[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p629-648)

지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-3. 갱신형 암 양전자단층촬영(PET)검사비
(급여, 연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(양전자단층촬영(PET)(급여)의 정의 및 장소)에
서 정한「양전자단층촬영(PET)(급여)」을 받은 경우 보험
수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 양전자
단층촬영(PET)검사비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초
계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암
양전자단층촬영
(PET)(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 양전자단층촬영(PET)검사비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 암 양전자단층촬영(PET)검사비 지급사
유에 해당된 때에는 보험수익자에게 연간 1회에 한하여
이 특별약관의 보험가입금액을 암 양전자단층촬영(PET)검
사비로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 양전자단층촬영(PET)(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「양전자단층촬
영(PET)(급여)」을 촬영하는 경우에도 1회의 암 양전자단
층촬영(PET)검사비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
628

있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」 및 「유사암」의 진단은 의료법 제
3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다
고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가
진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나
확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료
기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(양전자단층촬영(PET)(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「양전자단층촬영(PET)(급여)」이라
함은 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여
진단 및 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리
하에 양전자방출단층촬영(PET)을 하는 의료행위를 말합니
다.

제1항의「양전자단층촬영(PET)(급여)」은「국민건강
보험법」에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다)
또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’
라 합니다)의 절차를 거쳐 영상진단 및 방사선치료료 항
목에서 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조(의료
기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것
에 한합니다.
 제1항의「양전자단층촬영(PET)(급여)」은 진료비세부
내역서 상 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급
여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 양
전자방출단층촬영 분류번호 및 코드에 해당하는 의료행위
를 받은 경우를 말합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에는 촬
영 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다.
 제4항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 양전자
방출단층촬영(PET)을 하는 의료행위 당시「건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험
금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·
비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라
도 이 특별약관에서 보장하는 촬영 의료행위 해당 여부를
다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
629

2-4. 갱신형 폴립및양성종양수술비(1-6종)
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 목적으로【별표5
(폴립및양성종양수술(급여,1-6종) 분류표)】에서 정한
「폴립및양성종양수술(급여)」을 받은 경우 보험수익자에
게 아래의 금액을 폴립및양성종양수술비로 지급합니다.
다만, 수술부위, 수술대상 폴립및양성종양 개수, 수술횟
수와 관계없이 수술종별로 각각 연간 1회에 한하여 보장
합니다. 아래의「최초계약일부터 90일경과시점」이라 함
은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다
음날을 말하며,「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은
최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날
을 말합니다.
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 아래의 금액을 폴립및양성종양수술비로 지
급합니다. 다만, 수술부위, 수술대상 폴립및양성종양 개
수, 수술횟수와 관계없이 수술종별로 각각 연간 1회에 한
하여 보장합니다.
구분
지급금액
1종
수술 폴립및양성종양수술비(1종) 보험가입금액의 100%
2종
수술 폴립및양성종양수술비(2종) 보험가입금액의 100%
3종
수술 폴립및양성종양수술비(3종) 보험가입금액의 100%
4종
수술 폴립및양성종양수술비(4종) 보험가입금액의 100%
5종
수술 폴립및양성종양수술비(5종) 보험가입금액의 100%
6종
수술 폴립및양성종양수술비(6종) 보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
【폴립및양성종양수술비[예시]】

보험가입금액
의 100%
보험가입금액의 50%
보험가입금액
의 10%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2023.7.9.
최초계약일부터
90일경과시점
2024.4.10.
최초계약일부터
1년경과시점

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사
가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습
니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병
원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드
는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(폴립및양성종양수술(급여) 정의)
 이 특별약관에서「폴립및양성종양수술(급여)｣이라 함
은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등
하다고 인정되는 의료기관의 의사의 면허를 가진 자(이하
「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한 치료를
직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관
에서 의사의 관리하에【별표5(폴립및양성종양수술(급
여,1-6종) 분류표)】에서 정한「진료행위코드」에 해당하
는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
 제1항의「폴립및양성종양수술(급여)｣은「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또
는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니
다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점
구분
지급금액
최초
계약일부터
90일경과시점
전일 이전
최초계약일부터
90일경과시점
이후
최초계약일부터
1년경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점
이후
1종
수술
폴립및양성종양
수술비(1종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(1종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(1종)
보험가입금액의
100%
2종
수술
폴립및양성종양
수술비(2종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(2종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(2종)
보험가입금액의
100%
3종
수술
폴립및양성종양
수술비(3종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(3종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(3종)
보험가입금액의
100%
4종
수술
폴립및양성종양
수술비(4종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(4종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(4종)
보험가입금액의
100%
5종
수술
폴립및양성종양
수술비(5종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(5종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(5종)
보험가입금액의
100%
6종
수술
폴립및양성종양
수술비(6종)
보험가입금액의
10%
폴립및양성종양
수술비(6종)
보험가입금액의
50%
폴립및양성종양
수술비(6종)
보험가입금액의
100%
630

수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고,「건강보험 행위 급여ž비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」의 개정으로 급여 판정이 변경
되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당
시의「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치
점수」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는
이를 다시 판단하지 않습니다.
제4조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI))」필수기재), 진료기록
부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어야
합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제6조(준용규정)
이 보장조항에서 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을
따릅니다.
2-5. 갱신형 뇌정위적방사선수술비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 진단확정된 질병의 직접적인 치료를 목적으
로 제3조(뇌정위적방사선수술(급여)의 정의 및 진단확정)
에서 정한「뇌정위적방사선수술(급여)」을 받은 경우에는
보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 뇌정위
적방사선수술비로 지급합니다. 다만,「뇌정위적방사선수
술(급여)」을 받은 부위 및 횟수와 관계없이 연간 1회에
한하여 지급합니다. 아래의「최초계약일부터 1년경과시
점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이
지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
뇌정위적방사선
수술(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【뇌정위적방사선수술비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점
 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 뇌정위적방사선수술비 지급사유에 해
당된 때에는 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별
약관의 보험가입금액을 뇌정위적방사선수술비로 지급합니
다. 다만,「뇌정위적방사선수술(급여)」을 받은 부위 및
횟수와 관계없이 연간 1회에 한하여 지급합니다.
구 분
지급금액
뇌정위적방사선수술(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「뇌정위적방사
선수술(급여)」을 받은 경우에도 1회의 뇌정위적방사선수
술비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
631

합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(뇌정위적방사선수술(급여)의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「뇌정위적방사선수술(급여)」이라 함
은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등
하다고 인정되는 의료기관의 의사(치과의사 제외)면허를
가진 자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여 질병으로 인한
치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서
의료기관에서 의사의 관리하에 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치
점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 아래의「진료행위
코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다. 다
만,「뇌정위적방사선수술(급여)」을 동반하지 않고 개두
술을 이용하여 수술을 받은 경우에는 보장에서 제외합니
다.
대 상 항 목
진료행위
코드
뇌정위적방사선수술-감마나이프이용
HD113
뇌정위적방사선수술-사이버나이프이용
HD114
뇌정위적방사선수술-선형가속기이용
HD115
 제1항의「뇌정위적방사선수술(급여)」이외의「건강보
험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2
부(행위 급여 목록·상대가치 점수 및 산정지침)의 제3장
(영상진단 및 방사선치료료)에서 정하는 내용은 보장하지
않습니다.
【제2항에서 보장하지 않는 수술의 예시】
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수」제2부(행위 급여 목록·상대가치 점수 및
산정지침)의 제3장(영상진단 및 방사선치료료) 중
다음의 진료행위코드를 포함하여「뇌정위적방사선수
술(급여)」에 해당하지 않는 진료행위는 보장하지
않습니다.
대 상 항 목
진료행위
코드
정위적 방사선 분할치료[1회당]
HD110
체부 정위적 방사선수술[1회당] -
선형가속기 이용
HD111
세기변조 방사선치료[1회당]
HZ271
…
…
 제1항의「뇌정위적방사선수술(급여)」는「국민건강보
험법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니다)
또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급
여’라 합니다)의 절차를 거쳐 뇌정위적방사선수술 항목
에서 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조(의료기
관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에
한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제4항에도 불구하고 제1항에서 보장하는 의료행위 당
시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치
점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건
강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」
개정으로 변경되더라도 보장하는 의료행위 해당 여부를
다시 판단하지 않습니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보
험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할
수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을
지급하여 드립니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만,
그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니
다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산
후기(O00~O99). 그러나 회사가 보장하는 보험금 지
급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한
습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인
한 경우에는 보험금을 지급합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병.사인분류에 따른 선천기
형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)에 대해서는 보험금을
지급하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
632

하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-6. 갱신형 암 내시경검사비
(급여, 연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(암 내시경검사(급여)의 정의 및 장소)에서 정한
「암 내시경검사(급여)」를 받은 경우 보험수익자에게 연
간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 내시경검사비로 지급
합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이
라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날
의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암 내시경검사
(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 내시경검사비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 연
간 1회에 한하여 보험수익자에게 아래의 금액을 암 내시
경검사비로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 내시경검사(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「암 내시경검
사(급여)」를 받은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이 1
회의 암 내시경검사비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
633

에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단은 의료법 제3
조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록
부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(암 내시경검사(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「암 내시경검사(급여)」라 함은 제1
조(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여「암(유사
암제외)」또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소
견을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건
복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 급여「제2부 제2장
검사료의 제4절 내시경」분류번호 및 코드에 해당하는 의
료행위를 하는 것을 말합니다.
【내시경검사】
내시경(내장장기 또는 체강 내부를 직접 볼 수 있게
만든 의료기구)을 사용하여 신체 내부를 관찰하는
검사 방식의 총칭
 제1항의「암 내시경검사(급여)」는「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는
「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라
합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의
료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의
원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에는 의
료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「암 내
시경검사(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비
급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여
부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목
록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특
별약관에서 보장하는「암 내시경검사(급여)」의료행위 해
당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
634

2-7. 갱신형 암 특정생검조직병리검사비Ⅱ
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)의 정의 및 장
소)에서 정한「암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)」를 받
은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액
을 암 특정생검조직병리검사비Ⅱ로 지급합니다. 다만, 아
래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약
일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합
니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암 특정생검
조직병리검사Ⅱ
(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 특정생검조직병리검사비Ⅱ[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 특정
생검조직병리검사비Ⅱ로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의
100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「암 특정생검
조직병리검사Ⅱ(급여)」를 받은 경우에도 부위 및 횟수와
관계없이 1회의 암 특정생검조직병리검사비Ⅱ만 지급합니
다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단은 의료법 제3
조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록
부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)」
라 함은 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하
여「암(유사암제외)」또는「유사암」의 진단 및 치료를
위한 필요 소견을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내
역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 아래의
「진료행위코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합
니다.
대 상 항 목
진료행위
코드
침생검(심부)-복막
C8511
침생검(심부)-흉막
C8512
침생검(심부)-장기[편측]
C8513
침생검(심부)-심낭[EKG비용포함]
C8514
635

 제1항의「암 특정생검조직병리검사Ⅱ(급여)」는「국민
건강보험법」에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합
니다) 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료
급여’라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우
로서「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의
병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에는 의
료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「암 특
정생검조직병리검사Ⅱ(급여)」의료행위
당시「건강보험
행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라
보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급
여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되
더라도 이 특별약관에서 보장하는 검사 의료행위 해당 여
부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
대 상 항 목
진료행위
코드
침생검(심부)-척수
C8515
골수천자생검[편측]
C8520
절개생검(심부[장기절개생검])-개흉에의한것
C8533
절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한것
C8534
전립선생검-경피적
C8551
전립선생검-관혈적
C8552
고환,부고환생검-경피적
C8561
고환,부고환생검-관혈적
C8562
자궁내막조직생검-흡인생검
C8573
자궁내막조직생검-단순소파생검
C8574
자궁내막조직생검-자궁경내소파술
C8575
자궁내막조직생검-구획소파생검
C8572
자궁경부착공생검
C8576
골생검(침생검)
C8581
골생검(절개생검)-척추골
C8582
골생검(절개생검)-기타부위
C8583
갑상선생검-침생검
C8591
갑상선생검-관혈적
C8592
관절절개생검술-결관절,고관절,천장관절
C8601
관절절개생검술-주관절,슬관절
C8602
관절절개생검술-완관절 및 족관절
C8603
관절절개생검술-기타부위
C8604
신경생검술
C8610
경정맥간생검
C8620
심근생검
CZ976
유방생검[편측]-침생검
C8641
유방생검[편측]-절개생검
C8642
636

2-8. 갱신형 암 CT촬영검사비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(암 CT촬영(급여)의 정의 및 장소)에서 정한「암
CT촬영(급여)」을 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에
한하여 아래의 금액을 암 CT촬영검사비로 지급합니다. 다
만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최
초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을
말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암
CT촬영(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 CT촬영검사비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 CT촬
영검사비로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 CT촬영(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「암 CT촬영(급
여)」을 받은 경우에도 1회의 암 CT촬영검사비만 지급합
니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단은 의료법 제3
조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록
부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(암 CT촬영(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「암 CT촬영(급여)」이라 함은 제1조
(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여「암(유사암
제외)」또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견
을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건복
지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표
및 급여 상대가치점수」에서 정한 급여「제2부 제3장 영
상진단 및 방사선치료료의 제2절 전산화단층영상진단」분
류번호 및 코드에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니
다.
【전산화단층영상(CT)】
X선을 이용하여 인체의 횡단면상의 영상을 획득하여
진단에 이용하는 검사
 제1항의「암 CT촬영(급여)」은「국민건강보험법」에서
정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급
여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다)의
절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조
637

(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행
한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 CT촬영
의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급
여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경
우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상
대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보
장하는 촬영 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니
다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
638

2-9. 갱신형 암 초음파검사비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(암 초음파검사(급여)의 정의 및 장소)에서 정한
「암 초음파검사(급여)」를 받은 경우 보험수익자에게 연
간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 초음파검사비로 지급
합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이
라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날
의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암 초음파검사
(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 초음파검사비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 초음
파검사비로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 초음파검사(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「암 초음파검
사(급여)」를 받은 경우에도 1회의 암 초음파검사비만 지
급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단은 의료법 제3
조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록
부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(암 초음파검사(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「암 초음파검사(급여)」라 함은 제1
조(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여「암(유사
암제외)」또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소
견을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건
복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 급여「제2부 제2장
검사료의 제5절 초음파 검사료」분류번호 및 코드에 해당
하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
【초음파검사】
인체에 무해한 초음파(음파의 일종)를 인체에 투과
시킨 후 반사초음파를 이용하여 영상을 얻는 검사
 제1항의「암 초음파검사(급여)」는「국민건강보험법」
에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는
「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라
합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의
료법」제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원,
639

의원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에는 의
료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 초음파
검사 의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록
및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단
된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급
여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에
서 보장하는 촬영 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지
않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
2-10. 갱신형 암 특정단일유전자검사비
(급여,연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진
자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「암(유사암제외)」
또는「유사암」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대
로 제4조(암 특정단일유전자검사(급여)의 정의 및 장소)
에서 정한「암 특정단일유전자검사(급여)」를 받은 경우
보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 특
정단일유전자검사비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계
약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날
을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점 전일
이전
최초계약일부터
1년경과시점 이후
암 특정
단일유전자검사
(급여)시
(단, 연간 1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암 특정단일유전자검사비[예시]】

보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 제1절 일반조항 제23조(특별약관
의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자
가 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 암 특정
단일유전자검사비로 지급합니다.
구 분
지급금액
암 특정단일유전자검사(급여)시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의 100%
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 최초계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「암 특정단일
유전자검사(급여)」를 받은 경우에도 1회의 암 특정단일
유전자검사비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보
험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와
회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종
640

합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정
에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외) 및 유사암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44
(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)
을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으
로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or
condition with malignant potential)에 해당하는 질병
도 제외합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리암」,
「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선암」을 총칭합
니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분류되는 질병
(【별표3(제자리신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생
물)로 분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】
참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차 한국
표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
분류표에서 정한 질병(【별표4(행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로
분류되는 질병(【별표2(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다.
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단은 의료법 제3
조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고
회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 조사나 확인
을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록
부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(암 특정단일유전자검사(급여)의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「암 특정단일유전자검사(급여)」라
함은 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여
「암(유사암제외)」또는「유사암」의 진단 및 치료를 위
한 필요 소견을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내역
서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정한 아래의
「진료행위코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합
니다.
 제1항의「암 특정단일유전자검사(급여)」는「국민건강
보험법」에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다)
또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’
라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서
「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병
원, 의원에서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코
드를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「암 특
정단일유전자검사(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험
금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·
비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라
도 이 특별약관에서 보장하는 검사 의료행위 해당 여부를
다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구
하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심
사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계
산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서
수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할
수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포
함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있
대 상 항 목
진료행위
코드
[사람유전자 분자유전검사]
비유전성 유전자검사
가. 기본표적증폭
C5830
나. 중합효소연쇄반응-확장
(1) 이중중합효소연쇄반응,
중합효소연쇄반응-교잡반응
C5831
대 상 항 목
진료행위
코드
(2) 중합효소연쇄반응-
폴리아크릴아마이드겔전기영동
C5832
다. 염기서열분석
(1) 염기서열반응 2회
C5833
(2) 4회
C5834
(3) 6회
C5835
(4) 8회
C5836
(5) 10회
C5837
(6) 12회 이상
C5838
주 : B림프구 또는 T림프구의 유전자
재배열 확인을 위해 1개 유전자 단일
검사를 시행한 경우
C5843
주 : B림프구 또는 T림프구의 유전자
재배열 확인을 위해 2개 유전자 동시
검사를 시행한 경우
C5844
라. 기타
(1) 서던블롯
C5839
(2) 동소교잡반응
C5840
(3) 형광동소교잡반응, 실버동소교잡반응
C5841
주 : 형광동소교잡반응에서 파라핀
블록을 이용한 경우
C5842
641

는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처
치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한
코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은
정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출
하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)
에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따
릅니다.
【별표1】
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
(특별약관 제1절 일반조항 제8조 제5항
및 제35조 제2항 관련)
구 분
기 간
지 급 이 자
지급보험금
(특별약관 제1절
일반조항 제3조)
지급기일의 다음
날부터 30일 이내
기간
보험계약대출이율
지급기일의 31일
이후부터 60일
이내 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일
이후부터 90일
이내 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일
이후 기간
보험계약대출이율
+ 가산이율(8.0%)
해약환급금
(특별약관
제1절 일반조항
제35조 제1항)
지급사유가 발생한
날의 다음날부터
청구일까지의 기간
1년이내 :
평균공시이율의
50%
1년초과기간 :
평균공시이율의
40%
청구일의 다음
날부터
지급일까지의 기간
보험계약대출이율
주1) 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 일자
계산합니다.
주2) 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연
된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않
을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조
정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지
않습니다.
주3) 가산이율 적용시 제1절 일반조항 제8조(보험금의 지
급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유
로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을
적용하지 않습니다.
주4) 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정
당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하
여 가산이율을 적용하지 않습니다.
주5) 회사가 해지권을 행사하는 경우 위 표의 ‘청구일’
은 보험사의 해지 의사표시(서면, 전자우편, 휴대전
화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
포함)가 보험계약자 또는 그의 대리인에게 도달한
날로 봅니다.
642

【별표2】
악성신생물(암) 분류표
1. 약관에 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병은
제9차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국
표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따
라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니
다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)
은 포함되지 않습니다.
대 상 질 병
분류번호
1. 입술, 구강 및 인두의 악성 신생물
2. 소화기관의 악성 신생물
3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성 신생물
4. 골 및 관절연골의 악성 신생물
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성 신생물
6. 중피성 및 연조직의 악성 신생물
7. 유방의 악성 신생물
8. 여성 생식기관의 악성 신생물
9. 남성 생식기관의 악성 신생물
10. 요로의 악성 신생물
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의
악성 신생물
12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물
13. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의
악성 신생물
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성 신생물
15. 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물
16. 진성 적혈구 증가증
17. 골수 형성이상 증후군
18. 만성 골수증식 질환
19. 본태성(출혈성) 혈소판혈증
20. 골수섬유증
21. 만성 호산구성 백혈병[과호산구증후군]
C00~C14
C15~C26
C30~C39
C40~C41
C43~C44
C45~C49
C50
C51~C58
C60~C63
C64~C68
C69~C72
C73~C75
C76~C80
C81~C96
C97
D45
D46
D47.1
D47.3
D47.4
D47.5
대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제9차 한국표준질
병사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가
능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
제10차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부
는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따
라 판단합니다.
진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표
준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정
합니다.
※ 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환
의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성
신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로
분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이 완치되었다
면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물
(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정
시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77
(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단
된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐
의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및
뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16
(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서
보상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되
더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단
하지 않습니다.
643

【별표3】
제자리신생물 분류표
1. 약관에 규정하는 제자리신생물로 분류되는 질병은 제9
차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국
표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따
라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니
다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)
은 포함되지 않습니다.
대 상 질 병
분류번호
1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리
암종
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종
4. 제자리흑색종
5. 피부의 제자리암종
6. 유방의 제자리암종
7. 자궁경부의 제자리암종
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리
암종
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종
D00
D01
D02
D03
D04
D05
D06
D07
D09
대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제9차 한국표준질
병사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가
능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
제10차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부
는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따
라 판단합니다.
진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표
준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정
합니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서
보상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되
더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단
하지 않습니다.
【별표4】
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
1. 약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제9
차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2025-299호,
2026.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국
표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따
라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니
다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)
은 포함되지 않습니다.
대 상 질 병
분류번호
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는
미상의 신생물
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식
불명 또는 미상의 신생물
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 및 미상의
신생물
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의
신생물
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는
미상의 신생물
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의
신생물
9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만
세포 종양
10. 미결정의 단클론감마글로불린병증
11. 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의
행동양식 불명 또는 미상의 신생물
12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불
명 또는 미상의 상세불명의 신생물
13. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명
또는 미상의 신생물
D37
D38
D39
D40
D41
D42
D43
D44
D47.0
D47.2
D47.7
D47.9
D48
대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제9차 한국표준질
병사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가
능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
제10차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부
는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따
라 판단합니다.
진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표
준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정
합니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서
보상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우,
이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되
더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단
하지 않습니다.
644

【별표5】
폴립및양성종양수술(급여,1-6종) 분류표
약관에 규정하는 폴립및양성종양수술(급여)로 분류되는
의료행위는 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상
대가치점수에서 정한 분류번호 및 코드 중 다음에 적은
진료행위코드에 해당하는 의료행위를 말합니다.
종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
1
피부
및
연부조
직
피부양성종양적출술(간단한표재성)
N0141
피부양성종양적출술(기타근육층에달하는
것)
N0142
비장
및
림프절
림프관종경화요법[낭성림프관종포함]
P2131
입,이
하선
설종양적출술
Q2186
여성 질종양적출술-양성인것
R4070
생식기 자궁경관점막폴립절제술
R4240
눈
안검종양절제술-양성
S5245
소화기
내시경
하
내시경적 상부소화관종양수술-종양절제
Q7651
에스상결장경하 종양수술-폴립 절제술
Q7751
에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및
점막하 종양절제술
Q7752
2
피부
및
연부조
직
연부조직종양적출술(지방종,혈관종,섬유
종,거대세포종,화골성근염등)-피하양성종
양
N0233
연부조직종양적출술(지방종,혈관종,섬유
종,거대세포종,화골성근염등)-근막하또는
근육내양성종양
N0234
근골
양성골종양의 소파술 또는 절제술
(상완골,전완골,쇄골)
N0282
양성골종양의 소파술 또는 절제술(기타)
N0283
상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)절제
술-3cm미만
N0402
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/3미만
N0432
코
비강양성종양적출술,비내접근
O0964
비강양성종양적출술,비내접근-내시경하에
서 실시한 경우
O0967
부비동양성종양적출술,비내접근
O0965
부비동양성종양적출술,비내접근-내시경하
에서 실시한 경우
O0968
비강,부비동양성종양적출술,비외접근
O0966
비인강양성종양적출술(기타의것)
O1041
비인강양성종양적출술(기타의것)-내시경
하에서 실시한 경우
O1043
종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
2
후두
후두개 낭종제거술
O1215
후두 양성종양적출술-내시경하-현수후두
경하
O1221
후두 양성종양적출술-내시경하-연성내시
경하
O1222
후두 양성종양적출술-후두절개하
O1223
성대결절 및 폴립제거술
O1231
성대내 낭종제거술
O1232
범발성 폴립양성대 절개 및 흡인술
O1233
기관지
및 폐
내시경적기관또는기관지종양제거술[육아
조직포함]-연성기관지경
O1315
내시경적기관또는기관지종양제거술[육아
조직포함]-경성기관지경
O1316
비장
및
림프절
결핵성림프선종절제술(표재성)
P2106
입,이
하선
구강내종양적출술(양성)
Q2201
구강내종양적출술(양성)-구강저 병소제거 Q2204
인두
및
편도
인두양성종양절제술
Q2291
복막
및
후복막
후복막종양적출술(양성)
Q2501
장,
장간막 소장또는결장폴립절제술
Q2645
직장
및
항문
직장종양절제술(경항문접근)
Q2891
직장종양절제술(경천골 또는 방천골접근)
Q2890
비뇨기
방광절개술(종양[방광벽절제를동반하지않
는것])
R3462
외요도구폴립절제술
R3730
남성
생식기 외성기종양적출술-양성
R4001
여성
생식기
외음부종양적출술-양성
R4066
자궁근종절제술-복부접근(단순)[장막하근
종]
R4124
자궁근종절제술-복부접근(복잡)[근층내,
점막하, 인대간, 간질내, 복막하근종이
나, 결절2개이상인 다발성자궁근종인 경
우에 산정]
R4127
자궁근종절제술-질부접근
R4123
자궁근종절제술-복강경술(단순)[장막하근
종]
R4128
자궁근종절제술-복강경술(복잡)[근층내,
점막하, 인대간, 간질내, 복막하근종이
나, 결절2개이상인 다발성자궁근종인 경
우에 산정]
R4129
자궁경하자궁근종절제술-3cm미만
R4125
자궁경하자궁근종절제술-3cm이상[다발성
포함]
R4126
자궁경하자궁내막폴립제거술
R4241
부속기종양적출술[양측]-양성
R4421
내분비
기
갑상선설관낭종절제술
P4558
신경
신경종양절제술-양성
S4615
경피적척수낭종혹은공동흡인술
S4811
645

종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
2
눈
결막종양절제술
S4950
안와종양제거술-단순
S5231
귀
외이도종양적출술-양성
S5591
유방
유방양성종양절제술-단발성
N7121
유방양성종양절제술-다발성
N7122
간,
담낭
및
담도
간농양(낭종)수술-개복에 의한 흡인 또는
주입술
Q7211
간농양(낭종)수술-배액을 위한 간절개술
Q7212
간농양(낭종)수술-조대술
Q7213
소화기
내시경
하
내시경적 상부소화관종양수술-점막절제술
및 점막하종양절제술
Q7652
내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박
리절제술-식도
Q7654
결장경하 종양 수술-폴립 절제술
Q7701
결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개이상
시초과되는폴립1개당)
Q7702
결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막
하종양절제술
Q7703
역행성 담췌관 내시경 수술-용종 및 종양
제거술
Q7766
경피적담관[낭]경을이용한시술[PTBD
Route또는T-Tube이용]-용종및종양제거술
Q7775
구강
악안면
상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)절제
술-3cm미만
U4801
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/3미만
U4871
위
위폴립절제술
Q2521
3
근골
양성골종양의 소파술 또는 절제술(골반
골,대퇴골,하퇴골)
N0281
상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)절제
술-3cm이상
N0403
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/3이상∼1/2미만
N0433
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/2이상
N0434
코
비인강혈관섬유종적출술
O1040
비인강혈관섬유종적출술-내시경하에서 실
시한 경우
O1042
상악동후비공용종적출술
O1055
상악동후비공용종적출술-내시경하에서 실
시한 경우
O1056
기관지
및 폐 내시경적냉동치료[기관(지)및폐종양]
O1318
비장
및
림프절
결핵성림프선종절제술(심재성)
P2107
림프관종절제술[낭성림프관종포함]-경부
(국소)
P2133
림프관종절제술[낭성림프관종포함]-경부
(광범위)
P2134
림프관종절제술[낭성림프관종포함]-기타
P2135
장,
장간막
장간막종양적출술(장관절제를
동반하는
것)
Q2761
장간막종양적출술(기타의 것)
Q2762
종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
3
직장
및
항문
직장종양절제술(복부접근)
Q2892
직장종양절제술(경항문내시경적미세수술)
Q2893
비뇨기
신내시경하신종양절제술[경피적신루설치
술,방사선료포함]
R3305
단순신낭종절제술
R3311
요관경하 요관종양절제술
R3451
경요도적방광내수술(종양)-단순
R3541
경요도적방광내수술(종양)-복잡
R3542
경요도적방광내수술(종양)-고도복잡
R3543
내분비
기
부갑상선절제술(양성)-단발성
P4541
부갑상선절제술(양성)-다발성
P4542
갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진
등](갑상선엽전절제술)-편측
P4551
갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진
등](갑상선엽전절제술)-양측
P4552
갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진
등](갑상선엽아전절제술)-편측
P4553
갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진
등](갑상선엽아전절제술)-양측
P4554
간,
담낭
및
담도
간농양(낭종)수술-낭종적출술
Q7214
담도낭종수술-우회술
Q7331
소화기
내시경
하
내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박
리절제술-위
Q7653
결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술
QX706
풍선소장내시경하 용종절제술-경구
Q7788
풍선소장내시경하 용종절제술-경항문
Q7789
구강
악안면
상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)절제
술-3cm이상
U4802
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/3이상∼1/2미만
U4872
하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악
골1/2이상
U4873
4
근골
개두술 또는 두개절제술(두개골 병소 또
는 양성종양절제)
N0334
기관지
및 폐
폐쐐기절제술(단일)
O1401
폐쐐기절제술(2~3개)
O1403
폐쐐기절제술(4~5개)
O1404
폐쐐기절제술(6개이상)
O1405
흉곽
흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경
우)-양성
O1483
흉벽종양절제술(기타의 경우)-양성
O1485
입,이
하선
이하선종양적출술(양성)
Q2231
식도
식도양성종양적출술(식도입구부)
Q2390
식도양성종양적출술(복부접근)
Q2392
비뇨기 후방광종양적출술
R3590
내분비
기
경동맥소체종양적출술-종양절제만 한 경
우
P4581
경동맥소체종양적출술-경동맥 절제를 동
반한 경우
P4582
눈
안와종양제거술-복잡 [크렌라인 수술]
S5232
646

종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
4
간,
담낭
및
담도
담도종양수술-양성
Q7341
췌장가성낭종수술-조대술
Q7541
췌장가성낭종수술-외부배액법
Q7542
췌장가성낭종수술-내부배액법
Q7543
췌장양성종양(낭종, 선종) 절제
Q7550
5
기관지
및 폐
기관또는기관지종양제거술(경부접근)-기
관절제및재건술
O1311
기관또는기관지종양제거술(경부접근)-기
관절제및성형술
O1312
기관또는기관지종양제거술(흉부접근)-기
관(지)절제및재건술
O1313
기관또는기관지종양제거술(흉부접근)-기
관(지)절제및성형술
O1314
기관또는기관지종양제거술(흉부접근)-기
관분기부 절제 및 재건술
O1317
폐구역절제술
O1410
단일폐엽절제술
O1421
쌍폐엽절제술
O1422
폐엽과 폐구역절제술
O1423
소매폐엽절제술
O1424
흉곽
종격동종양절제술(양성종양)
O1591
종격동종양절제술(근무력증등에흉선절제
술을실시한경우)
O1593
횡격막종양절제및재건술
O1605
순환기 심장종양제거술(심방점액종제거술)
O1981
심장종양제거술(기타의것)
O1982
식도
식도양성종양적출술(흉부접근)
Q2391
신경
종양절제를위한개두술-경비적뇌하수체종
양적출술-단순
S4638
종양절제를위한개두술-경비적뇌하수체종
양적출술-복잡
S4639
척수경막내종양및병소절제술[경추]-3구간
미만
S6691
척수경막내종양및병소절제술[경추]-3구간
이상
S6692
척수경막내종양및병소절제술[흉추]-3구간
미만
S6693
척수경막내종양및병소절제술[흉추]-3구간
이상
S6694
척수경막내종양및병소절제술[요추]-3구간
미만
S6695
척수경막내종양및병소절제술[요추]-3구간
이상
S6696
척수내종양및병소절제술-경추
S4694
척수내종양및병소절제술-흉추
S4695
척수내종양및병소절제술-요추
S4696
척수경막외종양및병소절제술[경추]-척추
경또는척추체를포함하는경우
S4704
척수경막외종양및병소절제술[경추]-척추
경또는척추체를포함하지아니한경우
S4705
척수경막외종양및병소절제술[흉추]-척추
경또는척추체를포함하는경우
S4706
척수경막외종양및병소절제술[흉추]-척추
경또는척추체를포함하지아니한경우
S4707
척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추
경또는척추체를포함하는경우
S4708
종
구 분
의료 행위 내용
진료행위
코드
5
신경
척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추
경또는척추체를포함하지아니한경우
S4709
뇌내시경수술-종양또는낭종절제
S4743
귀
청신경종양적출술-이과적접근[경미로,경
와우,후미로등]
S5741
청신경종양적출술-두개접근
S5742
청신경종양적출술-복합접근
S5743
간,
담낭
및
담도
담도낭종수술-절제술
Q7332
6
신경
종양절제를위한개두술(천막상부)-단순
S4634
종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡
S4635
종양절제를위한개두술(천막하부)-단순
S4636
종양절제를위한개두술(천막하부)-복잡
S4637
뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-
전두개와
S4801
뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-
중두개와
S4802
뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-
후두개와
S4803
647

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