[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p309-328)

하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출
을 요청할 수 있습니다.
 제10항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또
는「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제10항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
제5조(암주요치료의 정의)
「암주요치료」라 함은 「통합암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 치료를 직접적
인 목적으로 시행되는 다음 각 호의 사항을 말합니
다.
①「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제6
조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은
경우
②「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7
조(항암방사선∙약물치료의
정의)에서
정한
「항암방사선치료」를 받은 경우
③「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7
조(항암방사선∙약물치료의
정의)에서
정한
「항암약물치료」를 받은 경우
「암주요치료」에는 다음 각 호의 사항은 포함되
지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유
효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력강화치료
③ 암이나 암치료로 인하여 발생한 후유증 또는
합병증의 치료
④ 호르몬 관련 치료제
⑤ 제1호 내지 제4호 이외의「암주요치료」와 관
련이 없는 각종 비용(진찰료, 입원료, 마취
료, 검사료 등)
【 호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는
호르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에
작용하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는
호르몬이 생성되는 장기에 작용하는 약제 등
을 말합니다.
 제2항에도 불구하고,「호스피스·완화의료 및
임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법
률」제2조 제3호에 해당하는 말기암 환자에 대한
치료는「암주요치료」로 봅니다.
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는
환자의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조
(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치
료에도 불구하고 근원적인 회복의 가
능성이 없고 점차 증상이 악화되어
보건복지부령으로 정하는 절차와 기
준에 따라 담당의사와 해당 분야의
전문의 1명으로부터 수개월 이내에
사망할 것으로 예상되는 진단을 받은
환자를 말한다.
 제1항 또는 제3항의「암주요치료」는「상급종합
병원 또는 국립암센터」에서 행한 의료행위로 인하
여 발생한 경우에 한합니다.
제6조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
308

【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술
후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제7조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑
상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전
리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여
「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」을 치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「통합암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상
선암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법
또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치
료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제8조(상급종합병원의 정의)
이 특별약관에서「상급종합병원」이라 함은 의료법
제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병
원을 말합니다.
제9조(국립암센터의 정의)
이 특별약관에서「국립암센터」라 함은 암관리법
제27조(국립암센터 설립 등) 및 제29조(부속기관의
설치)에서 정한 국립암센터의 부속병원을 말합니
다.
제10조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비세부
내역서(「건강보험심사평가원 진료행위코드」
필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
【의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)】
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을
갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여
난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하
는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할
수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의
진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전
속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는
자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·
장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이
보건복지부령으로 정하는 기준에 해당
할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을
하는 경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성
등에 대하여 평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합
병원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3
년마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재
지정하거나 지정을 취소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른
평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에
위탁할 수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차
및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필
요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
【암관리법 제27조(국립암센터 설립 등)】
① 암에 관한 전문적인 연구와 암환자의 진
료 등을 위하여 국립암센터를 설립ㆍ운영
한다.
【암관리법 제29조(부속기관의 설치)】
① 국립암센터에 연구소, 부속병원, 국가암
관리사업본부 및 그 밖에 필요한 기구를
둔다.
309

에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는「상급종합병원 또
는 국립암센터」에서 발급한 것이어야 합니다.
제11조(특별약관의 소멸)
 각 세부보장에서 정한「보장의 소멸」조항에 따
라 이 특별약관의 보장이 모두 소멸된 경우 이 특
별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제12조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다.
2-56. 비급여 암 주요치료비(전액본인부담
포함, 연간1회한, 10년간)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고「보
험금 지급기간」이내에 제5조(비급여(전액본인부담
포함) 암주요치료의 정의) 에서 정한「비급여(전액
본인부담 포함) 암주요치료」를 받은 경우 보험수
익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가
입금액을 비급여 암주요치료비(전액본인부담 포함,
연간1회한, 10년간)로 지급합니다. 다만, 최초 진
단과 상이한「암」으로 「보험금 지급기간」이내에
「비급여(전액본인부담 포함) 암주요치료」를 받은
경우도 포함합니다.
 제1항의「보험금 지급기간」이라 함은「암」의
최초 진단확정일로부터 10년까지의 기간으로 보험
금 지급 대상이 되는 기간을 말합니다. 단, 10차
연도에「비급여(전액본인부담 포함) 암주요치료」
를 받은 경우에는 그 치료를 받은 날 까지를「보험
금 지급기간」으로 합니다.
 제1항의「연간」이라 함은「암」의 최초 진단확
정일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는
「암의 진단해당일」 (「암」의 최초 진단확정일과
동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말합
니다. 다만, 해당 연월의「암의 진단해당일」이 없
는 경우에는 해당 연월의 말일을「암의 진단해당
일」로 합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
【비급여 암 주요치료비(전액본인부담 포함, 연간1
회한, 10년간) [예시](가입금액 1,000만원 기
준)】
-계약일 : 2024년 7월 1일
-C16(위의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2030년 1월 1일
-C34(기관지 및 폐의 악성신생물) 최초 진단확정
일
310

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에
「암(유사암제외)」으로 최초 진단확정 되거나 보
험기간 중 「기타피부암」또는「갑상선암」으로 최
초 진단확정 된 후 보험기간이 만료되더라도「보험
금 지급기간」이 만료되지 않았을 경우에는 제1조
(보험금의 지급사유)에 따라 보장합니다.
 회사는 피보험자가「암」으로「비급여(전액본인
부담 포함) 암주요치료」를 각각 연 1회 이상 받은
경우에도 1회의 치료로 간주하여 하나의 비급여 암
주요치료비(전액본인부담 포함, 연간1회한, 10년
간)만 지급합니다.
제3조(암, 암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암
의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)
을 말합니다. 단, 전암(前癌)상태(암으로 변하기
이전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)에 해당하는 질병도 제
외합니다.
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암」,「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「암」,「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「암」,「암(유사암제외)」,「기타피
부암」또는「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암」,「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
: 2037년 1월 1일
*2030년 1월 1일 C16(위의 악성신생물) 최초 진단
이후 C16(위의 악성신생물) 이외의 암을 최초 진
단받더라도 보험금 지급기간은 2030년 1월 1일부
터 최대 10년입니다.
[암 진단 후 발생한 암주요치료]
A:암수술(C16)[비급여]
B:항암방사선치료(C16)[급여(전액본인부담
제외)]
C:항암방사선치료(C16)[급여(전액본인부담)]
D:항암약물치료(C16)[급여(전액본인부담 제
외)]
E:항암약물치료(C34)[비급여]
A
↓
B
↓
C
↓
D
↓
30
01.01
31
01.01
32
01.01
33
01.01
34
01.01
35
01.01
진단후
1차
연도
진단후
2차
연도
진단후
3차
연도
진단후
4차
연도
진단후
5차
연도
1,000만
원
미지급
-
1,000만
원
미지급
E
↓
35
01.01
36
01.01
37
01.01
38
01.01
39
01.01
40
01.01
진단후
6차 연도
진단후
7차 연도
진단후
8차 연도
진단후
9차 연도
진단후
10차
연도
-
-
1,000만
원
-
-
311

【제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0
(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도
C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로
봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(암주요치료의 정의)
「암주요치료」라 함은 「암」의 치료를 직접적
인 목적으로 시행되는 다음 각 호의 사항을 말합니
다.
①「암」의 치료를 직접적인 목적으로 제6조(수
술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경
우
②「암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한 「항암
방사선치료」를 받은 경우
③「암」의 치료를 직접적인 목적으로 제7조(항
암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한 「항암
약물치료」를 받은 경우
「암주요치료」에는 다음 각 호의 사항은 포함되
지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유
효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력강화치료
③ 암이나 암치료로 인하여 발생한 후유증 또는
합병증의 치료
④ 호르몬 관련 치료제
⑤ 제1호 내지 제4호 이외의 「암주요치료」와
관련이 없는 각종 비용(진찰료, 입원료, 마취
료, 검사료 등)
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호
르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용
하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬
이 생성되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니
다.
제5조(비급여(전액본인부담 포함) 암주요치료의 정
의)
 이 특별약관에서 「비급여(전액본인부담 포함)
암주요치료」라 함은 제4조(암주요치료의 정의)에
서 정한 「암주요치료」 중「암」을 제거하거나
「암」의 증식을 억제하고, 의학적으로 그 안전성
과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료로
서 다음 각 호에 해당하는 사항을 말합니다.
①「암」의 직접적인 치료를 목적으로 「비급여
(전액본인부담 포함) 수술」을 받은 경우
②「암」의 직접적인 치료를 목적으로 「비급여
(전액본인부담 포함) 항암방사선치료」를 받
은 경우
③「암」의 직접적인 치료를 목적으로 「비급여
(전액본인부담 포함) 항암약물치료」를 받은
경우
 제1항의 비급여라 함은「국민건강보험법」또는
「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여
또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거
쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건
강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여 항
목 포함)을 말합니다.
 제1항의 전액본인부담이라 함은「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서
정한 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 경
우를 말합니다.
 제1항 제1호의 「비급여(전액본인부담 포함) 수
술」은 제6조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술
로 인해 발생한 진료비 세부 내역서의 처치 및 수
술료 중 직접적으로 암을 제거하거나 암의 증식을
억제하는 수술에 사용한 비용이 제2항 및 제3항의
비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를 말합
니다.
 제1항 제2호의 「비급여(전액본인부담 포함) 항
312

암방사선치료」는 제7조(항암방사선∙약물치료의 정
의)에서 정한 「항암방사선치료」로 인해 발생한
진료비 세부 내역서의 방사선치료료가 제2항 및 제
3항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우
를 말합니다. 다만, 「비급여(전액본인부담 포함)
항암방사선치료」에는 방사선 모의치료 및 치료계
획 등 직접적인 치료 이외의 부수적인 행위는 제외
됩니다.
 제1항 제3호의 「비급여(전액본인부담 포함) 항
암약물치료」는 제7조(항암방사선∙약물치료의 정
의)에서 정한 「항암약물치료」로 인해 발생한 진
료비 세부 내역서의 항암제의 약제비가 제2항 및
제3항의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경
우를 말합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제 및 직접
적인 치료 이외의 보조적인 약제는 항암제의 범위
에서 제외됩니다.
【암주요치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여(전액본인부담
포함) 암주요치료
↓
비급여
비급여
암주요치료
암
주요치료
전액본인부
담
공단부담금 = 0%
암주요치료
급
여
본인부담금 =
100%
급여
공단부담금 > 0%
암주요치료
본인부담금 <
100%
제6조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술
후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제7조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전
리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여
「암」을 치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법
또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치
료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제8조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 외에도 피보험자가 계약일부
터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제외)」
으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로
하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만,
회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경
313

우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수
있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단
위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제9조(보험료의 납입면제)
회사는 다음에 정한 1종(보험료 납입면제 미적용
형), 2종(보험료 납입면제 1형), 3종(보험료 납입
면제 2형) 중에서 계약자가 선택한 한가지형만을
적용합니다.
[1종(보험료 납입면제 미적용형)], [2종(보험료 납
입면제 1형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중 암보장
개시일 이후「암(유사암제외)」으로 진단확정되거
나 보험료 납입기간 중「기타피부암」또는「갑상선
암」으로 진단확정되고 특별약관이 소멸되지 않은
경우에는 차회 이후의 이 특별약관의 보험료 납입
을 면제합니다.
 제1항의 규정에도 불구하고 보험료의 납입이 면
제되기 이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는
연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은
경우 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납
입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 해지될 수 있습니다.
[3종(보험료 납입면제 2형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 다음
중 어느 하나의 사유에 해당되고 특별약관이 소멸
되지 않은 경우에는 차회 이후 이 특별약관의 보험
료 납입을 면제합니다.
① 피보험자가 암보장개시일 이후「암(유사암제
외)」으로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 진단확정되었을 경우
③ 피보험자가 상해로【별표2(장해분류표)】에서
정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 경우
④ 피보험자가 진단 확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
제10조(납입면제에 관한 세부규정)
 제9조(보험료의 납입면제) [3종(보험료 납입면
제 2형)] 제1항 제3호 및 제4호에서 장해지급률이
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이
내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질
병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단
에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해
지급률로 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】
에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따
릅니다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보험료 납입면제를 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2
년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이
내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장
해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 제9조(보험료의 납입면제)
의 보험료 납입면제 사유에 대해 합의하지 못할 때
는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법
제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험료 납입면제 사유 판정에 드는
의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해 또는 질병으로 두 가지 이상의 후유
장해가 생긴 경우에는 장해지급률을 합산하여 결정
합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부
위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
 다른 상해 또는 질병으로 인하여 후유장해가 2
회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당
하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장
해가 이미 장해지급률이 결정된 동일한 부위에 가
중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률
에서 이미 결정된 장해지급률을 차감하여 결정합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 특별약관에서 보험료의 납입면제 사유
에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의
하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합
314

니다), 보험료의 납입면제가 적용되지 않았던 피보
험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에
규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직
전까지의 후유장해에 대한 후유장해지급률이 결정
된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후
유장해지급률에서 이를 차감하여 결정합니다.
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험료의 납입
면제 사유가 발생한 때에는 제9조(보험료의 납입면
제) [3종(보험료 납입면제 2형)]제1항 제3호 및 제
4호에서 정한 보험료 납입면제 사유에서 제외됩니
다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험료의 납입을 면제합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관
성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로
인한 경우에는 보험료의 납입을 면제합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신
장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결
정 능력이 없는 상태를 말합니다.
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 상해 관련 보험료 납입면제 사유가 발
생한 때에는 제9조(보험료의 납입면제)[3종(보험료
납입면제 2형)] 제1항 제3호에서 정한 보험료 납입
면제 사유에서 제외됩니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 납입면제 사유가 발생한 경우
에는 납입면제 하여 드립니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제11조(특별약관의 해약환급금)
회사는 다음에 정한 1형(해약환급금 지급형) 및 3
형(해약환급금미지급형(납입후50%)) 중에서 계약자
가 선택한 한가지형만을 적용합니다.
[1형(해약환급금 지급형)]
 이 특별약관에 따른 해약환급금은「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
[3형(해약환급금미지급형(납입후50%))]
 이 특별약관에 따른 해약환급금은「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
【해약환급금 관련 유의사항】
1. 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))은 보험
료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환
급금을 지급하지 않고, 보험료 납입기간이
완료된 이후에 계약이 해지될 경우에는「해
약환급금미지급형
비교상품」해약환급금의
50%에 해당하는 금액을 지급하는 대신「해약
환급금미지급형 비교상품」보다 일반적으로
낮은 보험료로 보험을 가입할 수 있도록 한
상품입니다.
【3형(해약환급금미지급형(납입후50%))해약환
급금 예시】
3형(해약환급금미지급형(납입후50%))을 100세
만기 20년납으로 2023년 4월 1일 계약체결시
2043년 3월 31일까지 보험료 납입기간 중 해
지하는 경우에는 해약환급금이 없습니다.
2.“1”에서 해약환급금을 계산할 때 기준이 되
는「해약환급금미지급형 비교상품」의 해약
환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정한 방법에 따라 산출된 금액으
로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
315

 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
제12조(특별약관의 소멸)
 이 특별약관의 피보험자가 암보장개시일 이후에
제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「암(유사암제
외)」으로 최초 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 최초 진단확정을
받고「보험금 지급기간」이 경과한 경우에는 이 특
별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제13조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제14조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비세
부내역서(「건강보험심사평가원
진료행위코
드」필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제15조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다.
3. 위“1”에도 불구하고 제1조(보험금의 지급
사유) 제1항에 따라 피보험자가 보험기간 중
암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중「기타피부암」
또는「갑상선암」으로 진단확정되고 이후 계
약이 해지된 경우에는 회사는 동일한 가입조
건으로 계산된「해약환급금미지급형 비교상
품」해약환급금의 100%에 해당하는 금액을
해약환급금으로 합니다.
4. 회사는 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))
계약을 체결할 때「해약환급금미지급형 비교
상품」의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함)
수준을 비교·안내하여 드립니다. 다만,「해
약환급금미지급형 비교상품」은 비교·안내를
위한 종목이므로 실제로 판매하지 않는 상품
입니다.
316

2-57. 비급여
항암약물치료비(전액본인부담 포함,
연간1회한, 10년간)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고「보
험금 지급기간」이내에 제4조(비급여(전액본인부담
포함) 항암약물치료의 정의) 에서 정한「비급여(전
액본인부담 포함) 항암약물치료」를 받은 경우 보
험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보
험가입금액을 비급여 항암약물치료비(전액본인부담
포함, 연간1회한, 10년간)로 지급합니다. 다만, 최
초 진단과 상이한「암」으로 「보험금 지급기간」
이내에「비급여(전액본인부담 포함) 항암약물치
료」를 받은 경우도 포함합니다.
 제1항의「보험금 지급기간」이라 함은「암」의
최초 진단확정일로부터 10년까지의 기간으로 보험
금 지급 대상이 되는 기간을 말합니다. 단, 10차
연도에「비급여(전액본인부담 포함) 항암약물치
료」를 받은 경우에는 그 치료를 받은 날 까지를
「보험금 지급기간」으로 합니다.
 제1항의「연간」이라 함은「암」의 최초 진단확
정일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는
「암의 진단해당일」 (「암」의 최초 진단확정일과
동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말합
니다. 다만, 해당 연월의「암의 진단해당일」이 없
는 경우에는 해당 연월의 말일을「암의 진단해당
일」로 합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에
「암(유사암제외)」으로 최초 진단확정 되거나 보
험기간 중 「기타피부암」또는「갑상선암」으로 최
초 진단확정 된 후 보험기간이 만료되더라도「보험
금 지급기간」이 만료되지 않았을 경우에는 제1조
(보험금의 지급사유)에 따라 보장합니다.
 회사는 피보험자가「암」으로「비급여(전액본인
부담 포함) 항암약물치료」를 각각 연 1회 이상 받
은 경우에도 1회의 치료로 간주하여 하나의 비급여
항암약물치료비(전액본인부담 포함, 연간1회한, 10
년간)만 지급합니다.
제3조(암, 암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암
의 정의 및 진단확정)
【비급여 항암약물치료비(전액본인부담 포함, 연간
1회한, 10년간) [예시](가입금액 1,000만원 기
준)】
-계약일 : 2024년 7월 1일
-C16(위의 악성신생물) 최초 진단확정일
: 2030년 1월 1일
-C34(기관지 및 폐의 악성신생물) 최초 진단확정
일
: 2037년 1월 1일
*2030년 1월 1일 C16(위의 악성신생물) 최초 진단
이후 C16(위의 악성신생물) 이외의 암을 최초 진
단받더라도 보험금 지급기간은 2030년 1월 1일부
터 최대 10년입니다.
[암 진단 후 발생한 항암약물치료]
A:항암약물치료(C16)[급여(전액본인부담 제외)]
B:항암약물치료(C34)[비급여]
A
↓
30
01.01
31
01.01
32
01.01
33
01.01
34
01.01
35
01.01
진단후
1차
연도
진단후
2차
연도
진단후
3차
연도
진단후
4차
연도
진단후
5차
연도
-
-
-
-
미지급
B
↓
35
01.01
36
01.01
37
01.01
38
01.01
39
01.01
40
01.01
진단후
6차
연도
진단후
7차
연도
진단후
8차
연도
진단후
9차
연도
진단후
10차
연도
-
-
1,000만
원
-
-
317

 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)
을 말합니다. 단, 전암(前癌)상태(암으로 변하기
이전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)에 해당하는 질병도 제
외합니다.
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암」,「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「암」,「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「암」,「암(유사암제외)」,「기타피
부암」또는「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암」,「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있
어야 합니다.
【제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0
(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도
C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로
봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(비급여(전액본인부담 포함) 항암약물치료 정
의)
 이 특별약관에서 「비급여(전액본인부담 포함)
항암약물치료」라 함은 제5조(항암약물치료의 정
의)에서 정한 「항암약물치료」 중 암을 제거하거
나 암의 증식을 억제하고, 의학적으로 그 안전성과
유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료로서
암의 직접적인 치료를 목적으로 비급여(전액본인부
담 포함) 항암약물치료를 받은 경우를 말합니다.
 제1항의 비급여라 함은「국민건강보험법」또는
「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여
또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거
쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건
강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여 항
목 포함)을 말합니다.
 제1항의 전액본인부담이라 함은「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서
318

정한 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 경
우를 말합니다.
 제1항의 「비급여(전액본인부담 포함) 항암약물
치료」는「항암약물치료」로 인해 발생한 진료비
세부 내역서의 항암제의 약제비가 제2항 및 제3항
의 비급여 또는 전액본인부담에 해당하는 경우를
말합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제 및 직접적인
치료 이외의 보조적인 약제는 항암제의 범위에서
제외됩니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 항암약물치료」에
는 다음 각호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유
효성이 입증되지 않은 치료
② 면역력강화치료
③ 암이나 암치료로 인하여 발생한 후유증 또는
합병증의 치료
④ 호르몬 관련 치료제
⑤ 제1호 내지 제4호 이외의 「비급여(전액본인
부담 포함) 항암약물치료」와 관련이 없는 각
종 비용(진찰료, 입원료, 마취료, 검사료 등)
【호르몬 관련 치료제】
호르몬 관련 치료제란, 항암치료에 사용되는 호
르몬제제, 암세포에 있는 호르몬 수용체에 작용
하는 약제, 암을 성장시키는데 기여하는 호르몬
이 생성되는 장기에 작용하는 약제 등을 말합니
다.
【항암약물치료의 급여 및 비급여 분류】
비급여(전액본인부담
포함) 항암약물치료
↓
비급여
비급여
항암약물치료
항암
약물
치료
전액본인부담
공단부담금 = 0%
항암약물치료
급
여
본인부담금 = 100%
급여
공단부담금 > 0%
항암약물치료
본인부담금 < 100%
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진
료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법
또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치
료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 외에도 피보험자가 계약일부
터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제외)」
으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로
하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만,
회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경
우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수
있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험
료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단
위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(보험료의 납입면제)
회사는 다음에 정한 1종(보험료 납입면제 미적용
형), 2종(보험료 납입면제 1형), 3종(보험료 납입
면제 2형) 중에서 계약자가 선택한 한가지형만을
적용합니다.
[1종(보험료 납입면제 미적용형)], [2종(보험료 납
입면제 1형)]
 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중 암보장
개시일 이후「암(유사암제외)」으로 진단확정되거
나 보험료 납입기간 중「기타피부암」또는「갑상선
암」으로 진단확정되고 특별약관이 소멸되지 않은
경우에는 차회 이후의 이 특별약관의 보험료 납입
을 면제합니다.
 제1항의 규정에도 불구하고 보험료의 납입이 면
제되기 이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는
연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은
경우 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납
입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 해지될 수 있습니다.
[3종(보험료 납입면제 2형)]
319

 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 다음
중 어느 하나의 사유에 해당되고 특별약관이 소멸
되지 않은 경우에는 차회 이후 이 특별약관의 보험
료 납입을 면제합니다.
① 피보험자가 암보장개시일 이후 「암(유사암제
외)」으로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 진단확정되었을 경우
③ 피보험자가 상해로【별표2(장해분류표)】에서
정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 경우
④ 피보험자가 진단 확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기
이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에는 연체된
보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않은 경우 보
통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 해지될 수 있습니다.
제8조(납입면제에 관한 세부규정)
 제7조(보험료의 납입면제) [3종(보험료 납입면
제 2형)] 제1항 제3호 및 제4호에서 장해지급률이
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이
내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질
병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단
에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해
지급률로 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】
에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따
릅니다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보험료 납입면제를 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2
년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이
내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장
해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 제7조(보험료의 납입면제)
의 보험료 납입면제 사유에 대해 합의하지 못할 때
는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법
제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험료 납입면제 사유 판정에 드는
의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해 또는 질병으로 두 가지 이상의 후유
장해가 생긴 경우에는 장해지급률을 합산하여 결정
합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부
위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
 다른 상해 또는 질병으로 인하여 후유장해가 2
회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당
하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장
해가 이미 장해지급률이 결정된 동일한 부위에 가
중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률
에서 이미 결정된 장해지급률을 차감하여 결정합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 특별약관에서 보험료의 납입면제 사유
에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의
하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합
니다), 보험료의 납입면제가 적용되지 않았던 피보
험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에
규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직
전까지의 후유장해에 대한 후유장해지급률이 결정
된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후
유장해지급률에서 이를 차감하여 결정합니다.
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험료의 납입
면제 사유가 발생한 때에는 제7조(보험료의 납입면
제) [3종(보험료 납입면제 2형)]제1항 제3호 및 제
4호에서 정한 보험료 납입면제 사유에서 제외됩니
다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험료의 납입을 면제합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관
성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로
인한 경우에는 보험료의 납입을 면제합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
320

【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신
장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결
정 능력이 없는 상태를 말합니다.
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 상해 관련 보험료 납입면제 사유가 발
생한 때에는 제7조(보험료의 납입면제) [3종(보험
료 납입면제 2형)] 제1항 제2호에서 정한 보험료
납입면제 사유에서 제외됩니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 납입면제 사유가 발생한 경우
에는 납입면제 하여 드립니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제9조(특별약관의 해약환급금)
회사는 다음에 정한 1형(해약환급금 지급형) 및 3
형(해약환급금미지급형(납입후50%)) 중에서 계약자
가 선택한 한가지형만을 적용합니다.
[1형(해약환급금 지급형)]
 이 특별약관에 따른 해약환급금은「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
반환하여 드립니다.
[3형(해약환급금미지급형(납입후50%))]
 이 특별약관에 따른 해약환급금은「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에 따라 계산합니다.
 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는
회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청
구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을
지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한
이자의 계산은【별표1(보험금을 지급할 때의 적립
이율 계산)】에 따릅니다.
 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계
약자에게 제공하여 드립니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제33조의1(위법계약의
해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적
립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를
【해약환급금 관련 유의사항】
1. 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))은 보험
료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환
급금을 지급하지 않고, 보험료 납입기간이
완료된 이후에 계약이 해지될 경우에는「해
약환급금미지급형
비교상품」해약환급금의
50%에 해당하는 금액을 지급하는 대신「해약
환급금미지급형 비교상품」보다 일반적으로
낮은 보험료로 보험을 가입할 수 있도록 한
상품입니다.
【3형(해약환급금미지급형(납입후50%))해약환
급금 예시】
3형(해약환급금미지급형(납입후50%))을 100세
만기 20년납으로 2023년 4월 1일 계약체결시
2043년 3월 31일까지 보험료 납입기간 중 해
지하는 경우에는 해약환급금이 없습니다.
2.“1”에서 해약환급금을 계산할 때 기준이 되
는「해약환급금미지급형 비교상품」의 해약
환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법
서”에서 정한 방법에 따라 산출된 금액으
로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
3. 위“1”에도 불구하고 제1조(보험금의 지급
사유) 제1항에 따라 피보험자가 보험기간 중
암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로
진단확정되거나 보험기간 중「기타피부암」
또는「갑상선암」으로 진단확정되고 이후 계
약이 해지된 경우에는 회사는 동일한 가입조
건으로 계산된「해약환급금미지급형 비교상
품」해약환급금의 100%에 해당하는 금액을
해약환급금으로 합니다.
4. 회사는 3형(해약환급금미지급형(납입후50%))
계약을 체결할 때「해약환급금미지급형 비교
상품」의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함)
수준을 비교·안내하여 드립니다. 다만,「해
약환급금미지급형 비교상품」은 비교·안내를
위한 종목이므로 실제로 판매하지 않는 상품
입니다.
321

반환하여 드립니다.
제10조(특별약관의 소멸)
 이 특별약관의 피보험자가 암보장개시일 이후에
제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「암(유사암제
외)」으로 최초 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 최초 진단확정을
받고「보험금 지급기간」이 경과한 경우에는 이 특
별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제11조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제12조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비세
부내역서(「건강보험심사평가원
진료행위코
드」필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제13조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다.
322

2-58. 항암중입자방사선치료비보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로 제4조(항암중입자방사선
치료의 정의)에서 정한 항암중입자방사선치료를 받
은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아
래의 금액을 항암중입자방사선치료비로 지급합니
다. 다만, 아래의「계약일부터 1년 경과시점」이라
함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의
다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터 1년
경과시점 전일
이전
계약일부터 1년
경과시점 이후
항암중입자방사
선치료시
(단, 최초
1회에 한하여
지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【항암중입자방사선치료비[예시]】
<「암(유사암제외)」으로 항암중입자방사선치
료를 받은 경우 >
보험가입금액의 100%
90일 보장제외
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

<「기타피부암」또는「갑상선암」으로 항암
중입자방사선치료를 받은 경우 >
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 제1항의「항암중입자방사선치료를 받은 경우」
라 함은 최초치료일자를 기준으로 합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암 및 갑상선암의
정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
323

「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질
병으로 봅니다.
제4조(항암중입자방사선치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암중입자방사선치료」라 함
은「항암방사선치료」중, 국내에 허가된 중입자치
료센터 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관
에서
피보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부
암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로
전리화된 탄소, 헬륨 등(수소 제외)의 중이온를 가
속하여 암 환자의 몸에 조사함으로써 암세포의 성
장과 확산을 억제하는「항암방사선치료」를 말하
며,「항암양성자방사선치료」는 포함하지 않습니
다. 중이온은 광자나 전자와 달리 신체 표면에서
작은 양의 에너지를 전달하고, 심부에서 많은 양의
에너지를 전달하는 특성(브래그 피크)을 가지며,
이를 치료에 이용하는 것을 말합니다.
 제1항의「항암양성자방사선치료」라 함은 국내
에 허가된 양성자치료센터 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 피보험자의「암(유사암제
외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인
치료를 목적으로 수소 원자핵을 가속하여 얻은 분
리된 양성자를 이용하는「항암방사선치료」를 말합
니다.
제5조(항암방사선치료의 정의)
이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선
종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리
방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를
죽이는 치료법을 말합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 항암방사선치료기록지,
진료비세부내역서, 진료비계산서, 사망진단
서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방
전(처방조제비) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
324

한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 항암중입자
방사선치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별
약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-59. 암 통합치료비
(비급여(전액본인부담 포함))보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암 통합치료보장개시일 이후
「통합치료항목별 대상질병」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로「비급여(전액본인부담
포함) 암 통합치료」를 받은 경우 보험수익자에게
아래의 통합치료항목별 지급금액을 암 통합치료비
(비급여(전액본인부담 포함))(이하「암 통합치료
비」라 합니다)로 지급합니다. 다만, 아래의「계약
일부터 1년 경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날
을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
<보험가입금액 2,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
비급여(전액본인부담
포함) 암(특정암제외)
다빈치로봇수술
연간
1회
한
250만원
500만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정암 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
50만원
100만원
비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허
가치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정면역항암약
물허가치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사
선치료
연간
1회
한
500만원
1,000만원
325

<보험가입금액 5,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
비급여(전액본인부담
포함) 암(특정암제외)
다빈치로봇수술
연간
1회
한
375만원
750만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정암 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
75만원
150만원
비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허
가치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정면역항암약
물허가치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사
선치료
연간
1회
한
1,000만원 2,000만원
<보험가입금액 8,000만원>
통합치료항목
지급
횟수
지급금액
계약일
부터 1년
경과시점
전일 이전
계약일
부터 1년
경과시점
이후
비급여(전액본인부담
포함) 암(특정암제외)
다빈치로봇수술
연간
1회
한
500만원
1,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정암 다빈치
로봇수술
연간
1회
한
100만원
200만원
비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허
가치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 특정면역항암약
물허가치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사
선치료
연간
1회
한
1,500만원 3,000만원
 제1항의「통합치료항목별 대상질병」이란 아래
의 질병을 말합니다.
통합치료항목
대상질병
비급
여
(전
액본
인부
담포
함)
치료
비급여(전액본인부담 포함)
암(특정암제외) 다빈치로봇
수술
암(특정암제외)
비급여(전액본인부담 포함)
특정암 다빈치로봇수술
특정암
비급여(전액본인부담 포함)
표적항암약물허가치료
암(유사암제외),
기타피부암 및
갑상선암
비급여(전액본인부담 포함)
특정면역항암약물허가치료
비급여(전액본인부담 포함)
항암양성자방사선치료
 제1항의 암 통합치료비 연간 총 지급액은 아래
의 금액을 한도로 합니다. 다만, 아래의「계약일부
터 1년 경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
연간 총 지급액 한도
계약일부터
1년 경과시점
전일 이전
계약일부터
1년 경과시점
이후
「암 통합치료」를
받은 경우
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
 이 특별약관에서「암 통합치료보장개시일」이라
함은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의
다음날을 말합니다.
【암 통합치료보장개시일[예시]】
계약일
암 통합치료보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
 제1항 및 제3항의「연간」이라 함은 계약일부터
매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
간을 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수
술」을 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전
액본인부담 포함) 암(특정암제외) 다빈치로봇수술
에 한하여 1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 특정암 다빈치로봇수술」을
받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부
담 포함) 특정암 다빈치로봇수술에 한하여 1회의
암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
326

(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 표적항암약물허가치료에 한하여 1회의 암 통
합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료」
를 받은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본
인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료에 한하여
1회의 암 통합치료비만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「비급여
(전액본인부담 포함) 항암양성자방사선치료」를 받
은 경우에도 통합치료항목 중 비급여(전액본인부담
포함) 항암양성자방사선치료에 한하여 1회의 암 통
합치료비만 지급합니다.
「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암약물허가
치료」및「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역항
암약물허가치료」로 인한 암 통합치료비는 각각 표
적항암제 또는 특정면역항암제를 식품의약품안전처
에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에
한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서
허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위
원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경
시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이
승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또
는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 사용된 경우
에는 보장합니다.
【표적항암제, 특정면역항암제의 안전성 및 유
효성 인정 범위】
식품의약품안전처 「효능효과」범위 내
인정
표적
항암제,
특정면역
항암제
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」인 경우
인정
식품의약품안전처
「효능효과」범위
외
불인정
「암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법」이 아닌 경우
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 표적항암
약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」또는
「전액본인부담」에 해당되는「표적항암제」를 처
방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방
일자를 기준으로 합니다. 제8조(표적항암약물허가
치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성과 유효성 인
정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변
경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자
를 기준으로 합니다.
【안전성과 유효성 인정범위 변경(추가)[예
시]】
: 의약품의 효능효과 추가 허가
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암의 치료
• 효능효과 추가 허가
- 효능효과:유방암,위암의 치료
(위암의 치료 추가 허가)
↓
↓
보장제외
보 장
2023년1월1일
2023년7월1일
(처방일)
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
위암의 치료목적으로
2차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 해당
【안전성과 유효성 인정범위 변경(삭제)[예시]】
: 의약품의 효능효과 허가 취소
• 의약품 품목허가
- 분류번호:421(항악성종양제)
- 효능효과:유방암,위암의 치료
• 효능효과 허가 취소
- 효능효과:유방암의 치료
(위암의 치료 허가 취소)
↓
↓
보장제외
2023년1월1일
2024년1월1일
2024년4월1일
(처방일)
↑
위암진단 및 위암의 치료목적으로
1차 표적항암제 처방·투약
⇒표적항암약물허가치료 미해당
 제4조(비급여(전액본인부담 포함) 암 통합치료
의 정의)의「비급여(전액본인부담 포함) 특정면역
항암약물허가치료를 받은 경우」라 함은「비급여」
또는「전액본인부담」에
해당되는「특정면역항암
제」를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며,
최초처방일자를 기준으로 합니다. 제9조(특정면역
항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한「안전성
과 유효성 인정 범위」가 변경(추가 또는 삭제)된
경우에는 변경된 범위를 적용 후에 최초로 도래하
는 처방일자를 기준으로 합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암, 암(유사암제외), 암(특정암제외), 특정
암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
327

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