[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p469-488)

 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허가치료에 한하여「연간 비급
여(전액본인부담 포함) 암 통합치료횟수」를 1회로
산정합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사선치료에 한하여「연간 비급
여(전액본인부담 포함) 암 통합치료횟수」를 1회로
산정합니다.
 피보험자가 동일한 날에「비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허가치료」및「비급여(전액본인
부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 연간 처음으
로 받은 경우「연간 비급여(전액본인부담 포함) 암
통합치료횟수」를 2회로 산정하며,「연간 비급여
(전액본인부담 포함) 암 통합치료횟수」가 1회인
경우에 해당하는 보험금과「연간 비급여(전액본인
부담 포함) 암 통합치료횟수」2회인 경우에 해당하
는 보험금을 모두 지급합니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료」로 인한 암 통합치료비는 표적항암제를 식품
의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사
용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품
안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만
암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후
제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하
는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용
을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사
용된 경우에는 보장합니다.
【표적항암제의 안전성 및 유효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위
외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 3.(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료의
정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물
허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」또는「전
액본인부담」에 해당되는「표적항암제」를 처방받
고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자
를 기준으로 합니다. 6.(표적항암약물허가치료의
정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인정 범
위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된
범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기
준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
3.(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료의 정
의)
 이 보장에서「비급여(전액본인부담 포함) 암 통
합치료」라 함은 다음 각 호의 사항을 말합니다.
통합치료항목
비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치료
①「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 표적항
468

암약물허가치료」를 받은 경우
②「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로「비급여(전액본인부담 포함) 항암양
성자방사선치료」를 받은 경우
 제1항의 비급여라 함은「국민건강보험법」또는
「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
급여대상(「국민건강보험」에서 정한 요양급여(이
하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급여법」에서
정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다) 절차를
거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민
건강보험법」또는「의료급여법」에 따른 비급여 항
목 포함)을 말합니다.
 제1항의 전액본인부담이라 함은 요양급여 또는
의료급여 비용 전부를 본인이 부담하는 경우를 말
합니다.
 제1항 제1호의「비급여(전액본인부담 포함) 표
적항암약물허가치료」는 6.(표적항암약물허가치료
의 정의)에서 정한「표적항암약물허가치료」중 제2
항 및 제3항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하
는 경우를 말합니다.
 제1항 제2호의「비급여(전액본인부담 포함) 항
암양성자방사선치료」는 7.(항암양성자방사선치료
의 정의)에서 정한「항암양성자방사선치료」중 제2
항 및 제3항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하
는 경우를 말합니다.
【암 통합치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여(전액본인부담
포함) 암 통합치료
↓
비급여
비급여
암 통합치료
암
통합치료
전액본인부담
공단부담금 = 0%
암 통합치료
급여
본인부담금 = 100%
급여
공단부담금 > 0%
암 통합치료
본인부담금 < 100%
4.(연간 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료횟
수의 정의)
 이 보장에서「연간 비급여(전액본인부담 포함)
암 통합치료횟수」라 함은 피보험자가 이 특별약관
의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기타피
부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 그 치료
를 직접적인 목적으로 받은「비급여(전액본인부담
포함) 암 통합치료」의 통합치료항목별 연간 치료
횟수를 아래의 산정기준에 따라 합산한 횟수를 말
합니다.
통합치료항목
산정기준
비급여(전액본인부담 포함) 표적항암
약물허가치료
연간 1회한
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성
자방사선치료
연간 1회한
「연간 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
횟수」는 계약해당일을 기준으로 매년 재산정됩니
다.
【연간 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
횟수 예시】
예시1)
연간 비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물
허가치료 1회,
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치
료 1회 시행한 경우
⇒ 연간 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치
료횟수 : 2회(1회+1회)
예시2)
연간 비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물
허가치료 2회,
비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치
료 0회 시행한 경우
⇒ 연간 비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치
료횟수 : 1회(1회+0회)
5.(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 보장에서「항암방사선치료」라 함은 방사선
종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 보장에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료
과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암
면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것
을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서
암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노
바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합니다.
469

6.(표적항암약물허가치료의 정의)
 이 보장에 있어서「표적항암제」라 함은 식품의
약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규
정」에 의하여 의약품 분류번호「421(항악성종양
제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우
「항악성종양제」에 준하는 분류번호)로 분류되는
의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여
하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의
성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만,
호르몬 관련 치료제, 세포독성 항암제 및 생물학적
반응 조절제는「표적항암제」의 범위에서 제외합니
다.
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호르
몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용하는
약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬이 생성
되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니다.
【세포독성 항암제】
세포독성 항암제란 주로 DNA에 직접 작용하여 암
세포에 대한 독성을 나타내는 약제로 DNA와 RNA의
합성 과정 및 유사분열을 방해하거나, DNA 분자
자체에 해로운 영향을 미쳐서 암세포를 죽이는 약
제를 말합니다.
【생물학적 반응 조절제】
생물학적 반응 조절제란 암세포에 대한 면역 반응
능력을 변화(증강)시킴으로써 암을 치료하고자 하
는 방법을 말하며, 이때 면역요법제로 사용되는
약물들을 생물학적 반응 조절제라고 합니다.
【표적항암제 해당 의약품명 및 성분명 안내】
표적항암제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위
하여, 2022년 5월 기준 표적항암제에 해당하는 의
약품명 및 성분명을【별표42(표적항암제 해당 의
약품명 및 성분명)】에 기재하고 있으니, 자세한
사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
 이 보장에 있어서「표적항암약물허가치료」라
함은 5.(항암방사선ㆍ약물치료의 정의)에서 정한
「항암약물치료」중 의료법 제3조(의료기관)에 의
거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보
험자의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑
상선암」의 치료를 목적으로 제1항에서 정한「표적
항암제」를「안정성과 유효성 인정 범위」내에서
투여하여 치료하는 것을 말합니다.
 제2항의「안전성과 유효성 인정 범위」라 함은
다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방
시점의 기준을 적용합니다.
① 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 내로 사용된 경우
② 식품의약품안전처에서 허가된「효능효과」범
위 외 사용이지만,「암질환심의위원회를 거
쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만,
해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요
양기관에 한합니다)」으로 사용된 경우
【암질환심의위원회(중증질환심의위원회)】
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5
조의2제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처
방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및
방법에 대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가
원에서 운영하는 보건의료계 전문가들로 구성된
위원회를 말합니다.
【「안전성과 유효성 인정 범위」확인 방법】
• 식품의약품안전처 허가 내「효능효과」확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템
(https://nedrug.mfds.go.kr) - 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외「효능효과」,
「암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원
이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을
신청 또는 신고한 요양기관에 한함)」확인
:
건강보험심사평가원
(https://www.hira.or.kr)
– 의료정보 – 의약품정보 – 암질환사용약제
및요법
– 항암화학요법 – 허가초과 항암요법
– 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용
량포함)
 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에
관한 규정」에서「표적항암제」의 분류번호를 특정
하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한「표적항암
제」이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는
것으로 합니다.
7.(항암양성자방사선치료의 정의)
 이 보장에서「항암양성자방사선치료」라 함은
국내에 허가된 양성자치료센터에서 방사선종양학과
전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암
제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적
인 치료를 목적으로 수소 원자핵을 가속하여 얻은
분리된 양성자를 이용하여「암(유사암제외)」,「기
타피부암」또는「갑상선암」을 치료하는「항암방사
선치료」를 말합니다. 양성자는 광자나 전자와 달
리 신체 표면에서 빠른 속도로 진행하고 심부에서
느린 속도로 진행하는 특성(브래그 피크)을 가지
며, 이를 치료에 이용합니다.
 전자기파를 이용한‘X선치료’,‘감마선치료’
및‘중입자치료’등은「항암양성자방사선치료」에
470

해당되지 않습니다.
8.(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유
가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사
결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경
우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험
수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한
보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험
금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난
후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정
관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지
급합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애
로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이
없는 상태를 말합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는
질병을 말합니다.
9.(보장의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 보장을 무효로
하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만,
회사의 고의 또는 과실로 보장이 무효로 된 경우와
회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음
에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를
납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하
여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
10.(보장의 소멸)
이 보장책임의 피보험자가 사망한 경우에는 이 보
장책임은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 보장책임의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
11.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 보장책임의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 보장책임의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의
정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「소액암」이라 함은 제9차 한
국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분
류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참
조) 중 아래의 악성신생물(암)을 말합니다.
대 상 질 병
분류번호
1. 유방의 악성신생물
2. 자궁경부의 악성신생물
3. 자궁체부의 악성신생물
4. 전립선의 악성신생물
5. 방광의 악성신생물
C50
C53
C54
C61
C67
 이 특별약관에서「암(유사암 및 소액암 제외)」
이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서
악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조) 중 제1항의「소액암」,
C44(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악
성신생물)을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암
(前癌)상태(암으로
변하기
이전
상태.
Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에 있어「암(유사암제외)」이라 함
은「암(유사암 및 소액암 제외)」및「소액암」을
총칭합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」및「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
471

진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
및「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의
한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암
(유사암제외)」,「기타피부암」및「갑상선암」 조
사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」및「갑
상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명
할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니
다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초
래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는
경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어
C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생
물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0
(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도
C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅
니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병
으로 봅니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단
서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전
(처방조제비) 등)
1. 비급여(전액본인부담 포함) 항암양성자방
사선치료의 경우 : 항암방사선치료기록지,
진료비세부내역서 포함
③ 비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료의 경우 표적항암약물허가치료 증명서
㉠ 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항
암약물허가치료 확인서(회사양식)(이하의
내용이 포함되어야 합니다)
㉮ 진단명
㉯ 투약한 약제의 제품명
㉰ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 내 사용 여부
㉱ 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과
범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승
인한 요법」 사용 여부
㉡ 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역
서, 외래처방조제의 경우 의사 처방전 및
약제비 계산서
④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
각 세부보장에서 정한「보장의 소멸」조항에 따라
이 특별약관의 보장이 모두 소멸된 경우 이 특별약
관은 소멸됩니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
472

의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
Ⅲ. 상해 및 질병 관련 특별약관
3-1. 갱신형 자궁경부원추형절제술치료비
(급여, 연간1회한)보장 특별약관
＊ 이 특별약관은 1형(해약환급금 지급형) 가입시에 한하
여 가입가능합니다.
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해의
치료를 직접적인 목적으로「자궁경부원추형절제술
치료(급여)」를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1
회에 한하여 아래의 금액을 자궁경부원추형절제술
치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부
터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날
을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
최초계약일부터
1년경과시점
전일 이전
최초계약일부터
1년경과시점
이후
자궁경부원추형
절제술(급여)
치료시
(단, 연간
1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【자궁경부원추형절제술치료비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
최초계약일
(보장개시일)
2024.4.10
최초계약일부터
1년경과시점

 제1항에도 불구하고 상해로 인하여 제1항의 보
험금 지급사유가 발생한 경우에는 최초계약일로부
터 1년경과시점 전일이전에도 이 특별약관의 보험
가입금액 100%를 제1항의 자궁경부원추형절제술치
료비로 지급합니다.
 제1항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따
라 보장이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에
서 정한 보험금 지급사유에 해당된 때에는 보험수
익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 자궁경
부원추형절제술치료비로 지급합니다.
473

구 분
지급금액
자궁경부원추형절제술(급여)치
료시
(단, 연간 1회에 한하여 지급)
보험가입금액의
100%
 제1항 및 제3항에서「연간」이라 함은 최초계약
일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까
지의 기간을 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「자궁경
부원추형절제술치료(급여)」를 받은 경우에도 부위
및 횟수와 관계없이 1회의 자궁경부원추형절제술치
료비만 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(자궁경부원추형절제술치료(급여)의 정의 및
장소)
 이 특별약관에서「자궁경부원추형절제술치료(급
여)」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면
허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자
의 질병 또는 상해로 인한 치료가 필요하다고 인정
한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 진료비
세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험
행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」
에서 정한 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행
위를 하는 것을 말합니다.
대상이 되는 의료행위
의료행위
수가코드
자궁경부원추형절제술
가. 수술도이용
나. 전기루프이용
R4261
R4262

제1항의「자궁경부원추형절제술치료(급여)」는
「국민건강보험법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요
양급여’라 합니다) 또는「의료급여법」에서 정한
의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니다)의 절차를
거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조
(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에
서 행한 것에 한합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고
시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여
상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경
우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 분류번호
및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에
대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경
직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따
릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는
「자궁경부원추형절제술치료(급여)」의료행위 당시
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대
가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경
우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급
여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별
약관에서 보장하는「자궁경부원추형절제술치료(급
여)」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니
다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수
익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보
험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금
지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에
발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련
합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니
다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금
지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지
않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
474

기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강
보험심사평가원
진료수가코드(EDI)」필수기
재), 진료비계산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI
코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청
구시 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」
에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치
료료 등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(보험기간)
이 특별약관의 보험기간은 5년 또는 10년으로 합니
다. 다만, 갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱
신종료보험나이(최초 계약을 체결할 때 약정한 갱
신종료보험나이를 말합니다) 또는 보통약관 보험종
료나이까지의 기간이 5년 또는 10년 미만일 경우에
는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면
제), 제28조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조
(중도인출)은 제외합니다.
475

3-2. 장루(인공항문)
조성및폐쇄수술비(급여)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병
으로
제3조(장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)의
정의)에서
정한「장루(인공항문)조성및폐쇄술(급
여)」을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당
이 특별약관의 보험가입금액을 장루(인공항문)조성
및폐쇄수술비로 지급합니다.
 제1항에도 불구하고, 동시에 두 가지 이상의
「장루조성술(급여)」에 해당하는 수가코드를 받거
나, 동시에 두 가지 이상의「장루폐쇄술(급여)」에
해당하는 수가코드를 받은 경우에는 하나의 장루
(인공항문)조성및폐쇄수술비만 지급합니다. 단,
「장루조성술(급여)」및「장루폐쇄술(급여)」을 동
시에 받은 경우에는 각각 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)의 정의)
 이 특별약관에서「장루(인공항문)조성및폐쇄술
(급여)」이라 함은【별표36(장루(인공항문)조성및
폐쇄술(급여) 분류표)】에 해당하는 수술을 말합니
다.

제1항의「장루(인공항문)조성및폐쇄술(급여)」
은「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의
료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 수술
항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고 이 보장 체결시점
이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급
여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 개정
에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준
을 적용합니다. 또한, 수가코드가 폐지 또는 변경
된 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서
정한 기준에 준하여「장루(인공항문)조성및폐쇄술
(급여)」를 결정합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수
익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보
험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금
지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에
발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련
합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니
다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관
련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금
을 지급하지 않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자 또는 계약자는 보험금을 청구할 때
에는 다음 서류를 첨부하여 회사에 제출하여야 합
니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(진단명, 진단코드, 수술명
포함), 진료비 세부내역서(급여수가코드(EDI
코드 포함)), 수술증명서, 진료비계산서, 진
료기록부 등)
[단, 진료비 세부내역서 등에서 급여수가코드
476

(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험
금 청구시 급여수가코드(EDI코드 포함)를 확
인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.]
【급여수가코드】
급여수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여
목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고
시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사
선 치료료 등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경
우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인
서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수
단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
Ⅳ. 비용손해 관련 특별약관
4-1. 민사소송법률비용보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 이 특별약관의 보험기간 중 보험증권에 기
재된 피보험자에게 소송의 원인이 되는 사건이 발
생하여, 소송사건이 보험기간 중에 대한민국 법원
에 제기되어 그 소송이 판결, 소송상 조정 또는 소
송상 화해로 종료됨에 따라 피보험자가 법률비용을
부담하는 경우에는 1사고당 아래의 금액을 한도로
피보험자가 실제 부담한 금액을 제3조(보험금 지급
에 관한 세부규정)에 따라 보험수익자에게 보험금
으로 지급합니다.
구분
보상한도액
소송사건이
종료되어
법률비용을
부담하는
경우
변호사비용
1,500만원 한도
(1사고당
자기부담금 10만원)
인지액
+송달료
500만원 한도
제2조(소송 등의 정의)
 이 특별약관에서「소송」이라 함은 1심 소송,
그 1심 소송에 대한 항소심 및 항소심에 대한 상고
심 각각(이하「심급별」이라 합니다)을 말하며, 이
특별약관에서 정한 보험기간 내에 제기되어야 합니
다.
 이 특별약관에서「소송사건」이라 함은 대법원
「법원재판사무 처리규칙」및「사건별 부호문자의
부여에 관한 예규」에서 아래와 같이 분류되는 소
송사건을 말합니다.
심급구분
민사사건
사건별
부호
1심
민사1심합의사건
가합
민사1심단독사건
가단
민사소액사건
가소
항소심
민사항소사건
나
상고심
민사상고사건
다
상기 사건별 부호에 변경사항이 발생하는 경우에는
변경된 사건별 부호에 따라 보상합니다.
 이 특별약관에서「연간」이라 함은 계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
간을 말합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
477

 소송은 연간 하나의 사건에 의해 제기된 각 심
급별 하나의 소송에 한합니다.
 회사는 심급별로 다음 각 호에 대해 피보험자가
실제 부담한 금액을 보험금으로 지급합니다.
① 변호사보수의 소송비용산입에 관한 규칙에 정
한 변호사비용(【별표38(소송목적의 값에 따
른 변호사비용)】참조)의 한도 내에서 피보험
자가 실제 부담한 변호사 보수액 중 자기부담
금 10만원을 초과하는 금액
② 민사소송 등 인지법에 정한 인지액(【별표39
(민사소송 등 인지법에 정한 인지액)】참조)
의 한도 내에서 피보험자가 실제 부담한 인지
액
③ 대법원이 정한 송달료 규칙에 정한 송달료
(【별표40(송달료 규칙에 정한 송달료(민사소
송))】참조)의 한도 내에서 피보험자가 실제
부담한 송달료
 회사는 제2항의 각 호에 대하여 종국 판결 결과
의 변동에 따라 미지급된 보험금을 추가지급하거나
이미 지급된 보험금을 환수할 수 있습니다.
【인지액】
법원서비스에 대한 수수료. 소송목적의 값
(소가)을 기준으로 산출되며 재산권상의 청
구인 경우에는 청구금액을 기준으로, 소가를
산정할 수 없는 경우에는 일정금액으로 산
출.
【송달료】
소송상의 서류를 당사자 또는 상대방에게 송
달하기 위하여 소요되는 비용. 소장 등을 제
출할 때에는 당사자 수에 따른 계산방식에
의한 송달료(우편비용)를 송달료 수납은행
(대부분 법원구내 은행)에 납부한 뒤 은행으
로부터 교부받는 송달료 납부서를 소장에 첨
부하여야 함.
【종국 판결】
소 또는 상소에 의하여 계속된 사건의 전부
또는 일부를 심급으로서 완결하는 판결
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하지 않습
니다.
① 계약자, 피보험자의 고의(소송사기를 포함합
니다)에 의한 손해
② 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요,
기타 이들과 유사한 사태
③ 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천
재지변
④ 핵연료물질 또는 핵연료물질에 의하여 오염된
물질의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성
또는 이들의 특성에 의한 사고
【핵연료물질】
사용된 연료를 포함합니다.
【핵연료물질에 의하여 오염된 물질】
원자핵분열 생성물을 포함합니다.

⑤ 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능
오염
⑥ 민사소송법에 정한 청구의 포기(원고가 변론
에서 자기의 소송상의 청구가 이유 없음을 자
인한 것을 말합니다), 인낙(피고가 원고의 소
송상의 청구가 이유 있음을 인정한 것을 말합
니다), 소의 취하, 소의 각하
⑦ 특허법에 정한 특허, 저작권법에 정한 저작
권, 상표법에 정한 상표권, 실용신안법에 정
한 실용신안권 및 지적재산권에 관련된 소송
⑧ 피보험자가 각종 단체(상법상 회사, 민법상
법인, 권리능력 없는 사단, 재단, 조합 등)의
대표자, 이사, 임원 등의 자격으로 행한 업무
와 관련된 소송
⑨ 소비자기본법 제70조(단체소송의 대상 등)에
따라 제기된 소송
⑩ 자본시장과 금융투자업에 관한 법률에 정한
금융투자상품에 관련된 소송
⑪ 보험기간 이전에 소송의 원인이 되는 사건이
발생한 경우 및 구두계약(口頭契約) 등 사실
관계를 객관적으로 입증하기 어려운 경우
⑫ 노동조합 및 노동관계조정법에 관련된 쟁의행
위,「집회 및 시위에 관한 법률」에 관련된
시위행위에 관련된 소송
⑬ 독점규제 및 공정거래에 관한 법률, 증권관련
집단소송법에 관련된 소송
⑭ 가입여부와 관계없이 자동차손해배상보장법,
산업재해보상보험법 등 법률에 의하여 의무적
으로 가입하여야 하는 보험(공제계약을 포함
하며, 이하「의무보험」이라 합니다)에서 보
상되는 손해가 발생되는 경우, 의무보험에서
보상받을 수 있는 법률비용
⑮ 환경오염, 일조권, 조망권, 소음, 진동 관련
분쟁, 명예훼손, 이와 유사한 사건과 관련한
분쟁에 의한 소송
⑯ 소송의 결과에 따라 피보험자가 민사소송 상
대측에게 부담하여야 할 소송비용 일체
⑰ 석면(이를 구성물질로 하거나 유사한 물질을
포함합니다)의 발암성, 전자파(전자장)의 피
해, 의약품의 지속적인 투여로 인한 피해, 의
약용구의 지속적인 사용으로 인한 피해, 흡연
으로 인한 피해로 인한 소송
478

⑱ 법률상 허용되지 않는 도박 등 사행행위 또는
마약 등의 소지가 금지되어 있는 물건과 관련
된 소송
⑲ 피보험자와 피보험자의 가족 간의 민사소송
제5조(손해의 발생과 통지)
 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있
는 경우에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합
니다.
① 사고에 의해 소송이 발생한 경우(사건의 때와
사건 관련 당사자의 성명과 주소 및 피보험자
의 소송 내용을 회사가 알 수 있는 서류를 포
함합니다)
② 소송 판결 전 청구의 포기, 소의 취하, 소의
각하, 인낙, 소송의 변경, 소송상 화해, 소송
상 조정 등이 발생한 경우
③ 소송에 따른 판결이 내려진 경우
④ 기타 회사가 손해와 관련하여 필요하다고 요
청한 경우(회사는 관련 서류를 요청할 수 있
습니다)
 계약자 또는 피보험자가 제1항 제1호의 통지를
게을리함으로 인하여 손해가 증가된 때에는 회사는
그 증가된 손해는 보상하지 않으며, 제1항 제2호의
통지를 게을리 한 때에는 회사가 보상할 수 없다고
인정되는 부분은 보상하지 않습니다.
제6조(보험금의 청구)
피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를
회사에 제출하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
【소송의 원인이 되는 사건】
소송의 원인이 되는 사건이란 사실관계가
객관적으로 입증 할 수 있는 사건으로 그
예는 아래와 같습니다.
- 채무불이행/부당이득의 경우: 보험기간
이전에 발생한 일이 없고, 보험기간 중
에 처음으로 채무불이행/부당이득이 발
생한 사건
- 손해배상의 경우: 해당 사고가 보험기간
중에 발생한 사건
【연간 하나의 사건】
보험기간 첫날(1회 보험료 받은 시점)부터
1년이 되는 마지막날 그 시점까지 및 이후
각 1년간의 기간 중 피보험자와 타인간에
발생한 법적분쟁으로서 소송이 제기된 원인
이 된 하나의 사실을 말합니다.
【하나의 소송】
대법원 법원재판사무처리규칙 및 사건별 부
호문자의 부여에 관한 예규에서 분류되는
소송사건 중 제2조(소송 등의 정의) 제2항
에 해당하는 사건 분류 번호 상의 구별되는
1개의 사건 소송을 말합니다.(민사소송법에
정한 제3자에 의한 재심은 제외합니다)
다만, 사건번호가 달리 구분되지만 이미 발
생된 소송으로 인한 반소(민사소송법 제269
조(반소)에 정한 것으로 피고가 원고의 소
송에 대하여 제기하는 소송을 말합니다),
동법 제412조(반소의 제기)의 경우에는 이
를 하나의 소송에 포함된 것으로 보며, 구
분되는 사건 소송으로 간주하지 않습니다.
【소의 취하】
민사소송법 제266조(소의 취하), 동법 제
393조(항소의 취하), 동법 제425조(항소심
절차의 준용)에 정한 것으로 판결이 확정되
기 전 제기된 소(항소, 상고를 포함합니다)
에 대해 취하하는 것을 말합니다.
【소의 각하】
민사소송법 제254조(재판장등의 소장심사
권), 동법 제399조(원심재판장등의 항소장
심사권), 동법 제402조(항소심재판장등의
항소장 심사권), 동법 제425조(항소심 절차
의 준용)에 따라 소(항소, 상고를 포함합니
다)장을 해당 재판장이 심사하여 보정을 명
하였음에도 불구하고 이를 고치지 않은 경
우에 취하는 명령을 말합니다.
【가족】
① 피보험자의 부모와 양부모
② 피보험자의 배우자의 부모 또는 양부모
③ 피보험자의 법률상의 배우자 또는 사실
혼 관계에 있는 배우자
④ 피보험자의 법률상 혼인관계에서 출생한
자녀, 사실혼 관계에서 출생한 자녀, 양
자 또는 양녀
⑤ 피보험자의 며느리
⑥ 피보험자의 사위
※ 위에 정한 가족은 피보험자에게 발생한
사건 당시의 피보험자와의 관계를 말합
니다.
479

을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
③ 보험금지급을 위한 증명서(소장, 판결문, 소
송상 조정, 소송상 화해 시 해당 조서, 선임
한 변호사가 발급한 세금계산서, 소송비용액
확정결정서 등)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
제7조(보험금의 지급절차)
 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를
접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메
시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류
를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하
고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지
급합니다.
 제1항에 따른 지급할 보험금이 결정되기 전이라
도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한
보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험
금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급
일까지의 기간에 대하여【별표1(보험금을 지급할
때의 적립이율 계산)】에서 정한 이율로 계산한 금
액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자
또는 피보험자의 책임있는 사유로 지급이 지연된
때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하
지 않습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정
을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않
습니다.
【가지급보험금】
보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로
판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부
를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로
하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지
급하는 임시 교부금을 말합니다.
제8조(보험금의 분담)
 이 특별약관에서 보장하는 위험과 같은 위험을
보장하는 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 있
을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으
로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해
액을 초과할 때에는 아래에 따라 손해를 보상합니
다. 이 특별약관과 다른 계약이 모두 의무보험인
경우에도 같습니다.
손해액 ×
이 특별약관의 보상책임액
다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한
보상책임액의 합계액
 이 특별약관이 의무보험이 아니고 다른 의무보
험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는
금액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상
될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액
으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합
니다.
 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를
포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급보험금
결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제9조(대위권)
 회사가 보험금을 지급한 때 회사는 피보험자의
판결 결과에 따라 지급한 보험금 한도 내에서 계
약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손
해배상청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한
금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는
피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 그
권리를 취득합니다.
 계약자 또는 피보험자는 제1항에 따라 회사가
취득한 권리의 행사 및 보전에 관하여 필요한 조치
를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거나 서
류를 제출하여야 합니다. 이에 필요한 비용은 회사
가 지급합니다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약
의 경우에는 회사는 계약자에 대한 대위권을 포기
합니다.
 회사는 제1항에 따른 권리가 계약자 또는 피보
험자와 생계를 같이 하는 가족에 대한 것인 경우에
는 그 권리를 취득하지 못합니다. 다만, 손해가 그
가족의 고의로 인하여 발생한 경우에는 그 권리를
취득합니다.
제10조(조사)
 회사는 보험기간 중 언제든지 피보험자의 소송
진행 사항, 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험
자에게 요청할 수 있습니다.
 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계
약의 효력을 정지할 수 있습니다.
 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위 내에
서 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서
류를 접수한 날로부터 1년 이내에는 언제든지 피보
험자의 동의를 얻어 소송 관련 서류를 열람할 수
있습니다.
 계약자 또는 피보험자가 제1항에 협력하지 않음
에 따라 손해가 증가 된 때에는 그 증가된 손해를
보상하지 않으며, 제3항을 이행하지 않은 때에는
회사가 보상할 수 없다고 인정되는 부분은 보상하
지 않습니다.
제11조(특별약관의 소멸)
480

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제12조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
Ⅴ. 기타 특별약관
5-1. 자동갱신 특별약관
제1조(특별약관의 적용)
 이 특별약관은 무배당 메리츠 또 걸려도 또 받
는 암보험(세만기형)2601 특별약관 중 자동갱신 적
용대상 특별약관(이하「자동갱신 적용대상 계약」
이라 합니다)의 자동갱신에 대하여 회사와 계약자
간에 합의가 되었을 경우에 적용합니다.
 제1항의 자동갱신 적용대상 특별약관(이하「자
동갱신 적용대상 특별약관」이라 합니다)이라 함은
아래의 특별약관을 말합니다.
제2조(자동갱신 적용대상 계약의 자동갱신)
 보장계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고, 보
장계약이 끝나는 날의 전일까지 계약자로부터 별도
의 의사표시가 없을 때에는 종전의 자동갱신 적용
대상 계약(이하「갱신전 보장계약」이라 합니다)이
끝나는 날의 다음날(이하「갱신일」이라 합니다)에
동일한 보장내용으로 갱신되는 것으로 합니다.
① 갱신될 자동갱신 적용대상 계약(이하「갱신보
장계약」이라 합니다)이 끝나는 날이 회사가
정한 기간 내일 것
② 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가
정한 나이의 범위 내일 것
③ 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납
입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의
해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱
신전 보장계약의 보험료가 납입완료 되었을
것
 갱신보장계약의 보험기간은 갱신전 보장계약의
보험기간과 동일한 것으로 합니다. 다만, 갱신일의
피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이(갱신시
점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이
갱신전 보장계약의 보험기간 미만인 경우에는 그
잔여기간을 보험기간으로 합니다.

제3조(자동갱신 적용)
 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용
【자동갱신 적용대상 특별약관】
·갱신형 자궁경부원추형절제술치료비(급여,연간1회한)
·갱신형 유방절제후림프부종증후군진단비
·갱신형 특정중등도이상자궁경부이형성증진단비
·갱신형 만성간염(B,C형)진단비
·갱신형 암진단후 생식세포 동결보존비(최초1회한)
·갱신형 중증질환자(중복암 및 재등록암) 산정특례
대상 진단비
481

하며 보험요율에 관한 제도 또는 보험료 등을 개정
한 경우에는 갱신보장계약에 대해서는 갱신일 현재
의 제도 또는 보험료 등을 적용합니다.
 회사는 제2조(자동갱신 적용대상 계약의 자동갱
신)에서 정한 갱신제한 사유 및 제1항의 갱신보장
계약 보험료에 대하여 갱신대상 보장계약의 보험기
간이 끝나기 15일 전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니
다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고 법령 및 표준약관
변경으로 보장내용 등이 변경되어 약관이 개정되는
경우 보험기간이 끝나는 날 이전까지 중요사항 변
경내역(갱신보험료 변경 제외) 및 자동갱신 의사를
확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성
녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에
준하는 전자적 의사표시 등으로 2회 이상 알려드리
며, 자동갱신 의사가 확인되는 경우, 갱신일에 갱
신일 현재의 약관 등으로 갱신됩니다. 다만, 계약
자가 자동갱신을 원하지 않는 경우에는 갱신일에
변경 전 계약은 만료됩니다.
 제3항에도 불구하고 회사가 계약자의 자동갱신
의사를 확인하지 못한 경우(계약자와 연락두절 등
으로 회사 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우
포함)에는 갱신일 현재의 약관 등으로 갱신됩니다.
다만, 계약자는 갱신일 현재의 약관 등에 대해 90
일 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다.
제4조(갱신보장계약 제1회 보험료의 납입연체와 계
약의 해제)
 계약자가 갱신전 보장계약의 보험료를 정상적으
로 납입하고, 갱신보장계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경
우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는
7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고
(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는
최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로
정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정
된 보험수익자를 포함합니다)가 납입최고(독촉)기
간 안에 보험료를 납입하지 않은 경우에는 납입최
고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 보장계약
을 해제합니다.
 다만, 해제 전에 발생한 보험금 지급사유에 대
하여 회사는 보상합니다. 이 경우 계약자는 즉시
갱신보장 보험료를 납입하여야 합니다. 만약 이 보
험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서
이를 공제할 수 있습니다.
제5조(자동갱신 적용대상 계약의 보장개시)
제2조(자동갱신 적용대상 계약의 자동갱신)에 따라
계약이 갱신되는 경우 갱신보장계약의 보장개시는
갱신일 당일부터 개시됩니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 및
해당 특별약관을 따릅니다.
482

Ⅵ. 별표
【별표1】
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
(제8조 제5항, 제10조 제3항 및 제36조 제2항 관련)
구 분
기 간
지 급 이 자
보험금
(보통약관 제1절
일반조항 제3조)
(특별약관이
부가된 경우
특별약관의 보험금
포함)
지급기일의 다음
날부터
30일 이내 기간
보험계약대출이
율
지급기일의 31일
이후부터
60일 이내 기간
보험계약대출이
율
+가산이율(4.0%)
지급기일의 61일
이후부터
90일 이내 기간
보험계약대출이
율
+가산이율(6.0%)
지급기일의 91일
이후 기간
보험계약대출이
율
+가산이율(8.0%)
만기환급금
(보통약관 제1절
일반조항 제10조
제1항)
및 해약환급금
(보통약관 제1절
일반조항 제36조
제1항)
(특별약관이
부가된 경우
특별약관의
해약환급금 포함)
지급사유가
발생한 날의
다음날부터
청구일까지의
기간
[1형(해약환급금
지급형)]
1년이내 :
[보장]공시이율
의 50%
[3형(해약환급금
미지급형(납입후5
0%))]
1년이내 :
평균공시이율의
50%
[1형(해약환급금
지급형)]
1년초과기간 :
[보장]공시이율
의 40%
[3형(해약환급금
미지급형(납입후5
0%))]
1년초과기간 :
평균공시이율의
40%
청구일의 다음
날부터
지급일까지의
기간
보험계약대출이
율
주) 1. 회사가 만기환급금의 지급시기 도래 7일 이
전에 지급 사유와 금액을 알리지 않은 경
우, 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터
청구일까지의 기간은 [보장]공시이율을 적
용하여 계산한 이자를 지급합니다.
2. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하
며, 일자 계산합니다.
3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급
이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자
는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사
는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사
유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
4. 가산이율 적용시 제9조(보험금의 지급절차)
제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유
로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가
산이율을 적용하지 않습니다.
5. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독
원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해
당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않
습니다.
6. 회사가 해지권을 행사하는 경우 위 표의
‘청구일’은 보험사의 해지 의사표시(서
면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지 또는
이에 준하는 전자적 의사표시 포함)가 보험
계약자 또는 그의 대리인에게 도달한 날로
봅니다.
483

【별표2】
장해분류표
 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치
유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는
육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다.
다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및
이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로
나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때
장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또
는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는
경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한
치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그
증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종
결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는
그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률
의 20%를 장해지급률로 한다.
5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그
이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이
없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계
약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부
터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일
부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에
는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급
률을 결정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹
어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)
⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락
⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신
행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한
신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔,
다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로
본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류
표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가
되는 경우에는 그 중 높은 지급률을 적용한
다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생
한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급
률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신
체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는
그 기준에 따른다.
3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관
계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적
용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가
발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산
한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여
그 중 높은 지급률을 적용한다.
4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장
박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에
의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는
장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만,
뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태
(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이
불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한
상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가
한다.
5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기
② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과
관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제
및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다
만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장
해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌
보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내
용을 추가로 기재하여야 한다.
 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두 눈이 멀었을 때
2) 한 눈이 멀었을 때
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나
뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때
8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴
때
100
50
35
25
15
5
10
5
10
5
484

나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라
최소 3회 이상 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를
포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교
정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만,
각막이식술을 받은 환자인 경우 각막이식술
이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 안구의 적출
은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각
무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각유”)
를 말한다.
4) “한 눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때”라
함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지
(Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.
※주1) 안전수동 : 물체를 감별할 정도의
시력상태가 아니며 눈앞에서 손의
움직임을 식별할 수 있을 정도의
시력상태
주2) 안전수지 : 시표의 가장 큰 글씨를
읽을 수 있는 정도의 시력은 아니
나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의
개수를 식별할 수 있을 정도의 시
력상태
5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진
단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤에 그
장해정도를 평가한다.
6) “안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해”라 함은
아래의 두 경우 중 하나에 해당하는 경우를
말한다.
가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를
움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수
있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이
하로 감소된 경우
나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로
보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우
7) “안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해“라
함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경
우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할
수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의
경우에는 제외한다.
8) “뚜렷한 시야 장해”라 함은 한 눈의 시야
범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된
경우를 말한다. 이 경우 시야검사는 공인된
시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가
시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용
하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비
교하여 평가한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은
눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검
은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한
다.
10) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라
함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나
또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을
수 없는 경우를 말한다.
11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가
피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이
가산된다. 이 경우 안구가 적출되어 눈자위
의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워
넣을 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한
모습)”으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상
태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지
급률을 가산한다.
12) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해
당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포
함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추
한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안
면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평
가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용
한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청
력에 심한 장해를 남긴 때
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때
7) 평형기능에 장해를 남긴 때
80
45
25
15
5
10
10
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시
벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청
력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측
정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경우
청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장
해 상태를 재평가 하여야 한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함
은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB
이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검
사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에
해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소
485

리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력
검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우
에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의
말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의
감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경
우, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에
대한 검증이 필요한 경우에는“언어청력검
사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사
(ABR), 이음향방사검사”등을 추가실시 후
장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓
바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말
한다.
2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력
에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장
해로만 평가한다.
라. 평형기능의 장해
1) “평형기능에 장해를 남긴 때”라 함은 전정
기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운
상태로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점
수가 30점 이상인 경우를 말한다.
항목
내 용
점수
검사
소견
양측 전정기능 소실
양측 전정기능 감소
일측 전정기능 소실
14
10
4
치료
병력
장기 통원치료(1년간 12회이상)
장기 통원치료(1년간 6회이상)
단기 통원치료(6개월간 6회이상)
단기 통원치료(6개월간 6회미만)
6
4
2
0
기능
장해
소견
두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나
두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로
걷다가 쓰러지는 경우
두 눈을 뜨고 10미터 거리를 직선으
로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈
추어야 하는 경우
두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로
걸을 때 중앙에서 60cm 이상 벗어나
는 경우
20
12
8
2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상
지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판
정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장
해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기
초로 한다.
가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디
오안진검사) 등
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때
15
5
나. 장해판정기준
1) "코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때"라 함은
일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는
상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호
흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등
의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를
말한다.
2) “코의 후각기능을 완전히 잃었을 때”라 함
은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능
을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는
장해의 대상으로 하지 않는다.
3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역
치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의
완전손실이 확인되어야 한다.
4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는
기능장해의 지급률과 추상(추한 모습)장해의
지급률을 합산한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류
지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한
장해를 남긴 때
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷
한 장해를 남긴 때
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한
장해를 남긴 때
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간
의 장해를 남긴 때
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의
장해를 남긴 때
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때
100
80
60
40
20
10
5
20
10
5
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와
486

아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태
및 아래턱의 개구(입을 벌림)운동, 삼킴(연
하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결
정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라
함은 심한 개구(입을 벌림)운동 제한이나 저
작(씹기)운동 제한으로 물이나 이에 준하는
음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한
다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”
라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되
는 때를 말한다.
가) 뚜렷한 개구(입을 벌림)운동 제한 또는
뚜렷한 저작(씹기)운동 제한으로 미음
또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)
이외는 섭취하지 못하는 경우
나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절
치)간 최대 개구(입을 벌림)운동이 1cm
이하로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측
방)이 1.5cm이상인 경우
라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하
장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발
생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상
태
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”
라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되
는 때를 말한다.
가) 약간의 개구(입을 벌림)운동 제한 또는
약간의 저작(씹기)운동 제한으로 부드러
운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경
우
나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절
치)간 최대 개구(입을 벌림)운동이 2cm
이하로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측
방)이 1cm이상인 경우
라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아
만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하
장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로
흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에
는 섭취가 불가능한 상태
5) 개구(입을 벌림)장해는 턱관절의 이상으로
개구(입을 벌림)운동 제한이 있는 상태를 말
하며, 최대 개구(입을 벌림)상태에서 위‧아
래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거
리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절
치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접 치아
간 거리의 최대치를 기준으로 한다.
6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부
조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)
가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는
상태를 말한다.
7) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라
함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는
때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경
우
나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)
으로 의사소통이 불가한 경우
8) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라
함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는
때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경
우
나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경
우
9) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라
함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되
는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경
우
나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경
우
10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인
언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을
때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가
한다.
11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편
마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실
어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장
해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여
그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
12) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 발
치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손상으로
금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우
에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개
결손으로 적용한다.
13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로
인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인
레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니,
임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정
하지 않는다.
14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의
간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고
와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에
487

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