[한화생명] 주계약 약관 - 용어의 정의

한화생명 시그니처 H통합건강보험 무배당 주계약 약관

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제 1 조 목적
이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다 )은 보험계약자 (이하 ‘계약자 ’라 합니다 )와 보험회사(이하 ‘회사’라 합
니다) 사이에 제4조 (보험금의 지급사유 )에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다 .

제 2 조 용어의 정의
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는 , 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자 : 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다 .
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을
말합니다 .
다. 보험증권 : 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다 .
라. 진단계약 : 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다 .
마. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다 .
2. 지급사유 관련 용어
가. 재해: 별표 3 ‘재해분류표 ’에서 정한 재해를 말합니다 .
나. 장해: 별표 4 ‘장해분류표 ’에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니 다.
다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하
거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙
하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다 .
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한
금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다 .
【연단위 복리 예시】
연시시점 (1월 1일) 원금 10,000 원 투자, 연간 2% 이자율 적용시 계산 예시
· 1년차 이자 = 10,000 원 × 2% = 200 원
원금
· 2년차 이자 = (10,000 원 + 200원) × 2% = 204원
원금 1년차 이자
나. 평균공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 평균으로 , 이 계약 체결 시점의 이율을 말하며 , 평균공
시이율은 금융감독원 홈페이지 (www.fss.or.kr) 에서 확인할 수 있습니다 .
다. 해약환급금 : 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다 .
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다 .
나. 영업일 : 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며 , 토요일 , ‘관공서의 공휴일에 관한
규정’ 제2조 (공휴일 )에 따른 공휴일 및 동 규정 제3조 (대체공휴일 )에 따른 대체공휴일 과 근로자의
날은 제외합니다 .

제 2 관 보험금의 지급

제 3 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준

① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 (KCD : 통계청 고시 제
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2025-299호, 2026.1.1시행)가 기준이나 , 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다 .

② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
해당여부를 판단하며 , 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다 .

③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다 .
【예시】
· 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나 , 진
단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다 .
· 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나 , 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다 .

제 4 조 보험금의 지급사유
회사는 보험기간 중 피보험자가 사망한 경우에는 보험수익자에게 약정한 사망보험금 (별표 1 ‘보험금 지
급기준표’ 참조)을 지급합니다 .
※ 간편가입형의 경우, 별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 의 [간편가입형 ] 참조
※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 의 [일반가입형 및 건강가입형 ] 참조

제 5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정

① 이 계약의 보험료 납입기간 중 이 계약의 피보험자가 장해분류표 (별표 4 참조) 중 동일한 재해로 여
러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 계약의 차회 이후의 보
험료 납입을 면제하여 드립니다 .

② 제4조 (보험금의 지급사유 )의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합
니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다 .
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부
에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다 .
【실종선고】
부재자 등의 생사불명 상태가 일정기간 (이하 ‘실종기간’이라 합니다 ) 계속될 때에 이해관계인이나 검사
의 청구에 의하여 법원은 실종선고를 하며, 실종선고를 받은 자는 실종기간이 만료한 때 사망한 것으
로 봅니다 .

③ 「호스피스· 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등
결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제4조 (보험금의 지급
사유)의 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다 .

④ 제1항에서 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일부터 180일이 되
는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다 . 다만, 장해분
류표(별표 4 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다 .

⑤ 제4항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경
우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
재해일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결
정합니다 .

⑥ 제1항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표 (별표 4 참조)상 두 가지 이상의 신체부위
에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다 .

⑦ 제1항의 경우 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 장해지급
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률만을 적용하며 , 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산
한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.

⑧ 제1항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에
대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 합니다 .

⑨ 제1항의 경우 동일한 재해로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더
하여 최종 장해지급률을 결정합니다 . 그러나 , 동일한 신체부위에 장해분류표 (별표 4 참조)상의 두 가지
이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다 . 다만, 장해분류표 (별
표 4 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다 .

⑩ 제1항 및 제9항의 『동일한 재해』의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말하며, 보험기간 중에 발생한
재해에 한합니다 .

⑪ 장해분류표 (별표 4 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표 (별표 4 참조)
의 구분에 준하여 지급률을 결정합니다 .

⑫ 간편가입형의 경우, 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 사망하여 제4조 (보험금의 지급사
유)에서 정한 사망보험금의 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급
하는 사망보험금의 50%를 지급합니다 .

⑬ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제4조 (보험금의 지급사유 ) 및 제1항에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다 . 제3자는
의료법 제3조 (의료기관 )에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 , 보험금 지급 또는 보험료 납입
면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다 .

⑭ 제4조 (보험금의 지급사유 )에서 정한 사망보험금이 이미 납입한 보험료보다 적을 경우에는 이미 납입
한 보험료를 사망보험금으로 지급합니다 .

제 6 조 보험금을 지급하지 않는 사유
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다 .
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 다음 중 어느 하나에 해당하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료
납입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다 .
가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인하
여 보험금 지급사유가 발생하거나 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우
특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 제4조 (보험금의 지급사유 )에서 정한 사망보험금 중
『재해를 원인으로 하는 사망보험금』을 지급합니다 .
【심신상실】
정신병 , 정신박약 , 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결
정할 능력이 없거나 부족한 상태
나. 계약의 보장개시일 (부활(효력회복 )계약의 경우는 부활(효력회복 )청약일 )부터 2년이 지난 후에 자
살한 경우에는 제4조 (보험금의 지급사유 )에서 정한 사망보험금을 지급합니다 .
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
급합니다 .
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 7 조 보험금 지급사유의 발생통지
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제4조 (보험금의 지급사유 )에서 정한 보험금 지급사유 또는 제5조 (보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정 ) 제1항에서 정한 보험료 납입면제 사유의 발생을 안
때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다 .
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제 8 조 보험금 등의 청구

① 보험수익자 또는 계약자 는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니
다.
1. 청구서 (회사양식 )
2. 사고증명서 (사망진단서 , 장해진단서 등)
3. 신분증 (주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증 , 본인이 아닌 경우에는
본인의 인감증명서 , 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보
험수익자 의사표시의 확인방법을 포함하며, 이하 ‘신분증 ’이라 합니다 .)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서
류

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험수익자가 의식불명 등 의사무능력상태인 경우 성년후견인이 보험수
익자를 대리하여 제1항 각 호의 서류와 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하도록 요구할 수 있습니
다.
1. 보험수익자가 예금주인 예금 통장 사본
2. 성년후견인의 보험금지급 동의서 , 인감증명서 , 인감도장
3. 보험수익자 기준 성년 후견 등기사항 증명서

③ 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조 (의료기관 )에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다 .

제 9 조 보험금 등의 지급절차

① 회사는 제8조 (보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메
시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며 , 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하거나
보험료의 납입을 면제하여 드립니다 . 다만, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유의 조사나 확인이 필
요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다 .

② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 ‘보험금을 지급
할 때의 적립이율 계산’(별표 2 참조)과 같이 계산합니다 .

③ 회사가 제1항의 지급사유를 조사∙확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할
것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험
금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다 . 다만, 지급예
정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조 (보험금 등의 청구)에서 정한 서류
를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다 .
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청 (대상기관은 금융감독원의 금융분쟁조정위원회 또는 한국소비자원의 소비자분쟁조정위
원회로 합니다 )
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자 , 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있
는 사유로 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제5조 (보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정 ) 제13항에 따라 보험금 지급 또는 보험료
납입면제 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급 제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 피보험자가 당장 필요로 하는 비용을 보
전해주기 위해 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

④ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하
는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다 .
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출처: 한화생명 시그니처 H통합건강보험 무배당 약관 (시행일: 2026.02.01) p56~p59

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