[흥국생명] 3) 치료비선지급서비스특약 약관

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치료비선지급서비스특약 약관
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제 1 조 【목적】
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자“라 합니다)와 보험회사(이하 “회사“라 합니다) 사이에 피보험자의 질병 등에 대
한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제 2 조 【용어의 정의】
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 주계약
이 특약을 부가하는 주된 보험계약으로서 독립적으로 판매 가능한 보험계약을 말합니다.
2. 특약
주계약에 부가하여 보장을 추가하거나 계약자 등의 편의를 도모하기 위한 제도 등을 추가하는 보험계약을 말합
니다.
3. 평균공시이율
전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제 3 조 【특약의 적용범위】
이 특약은 별표1 ”부가대상 특약, 특약별 보장개시일 및 특약별 보장질병“에서 정한 ”부가대상 특약“(이하 ”부가대
상 특약“이라 합니다) 중 한 가지 이상에 가입하였으며, 해당 특약이 유효한 계약인 경우에 한하여 적용합니다. 이
때 유효한 계약이란 해당 특약에 의거하여 보험금이 지급될 수 있는 상태의 계약을 의미합니다.
제 4 조 【보험금의 지급사유】
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 ”부가대상 특약“의 보험기간 중에 ”특약별 보장개시일“(별표1 ”부가대상 특약,
특약별 보장개시일 및 특약별 보장질병“ 참조, 이하 ”특약별 보장개시일“이라 합니다) 이후 ”특약별 보장질병“(별표1
”부가대상 특약, 특약별 보장개시일 및 특약별 보장질병“ 참조, 이하 ”특약별 보장질병“이라 합니다)으로 진단 확정
되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 ”부가대상 특약“의 보험금 지급사유에 해당하는 ”주요치료“를 받기 위해 치료일
자 예약 후 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 제출하고 보험금을 청구하는 경우에는 ”치료비선지급보험금“을
지급합니다.
제 5 조 【보험금지급에 관한 세부규정】
① 제4조(보험금의 지급사유)의 ”특약별 보장개시일“, ”특약별 보장질병“, ”주요치료“는 각 ”부가대상 특약“의 약관
내용을 따릅니다. 단, ”주요치료“ 중 중환자실치료, 급여암특정통증완화치료는 ”치료비선지급보험금“ 지급대상에서
제외합니다.
② ”치료비선지급보험금“은 예약된 치료일자를 기준으로 ”부가대상 특약“의 보험금 지급사유에 해당하여 지급될 것
으로 계산한 보험금의 50%로 합니다. 단, ”치료비선지급보험금“은 500만원을 한도로 합니다.
③ ”치료비선지급보험금“을 청구한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예약내용이 변경된 경우 지체
없이 그 사실을 회사에 알려야합니다. 이 경우 ”치료비선지급보험금“은 변경된 예약내용을 기준으로 제2항을 적용
합니다.
④ 회사가 ”치료비선지급보험금“을 지급한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예약내용이 변경되고,
변경된 예약내용이 ”부가대상 특약“의 약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지급된 ”치료비선지급
보험금“과 변경된 예약내용에 따라 계산된 ”치료비선지급보험금“의 차액을 정산합니다.
⑤ 회사가 ”치료비선지급보험금“을 지급한 이후 치료를 받지 않거나 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예
약내용이 변경되어, 변경된 예약내용이 아래에서 정한 사항에 해당하는 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알린 후
이미 지급된 ”치료비선지급보험금“ 및 평균공시이율로 계산한 ”치료비선지급보험금“의 지급일로부터 예약내용이 변
경을 회사에 알린 시점까지의 기간 상당분의 이자를 회사에 반환하여야 합니다.
1. ”부가대상 특약“의 약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당되지 않는 경우

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2. ”부가대상 특약“의 약관에서 정한 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우
⑥ 회사가 ”치료비선지급보험금“을 지급한 경우 실제 치료일자로부터 3년이내에 ”부가대상 특약“의 약관에 따른 ”잔
여보험금“을 청구하여야 합니다. 이 경우 회사는 ”부가대상 특약“의 약관에 따라 지급되는 보험금에서 ”치료비선지
급보험금“을 차감한 금액을 ”잔여보험금“으로 지급합니다. 예약된 치료일자와 다르게 실제 치료일자가 변경된 경우,
실제 치료일자를 기준으로 ”잔여보험금“을 계산합니다.
실제 치료일자가 변경된 경우 “잔여보험금” 지급 예시
계약해당일 전일
(30년연간한도산정 마지막날)
계약일
예약된 치료일
(1차년도)
실제 치료일
(2차년도)
2030.01.01
2030.09.01
2030.12.31
2031.03.01
① ”치료비선지급
보험금“ 지급
② “잔여보험금”
지급
① ”치료비선지급보험금“ : 실제 치료일자가 2차년도로 변경되었으므로, 해당 선지급 보험금은 2차년도에 산입
② ”잔여보험금“ : 2차년도 보험금에서 1차년도에 이미 지급된 ”치료비선지급보험금“을 차감한 금액을 지급
⑦ 제6항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년 이내에 ”잔여보험금“을 청구하지 않을 경우 회사는 제5항에서
정한 ”치료비선지급보험금“의 반환사유 해당 여부 확인을 위해 필요한 범위 내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있
으며, 피보험자는 특별한 사정이 없는 한 이에 성실히 협조하여야 합니다. 다만, 피보험자가 정당한 사유 없이 이에
협조하지 않을 경우 회사는 제5항에서 정한 ”치료비선지급보험금“ 반환사유가 발생한 것으로 보아 제8항 및 제9항
을 적용합니다.
⑧ 제7항에 따라 회사는 제5항에서 정한 ”치료비선지급보험금“ 반환사유에 해당하는 사실을 확인하여 이미 지급한
”치료비선지급보험금“ 및 평균공시이율로 계산한 ”치료비선지급보험금“의 지급일로부터 회사가 반환 사유에 해당하
는 사실을 확인한 시점까지의 기간 상당분의 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다.
⑨ 제5항 및 제8항에 따라 ”치료비선지급보험금“에 대한 반환금이 발생한 경우에는 ”부가대상 특약“의 약관에서 정
한 보험금 지급사유 발생시 관계 법령이 허용하는 범위 내에서 해당금액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습
니다.
⑩ 회사가 ”치료비선지급보험금“을 지급한 경우 해당 치료항목에 대한 ”잔여보험금“ 청구 이전에는 동일한 치료항
목에 대하여 추가 ”치료비선지급보험금“을 청구할 수 없습니다.
제 6 조 【보험금을 지급하지 않는 사유】
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인하여 보험금
지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하여 드립니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제 7 조 【보험금의 청구】
① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 치료 예약 확인서(치료 예정 병원, 치료 예정 일자, 치료내용 포함), 진료기록부) 등
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증
명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방
법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관
련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

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제 8 조 【보험금의 지급절차】
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자
우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 보험금 지급
사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수한 날부터 10영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 별표2(보험금을 지급할 때의 적립이
율 계산)과 같이 계산합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상
되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에
대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당
하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청(금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유
의 조사와 확인이 지연되는 경우
④ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의
50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
제 3 관 특약의 성립과 유지
제 9 조 【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 “부가대상 특약”의 피보험자로 합니다.
제 10 조 【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 특약을 부가한 날부터 “부가대상 특약”의 보험기간이 끝나는 날까지로 합니다.
제 4 관 보험료의 납입
제 11 조 【특약 보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 없습니다.
제 5 관 계약의 해지 등
제 12 조 【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항에 의하여 이 특약이 해지된 경우에는 보험증권에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 6 관 기타사항
제 13 조 【보통보험약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 보통보험약관(주계약 약관)의 규정을 따릅니다.

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(별표 1)
부가대상 특약, 특약별 보장개시일 및 특약별 보장질병
부가대상 상품
부가대상 특약
특약별
보장개시일
특약별
보장질병
(무)흥국생명
다(多)사랑암보험
(해약환급금미지급형V2)
(무)종합병원일반암주요치료+특약
(치료별,연간1회한)
암보장개시일
암
(무)종합병원소액암주요치료+특약
(치료별,연간1회한)
암보장개시일
소액암
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제8조 제2항 관련)
구 분
적 립 기 간
지 급 이 자
보험금
(제4조)
지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간
보험계약대출이율
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일이후 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(8.0%)
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 주계약에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있
습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제8조(보험금의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당
기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이
율을 적용하지 않습니다.

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특정신체부위·질병보장제한부인수특약 약관
제 1 조 【특약의 체결 및 효력】 ································································································································· 362
제 2 조 【특약면책조건의 내용】 ································································································································· 362
제 3 조 【효력상실된 특약의 부활(효력회복)】 ········································································································· 363
제 4 조 【보통보험약관 규정의 준용】 ······················································································································· 363
(별표 1) 특정 신체부위 분류표 ······························································································································ 364
(별표 2) 특정질병 분류표 ········································································································································ 365
(별표 3) 재해분류표 ················································································································································· 367
(별표 4) 장해분류표 ················································································································································· 367

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