 정의와 장소)
󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가

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