특
별
약
관
상
해
질
병
질
병
및
상
해
비
용
손
해
독
립
특
약
☞ 목차로 돌아가기
무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
81
위 에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터
2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년
이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급
률을 결정합니다.
장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별
등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결
정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않
는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더
하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경
우에는 그 기준에 따릅니다.
다른 질병으로 인해 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에
해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험
금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해
보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분
류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나 후유장해보
험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 위 에 규
정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장
해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금
에서 이를 차감하여 지급합니다.
보장개시 이전의 원인에 의한 후유장해 또는 그 이전에 발생한 후유장해는 위의
후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않는 후유장해로 봅니다.
3. (특별약관의 소멸)
회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 질병80%이상후유장해보험금을 지급한
경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
위 에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
위 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
4. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
5. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
3
암사망(비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책
임개시일) 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암으로 인하여 보험기간 중에 사망한
경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 암사망보험금으로 지급합니다.
위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
갱신형(갱신계약)
이 담보의 갱신일
단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시일)은 제1회 보험료를 받
은 때입니다.
☞ 목차로 돌아가기
82
보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77-C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발
생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완
치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77-C80)의 진단
확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
예시
암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우
계약일
보장개시일
90일
2024.4.10
2024.7.9
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따
른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단
등결정 및 그 이행은 1.(보험금의 지급사유)‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에
영향을 미치지 않습니다.
피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 사망하여 그 후에 “암”을 직접적인 원인으
로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 1.(보험금의
지급사유)의 암사망보험금을 지급합니다. 다만, “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)
에 대한 보장개시일”의 전일 이전에 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”으로 진단
확정된 경우에는 암사망보험금을 지급하지 않습니다.
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 에서 정한
“암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을
말합니다.
이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」
(【별표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질
병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별
표2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병
을 말합니다.
“암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)(단, “갑상선암”의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration)) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
합니다. 이 경우 “암”의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합
니다.
위 에 따른 “암”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
