[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p189-208)

함) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(보험기간)
이 특별약관의 보험기간은 5년으로 합니다. 다만,
갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험
나이(최초 계약을 체결할 때 약정한 갱신종료보험
나이를 말합니다) 또는 보통약관 보험종료나이까지
의 기간이 5년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보
험기간으로 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 만성간염
(B,C형)진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 때에는 회
사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면제), 제28
조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조(중도인
출)은 제외합니다.
2-34. 크론병및궤양성대장염진단비보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중「크론병및궤양성대장염」으로
진단확정되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에
한하여 아래의 금액을 크론병및궤양성대장염진단비
로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과
시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년
이 지난날의 다음날을 말합니다.
구분
지급금액
계약일부터
1년경과시점 전
일 이전
계약일부터
1년경과시점 이
후
크론병및궤양성
대장염 진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【크론병및궤양성대장염진단비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
(보장개시일)
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점

 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「크론병및궤양성대장염」으로 사망
한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정
일로 보고 제1항의 크론병및궤양성대장염진단비를
지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항
에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급한 경우에는 크론병및궤양성대장염진단
비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료
를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(크론병및궤양성대장염의 정의 및 진단확정)
188

 이 특별약관에서「크론병및궤양성대장염」이라
함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서【별표
28(크론병및궤양성대장염 분류표)】에서 정한 질병
을 말합니다.
「크론병및궤양성대장염」의 진단확정은 「의료
법」 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사
면허를 가진자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 병력, 조직병리학적∙방사선학적
검진과과 함께 내시경 검사, 전산화단층촬영(CT)
등 의학적으로 필요한 검사에 근거하여 작성된 문
서화된 기록 또는 검사결과를 기초 하여야 합니다.
제4조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서((진단서(병명 및 질병 분류번호
기입), 진료기록부(기타 검사결과지 포함)
등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크론병및궤
양성대장염진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
189

2-35. 특정천공진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중「특정천공」으로 진단확정되었
을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 보험
가입금액을 특정천공진단비로 지급합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 특정천공으로 사망한 사실이 확인
된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항
의 특정천공진단비를 지급합니다. 다만, 제5조(특
별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 특정
천공진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경
과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(특정천공의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「특정천공」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서【별표29(특정천공
분류표)】에서 정한「식도의 천공」,「장의 천공
(비외상성)」,「담낭의 천공」및「담관의 천공」을
말합니다.
「특정천공」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기
관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제
외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또
한 회사는 「특정천공」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험
자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청
할 수 있습니다.
제4조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서((진단서(병명 및 질병 분류번호
기입), 진료기록부(CT 등 기타 검사결과지 포
함) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정천공진
단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
190

2-36. 말기간경화진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에【별표30(말기간경화)】에서
정한「말기간경화」로 진단확정되었을 때에는 보험
수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 가입
금액을 말기간경화진단비로 지급합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 말기간경화로 사망한 사실이 확인
된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항
의 말기간경화진단비를 지급합니다. 다만, 제3조
(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 말
기간경화진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및
미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 말기간경화
진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
2-37. 말기신부전증진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에「말기신부전증」으로 진단확
정되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하
여 이 특별약관의 가입금액을 말기신부전증진단비
로 지급합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 말기신부전증으로 사망한 사실이
확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고
제1항의 말기신부전증진단비를 지급합니다. 다만,
제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에
는 말기신부전증진단비에서 이미 지급된 계약자적
립액 및 미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니
다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(말기신부전증의 정의 및 진단 확정)
 제1조(보험금의 지급사유)에서「말기신부전증」
이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을
보이는 말기신질환(End Stage Renal Disease)으로
서 만성콩팥병(제9차 한국표준질병사인분류 N18)에
해당하는 질병 중에서 보전요법으로는 치료가 불가
능하여 정기적인 신장투석요법(혈액투석이나 복막
투석)을 받고 있거나 받은 경우를 말하며, 일시적
으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 말기신부
전증으로 보지 않습니다.
「말기신부전증」의 진단확정은 의료법 제3조의
규정에 의한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료
관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의
사는 제외합니다) 면허를 가진 자가 작성한 문서화
된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합
니다. 또한, 회사가「말기신부전증」의 조사나 확
인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결
과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니
다.
제4조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 말기신부전
191

증진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관
은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
2-38. 말기폐질환진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에【별표31(말기폐질환)】에서
정한「말기폐질환」으로 진단확정되었을 때에는 보
험수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 가
입금액을 말기폐질환진단비로 지급합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 말기폐질환으로 사망한 사실이 확
인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1
항의 말기폐질환진단비를 지급합니다. 다만, 제3조
(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 말
기폐질환진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및
미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 말기폐질환
진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
192

2-39. 종합병원 암직접치료
낮병동입원일당(급여, 1일1회한,
연간20일한도)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 종합병원에 입원하여 제5
조(낮병동 입원(급여)의 정의와 장소)에서 정한
「낮병동 입원(급여)」으로 의사의 치료를 받은 때
에는 보험수익자에게 입원 1일당 아래의 금액을 종
합병원 암직접치료 낮병동입원일당으로 지급합니
다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라
함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의
다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시
점 전일
이전
계약일부터
1년경과시
점 이후
암(유사암제외),
제자리암, 기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로 종합병원에
낮병동 입원 시
(급여, 1일1회한,
연간20일한)
보험가입금
액의 50%
보험가입금
액의 100%
【종합병원 암직접치료 낮병동입원일당(급여, 1
일1회한, 연간20일한도)[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 제1항의 종합병원 암직접치료 낮병동입원일당의
지급횟수는 1일 입원당 1회에 한하며, 연간 20일
한도로 지급합니다.
 제1항 및 제2항에서「연간」이라 함은 계약일부
터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의
기간을 말합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 종합병원 암직접치
료 낮병동입원일당의 지급횟수는 종합병원에 입원
한 날만을 기준으로 계산합니다.
 제1조(보험금의 지급사유)에서 ｢암 등의 질병의
직접적인 치료｣를 목적으로 한 입원이란 의사에 의
해「암 등의 질병」으로 진단이 된 질병의 치료를
목적으로 한 입원을 말하며,「암 등의 질병」의 치
료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의
치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암
등의 질병」을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경
우에만「암 등의 질병」의 직접치료를 목적으로 한
입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원
으로서 입원 후 최초로「암 등의 질병」으로 진단
된 경우에는「암 등의 질병의 직접적인 치료」를
목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.
 피보험자가 종합병원 이외의 병원 또는 의원에
입원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제6조(종합병
원의 정의)의 종합병원에 해당하는 경우에는 종합
병원 적용일부터 제1조(보험금의 지급사유)에 따라
종합병원 암직접치료 낮병동입원일당을 지급합니
다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 종합병원 낮
병동 암직접치료입원일당의 전부 또는 일부를 지급
하지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
193

회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우

 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질
병으로 봅니다.
제4조(암 등의 질병의 직접적인 치료의 정의)
 이 특별약관에서「암 등의 질병의 직접적인 치
료」라 함은「암 등의 질병」을 제거하거나「암 등
의 질병」의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으
로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통
용되는 치료(보건복지부 산하 신의료기술평가위원
회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기
능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포
함됩니다)(이하「암 등의 질병의 제거 및 증식 억
제 치료」라 합니다)를 말합니다.
 「암 등의 질병의 직접적인 치료」에는 항암방
사선치료, 항암화학치료,「암 등의 질병」을 제거
하거나「암 등의 질병」의 증식을 억제하는 수술
또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
 「암 등의 질병의 직접적인 치료」에는 다음 각
호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등「암 등의 질병」의 제
194

거 또는「암 등의 질병」의 증식 억제를 위하
여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지
않은 치료
② 면역력 강화 치료
③「암 등의 질병」이나「암 등의 질병」치료로
인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은「암
등의 질병의 직접적인 치료」로 봅니다.
①「암 등의 질병」의 제거 또는「암 등의 질
병」의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전
성과 유효성이 입증된 면역치료
②「암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료」를
받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③「암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료」를
받기 위해 필수불가결한「암 등의 질병」이나
「암 등의 질병」치료로 인하여 발생한 후유
증 또는 합병증의 치료
④「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환
자의 연명치료 결정에 관한 법률」제2조 제3
호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고
점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로
정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해
당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이
내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은
환자를 말한다.
제5조(낮병동 입원(급여)의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「낮병동 입원(급여)」이라 함
은 의사가「암 등의 질병」의 치료가 필요하다고
인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병
원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기
관(단, 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내
의 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요
양병원은 제외됩니다)에 입실하여 의사의 관리 하
에 치료에 전념하는 경우로서 진료비세부내역서상
보건복지부에서 고시하는「건강보험행위 급여·비
급여 목록표 및 급여상대가치점수」에서 정한 아래
의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 받은 경우
를 말합니다.
대상이 되는 의료행위
의료행위 수가코드
낮병동 입원료 Day Care
가. 상급종합병원
나. 종합병원
AF100
AF200
 제1항의「낮병동 입원(급여)」은「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니
다) 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하
‘의료급여’라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이
발생한 경우로서「의료법」제3조(의료기관) 제2항
에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한
합니다.
 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고
시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여
상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경
우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 분류번
호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유
에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는
변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드
를 따릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는
「낮병동 입원(급여)」당시「건강보험 행위 급여·
비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험
금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으
로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「낮병
동 입원(급여)」해당 여부를 다시 판단하지 않습니
다.
제6조(종합병원의 정의)
이 특별약관에서「종합병원」이라 함은 의료법 제3
조의3(종합병원)에서 정한 종합병원을 말합니다.
【의료법 제3조의3(종합병원)】
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야
한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내
과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개
진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와
진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개
이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마
다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과,
소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마
취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리
과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개
이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마
195

제7조(보험금의 청구)
 보험수익자는 보험금을 청구할 때에는 다음 서
류를 첨부하여 회사에 제출하여야 합니다.
① 청구서(회사 양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강
보험심사평가원
진료수가코드(EDI)」필수기
재), 진료비계산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서
등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류
번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시
수가코드(EDI코드 포함), 진단 및 치료를 위
한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해
야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에
서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료
료 등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요
하여 제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제8조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
다 전속하는 전문의를 둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른
진료과목(이하 이 항에서 "필수진료과목"이
라 한다)외에 필요하면 추가로 진료과목을
설치·운영할 수 있다. 이 경우 필수진료과
목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관
에 전속하지 아니한 전문의를 둘 수 있다.
196

2-40. 재발암 및 잔여암진단비
(2년대기형)(최초1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 재발암 및 잔여암 보장개시일
이후「재발암 및 잔여암(기타피부암, 갑상선암 제
외)(이하「재발암 및 잔여암」이라 합니다)」으로
진단 확정된 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관
의 보험가입금액을 재발암 및 잔여암진단비로 지급
하여 드립니다.
 피보험자가 보험기간 중 재발암 및 잔여암 보장
개시일 이후에 사망하고 그 후에「재발암 및 잔여
암」으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망
일을 진단 확정일로 보고 제1항의 재발암 및 잔여
암진단비를 지급합니다. 다만, 제9조(특별약관의
소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액
및 미경과보험료를 지급한 경우에는 재발암 및 잔
여암진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경
과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 재발암 및 잔여암 보장개시일
이라 함은 첫번째암보장개시일 이후 최초로 발생한
「암(유사암제외)」(이하「첫번째암」이라 합니다)
진단 확정일부터 그날을 포함하여 2년이 지난 날의
다음날을 말합니다.
【재발암 및 잔여암 보장개시일[예시]】
「첫번째암」
진단확정일
「재발암 및
잔여암」
보장개시일
2년 경과
2023년
4월 10일
2025년
4월 10일
 이 특별약관에서 첫번째암보장개시일이라 함은
계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음
날을 말합니다.
【첫번째암보장개시일[예시]】
계약일
첫번째암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태. Premalignant condition or condition
with malignant potential)에 해당하는 질병도 제
외합니다.
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태. Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조 )을 말합니다.
「암, 암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암」
의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의
자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진
단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암, 암(유사암제외), 기타피부암,
갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한
결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가 「암, 암
(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암」의 조사나
확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사
결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니
다.
 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암, 암(유사암제외), 기타피부암, 갑상
선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할
만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
197

【제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(재발암 및 잔여암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「재발암 및 잔여암」이란 재발
암 및 잔여암 보장개시일 이후 진단 확정된 다음
각 호의「암」을 말합니다. 단, 재발암 및 잔여암
이「기타피부암」,「갑상선암」인 경우는 보험금을
지급하지 않습니다.
① 재발암
② 잔여암
 제1항 제1호에서「재발암」이란 「첫번째암」과
동일한
조직병리학적
특성(Histopathological
Appearance)을 가진 암으로서 치료를 통해 몸에서
「첫번째암」의 암세포를 제거한 후 그 「첫번째
암」으로 인하여 새롭게 「암」이 출현되어 치료가
필요한 상태로 판명된 「암」을 말합니다.
 제1항 제2호에서「잔여암」이란「첫번째암」에
대한 보장개시일 이후 발생한「암」진단부위에 암
세포가 남아 있는 경우를 말합니다.
 이 특별약관에서「재발암 및 잔여암」은「첫번
째암」과 제9차 한국표준질병사인분류에서 정한 분
류번호가 동일한 경우를 말합니다.
【재발암 및 잔여암의 보장 예시】
- 첫 번째 암 : C11 → 두 번째 암 : C11 : 보장
- 첫 번째 암 : C11 → 두 번째 암 : C12 : 비보장
- 첫 번째 암 : D47.1 → 두 번째 암 : D47.1 : 보장
- 첫 번째 암 : D47.1 → 두 번째 암 : D47.5 : 비보장
「재발암 및 잔여암」의 진단확정은 병리 또는
진단검사의학의의 전문의 자격증을 가진 자에 의하
여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)
검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)
또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견
을 기초로 하여야 하며, 이 경우「재발암 및 잔여
암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보
고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「재발암 및 잔
여암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하
는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「재발암 및 잔여암」으로 진단 또는 치료
(암의 치료를 직접적인 목적으로 한 항암방사선치
료, 항암약물치료 또는 수술)를 받고 있음을 증명
할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니
다. 단, 치료시점에서 암세포의 잔존이 확인되지
않은 암에 대한 치료(보조적 또는 예방적암치료)는
제외 합니다.
【제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
【재발암 및 잔여암진단비 보장예시1】
「첫번째암」
진단확정일
「재발암 및
잔여암」이 있는
경우
2년 경과
2023.1.1
2025.1.1
지급
198

【재발암 및 잔여암진단비 보장예시2】
「첫번째암」
진단확정일
「재발암 및
잔여암」
진단확정일
「재발암 및
잔여암」이 있는
경우
1년
경과
1년
경과
2023.1.1
2024.1.1
2025.1.1
부지급
지급
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는「첫번째암」의 지급사유가 발생하고 해당
지급사유 발생일부터 2년 내에 제4조(재발암 및 잔
여암의 정의 및 진단확정) 제1항 제1호부터 제2호
까지의 암(「기타피부암」,「갑상선암」제외)으로
진단확정된 경우에는 재발암 및 잔여암진단비를 지
급하지 않습니다.
제6조(항암방사선치료 및 항암약물치료의 정의)
「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문
의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사
선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이
는 치료법을 말합니다.
「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문
의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)
의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는
항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하
는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이
용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만,
암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물
(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합니
다.
제7조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를
사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘
라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는
것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제8조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 첫번째암보장개시일의 전일 이전에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 재발암 및
잔여암진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별
약관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 보험기간 중에「첫번째암」이 진단확정 되지 않
고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날
199

을 포함하여 2년 이하인 경우 이 특별약관은 소멸
됩니다. 또한, 회사는 이를 계약자 및 피보험자에
게 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자
문서 등으로 알려드립니다.
【재발암 및 잔여암진단비 보장 소멸 예시】
「첫번째암」이 진단확정 되지 않고, 잔여 보험기간
이 2년 이하인 경우
특별약관 소멸
보험기간 종료일
「첫번째암」이
진단확정 되지 않음
2년
2023년
1월 1일
2024년
12월 31일

 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그
때부터 소멸됩니다.
 제3항 및 제4항에 따라 이 특별약관이 소멸되는
경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금
산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한
이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계
약자에게 지급합니다.
제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 재
발암 및 잔여암보장개시일 및 첫번째암보장개시일
을 적용합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-41. 유사암수술비(25%체증형)보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관
의 보험기간 중에「제자리암」,「기타피부암」,
「경계성종양」및「갑상선암」(이하「유사암」)으
로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 제4
조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 때
에는 보험수익자에게 수술 회차에 따라 아래에서
정한 보험가입금액을 유사암수술비(25%체증형)로
지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시
점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이
지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
유사암
1회차 수술시
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
유사암
2회차 수술시
보험가입금액의
62.5%
보험가입금액의
125%
유사암
3회차 수술시
보험가입금액의
75%
보험가입금액의
150%
유사암
4회차 수술시
보험가입금액의
87.5%
보험가입금액의
175%
유사암
5회차 수술
이후
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
200%
【유사암수술비(25%체증형)[예시]】
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

200

【지급대상금액[예시]】
보험가입금액 1,000만원 가입시(계약일부터 1
년경과시점 이후)
* 1회차 수술시 : 1,000만원
* 2회차 수술시 : 1,250만원 = 1,000만원 ×
125%
* 3회차 수술시 : 1,500만원 = 1,000만원 ×
150%
* 4회차 수술시 : 1,750만원 = 1,000만원 ×
175%
* 5회차 수술시 : 2,000만원 = 1,000만원 ×
200%
* 6회차 수술 이후 : 2,000만원 = 1,000만원
× 200%
5회
6회
4회
2,000
만원
2,000
만원
3회
1,750
만원
2회
1,500
만원
…
수술
회차
1회
1,250
만원
1,000
만원
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 항암방사선 및 항암약물치료시에는 유사암수술
비(25%체증형)가 지급되지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
201

【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관
한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」, 「항암약물치료」
 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사
선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「유사암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지
전리방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세
포를 죽이는 치료법을 말합니다.
 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 해당 진
료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「유사암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학
요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하
여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역
기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가
시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는
항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서
도 제외 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
202

2-42. 대장용종제거수술비
(급여, 용종 개수당)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중【별표35(대장용종제거수술(급
여)
분류표)】에서
정한「대장용종제거수술(급
여)」을 받은 경우 절제된 용종의 개수당 아래의
금액을 보험수익자에게 대장용종제거수술비로 지급
합니다. 단, 아래의「계약일부터 90일경과시점」이
라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난
날의 다음날을 말하며,「계약일부터 1년경과시점」
이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지
난날의 다음날을 말합니다.
구분
지급금액
계약일부터
90일경과시점
전일 이전
계약일부터
90일경과시점
이후
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
대장용종
제거수술
(급여)시
(용종개수
당)
보험가입금액
의 10%
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
【대장용종제거수술비[예시]】
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
10%
2023.4.10
계약일
(보장개시일)
2023.7.9.
계약일부터
90일경과시점
2024.4.10.
계약일부터
1년경과시점

 제1항의 절제된 용종의 개수는「국민건강보험
법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서
정한 의료급여를 적용받은 시행횟수를 의미합니다.
다만, 진료비세부내역서상 시행횟수가 1회 미만인
경우에도 1개의 용종으로 인정합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(대장용종제거수술(급여) 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「대장용종제거수술(급여)｣이라
함은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는
이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사의 면허
를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의
질병으로 인한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다
고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에
【별표35(대장용종제거수술(급여)
분류표)】에서
정한「진료행위코드」에 해당하는 의료행위를 하는
것을 말합니다.
 제1항의「대장용종제거수술(급여)｣은「국민건강
보험법」에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라
합니다) 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이
하「의료급여」라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목
이 발생한 경우에 한합니다.
【예시1】용종 3개 제거, 급여 3회 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(Q7701)」: 급
여 1회 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초
과되는 폴립 1개당)(Q7702)」: 급여 2회 적용
⇒「보험가입금액×3개」에 해당하는 보험금 지급
【예시2】용종 7개 제거, 급여 6.5회 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(Q7701)」: 급
여 0.5회* 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초
과되는 폴립 1개당)(Q7702)」: 급여 4회 적용
「결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양
절제술(Q7703)」: 급여 1회 적용
「결장경하 종양 수술-점막하 박리 절제술(QX70
6)」: 급여 1회 적용
⇒「보험가입금액×7개」에 해당하는 보험금 지급
* 건강보험요양급여 적용기준에 따라 부수술로
인정되어 명세서상 0.5회로 적히나 실제로는 1
회 수술을 받았으므로 1회의 가입금액을 지급
【예시3】용종 10개 제거, 급여 6회 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(Q7701)」: 급
여 1회 적용
「결장경하 종양 수술-폴립 절제술(1개 이상시 초
과되는 폴립 1개당)(Q7702)」: 급여 5회* 적용
⇒「보험가입금액×6개」에 해당하는 보험금 지급
* Q7702의 경우 건강보험심사평가원 심사기준에
따라 최대 5개까지만 급여로 인정받으므로 5
회의 가입금액을 지급
203

 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고
시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여
상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경
우에는 개정된 기준을 적용합니다. 또한, 분류번호
및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에
대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경
직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따
릅니다.
 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는
「대장용종제거수술(급여)」의료행위 당시「건강보
험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점
수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대
가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서
보장하는「대장용종제거수술(급여)」의료행위 해당
여부를 다시 판단하지 않습니다.
제4조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서진단서, 내시경 시술 기록지, 진료
비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가
코드(EDI)」필수기재), 진료비계산서 등)
[단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI
코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청
구시 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있
는 서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에
서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료
등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
204

2-43. 보험료납입지원(유사암진단)(2종)
보장 특별약관
* 이 특별약관은 2종(보험료 납입면제 1형) 가입시에 한
하여 가입가능합니다.
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중「제자리암」,「기타피부암」,
「경계성종양」또는「갑상선암」으로 진단확정되었
을 때에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 매월
보험금 지급사유 발생해당일에 보험료납입지원금으
로 확정지급합니다. 다만, 보험료납입지원금 지급
을 위한 보험금 지급사유 발생해당일이 없는 때에
는 해당월의 마지막 날에 지급합니다.
구 분
지급금액
제자리암, 기타피부암,
경계성종양, 갑상선암
진단시
(단, 최초지급사유
1회에 한하여 지급)
보험가입금액을 매월
보험료납입지원금
지급기간동안 확정지급
【보험료납입지원금 지급 예시】
가입금액 : 10만원
보험기간 : 20년
보험금 지급사유 발생시 경과기간 : 3년 6개월
→ 보험료납입지원금 지급기간 : 16년 6개월
총지급금액
지급기준
가입금액
1회
지급액
1,980만원 보험가입금액×
198회주)
10만원
10만원
주) 198회= 16년 6개월(16년 ×12회 + 6회)
【보험금 지급일 예시】
보험금 지급사유 발생해당일 : 2023년 1월 31일
⇒ 보험금 지급일 : 2023년 2월 28일
 제1항의 보험료납입지원금 지급기간이라 함은
보험금 지급사유 발생일부터 만기일 이전까지의 기
간을 말하며, 월단위 미만의 끝수는 버립니다.
 제1항의 금액은 보험수익자의 요청에 따라 일시
지급이 가능하며, 이 경우에는 평균공시이율로 할
인된 금액을 지급합니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제13조(보험수익자의
지정)에도 불구하고 이 특별약관의 보험수익자는
계약자로 합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 유사암으로 사망한 사실이 확인된
경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항의
보험료납입지원금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별
약관의 소멸) 제4항에 따라 이 특별약관의 계약자
적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 보험료
납입지원금에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경
과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
205

보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험료납입
지원금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항 이외에도 보통약관 제1절 일반조항 제27
조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보험료
납입면제 사유가 발생한 경우 이 특별약관은 소멸
됩니다. 단, 납입면제에 관한 세부규정은 보통약관
제1절 일반조항 제28조(납입면제에 관한 세부규정)
를 준용합니다.
 제1항 또는 제2항에 따라 이 특별약관이 소멸된
경우에는 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급
하지 않습니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면제), 제28
조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조(중도인
출)은 제외합니다.
206

2-44. 보험료납입지원(유사암진단)(3종)
보장 특별약관
* 이 특별약관은 3종(보험료 납입면제 2형) 가입시에 한
하여 가입가능합니다.
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중「제자리암」,「기타피부암」,
「경계성종양」또는「갑상선암」으로 진단확정되었
을 때에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 매월
보험금 지급사유 발생해당일에 보험료납입지원금으
로 확정지급합니다. 다만, 보험료납입지원금 지급
을 위한 보험금 지급사유 발생해당일이 없는 때에
는 해당월의 마지막 날에 지급합니다.
구 분
지급금액
제자리암, 기타피부암,
경계성종양, 갑상선암
진단시
(단, 최초지급사유
1회에 한하여 지급)
보험가입금액을 매월
보험료납입지원금
지급기간동안 확정지급
【보험료납입지원금 지급 예시】
가입금액 : 10만원
보험기간 : 20년
보험금 지급사유 발생시 경과기간 : 3년 6개월
→ 보험료납입지원금 지급기간 : 16년 6개월
총지급금액
지급기준
가입금액
1회
지급액
1,980만원 보험가입금액×
198회주)
10만원
10만원
주) 198회= 16년 6개월(16년 ×12회 + 6회)
【보험금 지급일 예시】
보험금 지급사유 발생해당일 : 2023년 1월 31일
⇒ 보험금 지급일 : 2023년 2월 28일
 제1항의 보험료납입지원금 지급기간이라 함은
보험금 지급사유 발생일부터 만기일 이전까지의 기
간을 말하며, 월단위 미만의 끝수는 버립니다.
 제1항의 금액은 보험수익자의 요청에 따라 일시
지급이 가능하며, 이 경우에는 평균공시이율로 할
인된 금액을 지급합니다.
 보통약관 제1절 일반조항 제13조(보험수익자의
지정)에도 불구하고 이 특별약관의 보험수익자는
계약자로 합니다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에 유사암으로 사망한 사실이 확인된
경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항의
보험료납입지원금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별
약관의 소멸) 제4항에 따라 이 특별약관의 계약자
적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 보험료
납입지원금에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경
과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
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