[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p129-148)

제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-14. 암수술비(유사암제외)
(25%체증형)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수
술을 받은 때에는 보험수익자에게 수술 회차에 따
라 아래에서 정한 보험가입금액을 암수술비(유사암
제외)(25%체증형)로 지급합니다. 다만, 아래의「계
약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그
날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외)
(25%체증형)
1회차 수술시
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
암(유사암제외)
(25%체증형)
2회차 수술시
보험가입금액의
62.5%
보험가입금액의
125%
암(유사암제외)
(25%체증형)
3회차 수술시
보험가입금액의
75%
보험가입금액의
150%
암(유사암제외)
(25%체증형)
4회차 수술시
보험가입금액의
87.5%
보험가입금액의
175%
암(유사암제외)
(25%체증형)
5회차 수술
이후
보험가입금액의
100%
보험가입금액의
200%
【암수술비(유사암제외)(25%체증형)[예시]】
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
128

【지급대상금액[예시]】
보험가입금액 1,000만원 가입시(계약일부터 1
년경과시점 이후)
* 1회차 수술시 : 1,000만원
* 2회차 수술시 : 1,250만원 = 1,000만원 ×
125%
* 3회차 수술시 : 1,500만원 = 1,000만원 ×
150%
* 4회차 수술시 : 1,750만원 = 1,000만원 ×
175%
* 5회차 수술시 : 2,000만원 = 1,000만원 ×
200%
* 6회차 수술 이후 : 2,000만원 = 1,000만원
× 200%
5회
6회
4회
2,000
만원
2,000
만원
3회
1,750
만원
2회
1,500
만원
…
수술
회차
1회
1,250
만원
1,000
만원
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 항암방사선 및 항암약물치료시에는 암수술비(유
사암제외)(25%체증형)가 지급되지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외)의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
「암(유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검
사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을
기초로 하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
129

【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를
사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘
라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는
것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」, 「항암약물치료」
 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사
선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」의 직접적인 치료를 목적으로
고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사
하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 해당 진
료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」의 직접적인 치료를 목적으로
항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물
을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법
이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역
력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제
등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항
의 수술에서도 제외 합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
130

제8조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 수술확인
서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-15. 재진단암진단비
(5회한,1년대기형,기타피부암,
갑상선암및전립선암포함)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 재진단암보장개시일 이후에
「재진단암」으로 진단확정된 경우에는 5회에 한하
여 보험수익자에게 보험가입금액을 재진단암진단비
로 지급하여 드립니다.
 피보험자가 보험기간 중 재진단암보장개시일 이
후에 사망하고 그 후에「재진단암」으로 사망한 사
실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로
보고 제1항의 재진단암진단비를 지급합니다. 다만,
제11조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약
관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우
에는 재진단암진단비에서 이미 지급된 계약자적립
액 및 미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 재진단암보장개시일이라 함은
다음 각 호를 따릅니다.
① 첫 번째 재진단암 : 첫번째암보장개시일 이후
「최초로 발생한「암」」(이하「첫번째암」이
라 합니다) 진단 확정일부터 그날을 포함하여
1년이 지난 날의 다음날
② 두 번째 이후 재진단암 : 직전 재진단암 진단
확정일부터 그날을 포함하여 1년이 지난 날의
다음날
【재진단암보장개시일[예시]】
「첫번째암」
진단확정일
「재진단암」
보장개시일
「재진단암」
진단확정
「재진단암」
보장개시일
1년 경과
1년 경과
2023년
4월 10일
2024년
4월 10일
2029년
6월 10일
2030년
6월 10일
 이 특별약관에서 첫번째암보장개시일이라 함은
계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음
날을 말합니다.
【첫번째암보장개시일[예시]】
계약일
첫번째암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
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제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)는 제외합니다.
「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의
전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인
검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암」의 진단확정 시점은 상기 검사
에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하
는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
제4조(재진단암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「재진단암」이란 첫번째암보장
개시일 이후「첫번째암」또는「재진단암」진단확정
일로부터 1년 경과 후 다음 각 호의「암」에 해당
하는 경우를 말합니다.
① 새로운 원발암
② 전이암
③ 재발암
④ 잔여암
 제1항 제1호에서「새로운 원발암」이란 원발부
위에 발생한 암으로「첫번째암」또는「재진단암」
과 다른 조직병리학적 특성(Histopathological
Appearance)을 가진「암」(이하 「새로운 원발암」
이라 합니다)을 말합니다.
 제1항 제2호에서「전이암」이란 원발부위의 암
세포가 새로운 장소로 퍼져(침윤 또는 원격전이)
다시 그곳에서 자리를 잡고, 계속적인 분열과 성장
과정을 거쳐 증식하는 「암」을 말합니다.
 제1항 제3호에서「재발암」이란 「첫번째암」또
는 「재진단암」과 동일한 조직병리학적 특성
(Histopathological Appearance)을 가진 암으로서
치료를 통해 몸에서 「첫번째암」또는 「재진단
암」의 암세포를 제거한 후 그 「첫번째암」또는
「재진단암」으로 인하여 새롭게 「암」이 출현되
어 치료가 필요한 상태로 판명된 「암」을 말합니
다.
 제1항 제4호에서「잔여암」이란「첫번째암」또
는「재진단암」에 대한 보장개시일 이후 발생한
「암」진단부위에 암세포가 남아 있는 경우를 말합
니다.
「재진단암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사
의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세
바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「재진단암」의 진단확정 시
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
132

점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가「재진단암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「재진단암」으로 진단 또는 치료(암의 치
료를 직접적인 목적으로 한 항암방사선치료, 항암
약물치료 또는 수술)를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 단, 치
료시점에서 암세포의 잔존이 확인되지 않은 암에
대한 치료(보조적 또는 예방적암치료)는 제외 합니
다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
【재진단암진단비 보장예시1】
- 새로운 원발암, 전이암, 재발암
「첫번째암」
진단확정일
두 번째암
진단확정일
세 번째암
진단확정일
네 번째암
진단확정일
다섯 번째암
진단확정일
1년
경과
9개월
경과
3개월
경과
1년
경과
2023.1.1
2024.1.1
2024.10.1
2025.1.1 2035.7.1
2036.7.1
1회차
지급
부지급
2회차
지급
3회차
지급
【재진단암진단비 보장예시2】
- 잔여암
「첫번째암」
진단확정일
첫번째암
암세포가
남아있는 경우
첫번째암
암세포가
남아있는
경우
첫번째암
암세포가
남아있는
경우
1년
경과
1년
경과
1년
경과
2023.1.1
2024.1.1
2025.1.1
2026.1.1
1회차
지급
2회차
지급
3회차
지급
【재진단암진단비 보장예시3】
- 잔여암
「첫번째암」
진단확정일
두 번째암
진단확정일
두 번째암
암세포가
남아있는 경우
두 번째암
암세포가
남아있는 경우
1년
경과
1년
경과
1년 경과
2023.1.1
2024.1.1
2025.1.1
2026.1.1
1회차
지급
2회차
지급
3회차
지급
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는「재진단암」의 지급사유가 발생하고 해당
지급사유 발생일부터 1년 내에 제4조(재진단암의
정의 및 진단확정) 제1항 제1호부터 제4호까지의
암으로 진단확정된 경우에는 재진단암진단비를 지
급하지 않습니다.
제6조(항암방사선치료 및 항암약물치료의 정의)
「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문
의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사
선(ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이
는 치료법을 말합니다.
「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문
의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)
의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는
항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하
는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이
용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만,
암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물
(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합니
다.
제7조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를
사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘
라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는
것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
133

성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제8조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 첫번째암보장개시일의 전일 이전에「암」으로
진단확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며
이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의
고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회
사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에
도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납
입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여
회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한
금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제9조(보험료의 납입면제)
 회사는 2종(보험료 납입면제 1형)을 가입한 피
보험자가 보험료 납입기간 중에 첫번째암보장개시
일 이후「암」으로 진단확정되고 특별약관이 소멸
되지 않은 경우에는 차회 이후의 이 특별약관의 보
험료 납입을 면제합니다.
 회사는 3종(보험료 납입면제 2형)을 가입한 피
보험자가 보험료 납입기간 중에 다음 중 어느 하나
의 사유에 해당되고 특별약관이 소멸되지 않은 경
우에는 차회 이후의 이 특별약관의 보험료 납입을
면제합니다.
① 피보험자가 첫번째암보장개시일 이후「암」으
로 진단확정되었을 경우
② 피보험자가 상해로【별표2(장해분류표)】에서
정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 경우
③ 피보험자가 진단 확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료의 납입이
면제되기 이전에 보험료 납입 연체가 있는 경우에
는 연체된 보험료를 납입하여야 하며, 납입하지 않
은 경우 보통약관 제1절 일반조항 제30조(보험료의
납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 해지될 수 있습니다.
제10조(납입면제에 관한 세부규정)
 제9조(보험료의 납입면제) 제2항 제2호 및 제3
호에서 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진
단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에
는 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일
이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로
인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만,
【별표2(장해분류표)】에 장해판정시기를 별도로
정한 경우에는 그에 따릅니다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보험료 납입면제를 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인
계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2
년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은
상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이
내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장
해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 제9조(보험료의 납입면제)
의 보험료 납입면제 사유에 대해 합의하지 못할 때
는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법
제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험료 납입면제 사유 판정에 드는
의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해 또는 질병으로 두 가지 이상의 후유
장해가 생긴 경우에는 장해지급률을 합산하여 결정
합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부
위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
 다른 상해 또는 질병으로 인하여 후유장해가 2
134

회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당
하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장
해가 이미 장해지급률이 결정된 동일한 부위에 가
중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률
에서 이미 결정된 장해지급률을 차감하여 결정합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 특별약관에서 보험료의 납입면제 사유
에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의
하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합
니다), 보험료의 납입면제가 적용되지 않았던 피보
험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에
규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직
전까지의 후유장해에 대한 후유장해지급률이 결정
된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후
유장해지급률에서 이를 차감하여 결정합니다.
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험료의 납입
면제 사유가 발생한 때에는 제9조(보험료의 납입면
제) 제2항 제2호 및 제3호에서 정한 보험료 납입면
제 사유에서 제외됩니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험료의 납입을 면제합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관
성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로
인한 경우에는 보험료의 납입을 면제합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신
장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결
정 능력이 없는 상태를 말합니다.
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 상해 관련 후유장해가 발생한 때에는
제9조(보험료의 납입면제) 제2항 제2호에서 정한
보험료 납입면제 사유에서 제외됩니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 납입면제 사유가 발생한 경우
에는 납입면제 하여 드립니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제11조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 재진단암진
단비 5회차 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약
관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 보험기간 중에 다음에 해당하는 경우 이 특별약
관은 소멸됩니다. 또한, 회사는 이를 계약자 및 피
보험자에게 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 알려드립니다.
①「첫번째암」이 진단확정 되지 않고, 잔여 보
험기간이 그 날을 포함하여 1년 이하인 경우
②「재진단암」으로 진단 확정되어 재진단암진단
비가 5회차 미만 지급되고, 잔여 보험기간이
진단확정일을 포함하여 1년 이하인 경우
【재진단암진단비 보장 소멸 예시】
①「첫번째암」이 진단확정 되지 않고, 잔여 보험
기간이 1년 이하인 경우
특별약관 소멸
보험기간 종료일
「첫번째암」이
진단확정 되지 않음
1년
2024년
1월 1일
2024년
12월 31일
②「재진단암」5회차 미만 진단확정 시점에 잔여
보험기간이 1년 이하인 경우
「재진단암」진단확정 → 특별약관 소멸
보험기간 종료일
1년 이하
2024년 4월 1일
2024년 12월 31일

 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그
때부터 소멸됩니다.
 제3항 및 제4항에 따라 이 특별약관이 소멸되는
경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금
산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한
135

이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계
약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의
부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 재
진단암보장개시일 및 첫번째암보장개시일을 적용합
니다.
제13조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다.
2-16. 유사암수술비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관
의 보험기간 중에「제자리암」,「기타피부암」,
「경계성종양」또는「갑상선암」으로 진단확정되고
그 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와
장소)에서 정한 수술을 받은 때에는 보험수익자에
게 수술1회당 아래의 금액을 유사암수술비로 지급
합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」
이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지
난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
제자리암,
기타피부암,
경계성종양,
갑상선암
수술시
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【유사암수술비[예시]】
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 항암방사선 및 항암약물치료시에는 유사암수술
비가 지급되지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
136

을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구
를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애
는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의
병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기
술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체
에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩
니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치
등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에
관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니
다.
① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조
치
③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임
술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강
경검사(腹腔鏡檢査) 등)
137

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
⑧「항암방사선치료」, 「항암약물치료」
 제4항 제8호의「항암방사선치료」라 함은 방사
선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「유사암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지
전리방사선(ionizing radiation)을 조사하여 암세
포를 죽이는 치료법을 말합니다.
 제4항 제8호의「항암약물치료」라 함은 해당 진
료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「유사암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학
요법 또는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하
여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역
기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니
다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가
시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는
항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서
도 제외 합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-17. 항암방사선약물치료비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로 제4조(항암방사선∙약물
치료의 정의)에서 정한 항암방사선치료 또는 항암
약물치료를 받은 경우에는 보험수익자에게 최초1회
에 한하여 아래의 금액을 항암방사선약물치료비로
지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시
점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이
지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외)으로
항암방사선∙약물치료시
(단, 최초1회에 한하여
지급)
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
기타피부암,
갑상선암으로
항암방사선∙약물치료시
(단, 각각 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액
의 10%
보험가입금액
의 20%
【항암방사선약물치료비[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암 및 갑상선암 >
보험가입금액의 20%
보험가입금액의 10%
2023.4.10.
계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 다만,「암(유사암제외)」으로 항암방사선∙약물
치료를 받은 후「기타피부암」또는「갑상선암」으
로 항암방사선∙약물치료를 받은 경우에는 기타피부
암, 갑상선암으로 항암방사선∙약물치료시 에 해당
138

하는 보험금은 지급하지 않으며,「기타피부암」또
는「갑상선암」으로 항암방사선∙약물치료를 받은
후「암(유사암제외)」으로 항암방사선∙약물치료를
받은 경우에는「암(유사암제외)」으로 항암방사선∙
약물치료시에 해당하는 보험금을 지급합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는
경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요
청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방
사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자
의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
139

암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료
하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「암(유사암
제외)」으로 인한 항암방사선약물치료비(「기타피
부암」및「갑상선암」으로 인한 항암방사선∙약물치
료시 제외) 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약
관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
140

2-18. 계속받는항암방사선약물치료비
(급여)(연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로 제4조(급여 항암방사선∙
약물치료의 정의)에서 정한 급여 항암방사선치료
또는 급여 항암약물치료를 받은 경우에는 보험수익
자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 급여 항
암방사선약물치료비로 지급합니다. 다만, 아래의
「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터
그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니
다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외)으로
급여
항암방사선∙약물치료시
(단, 연간1회에 한하여
지급)
보험가입금
액의
50%
보험가입금
액의
100%
기타피부암,
갑상선암으로
급여
항암방사선∙약물치료시
(단, 각각 연간1회에
한하여 지급)
보험가입금
액의
10%
보험가입금
액의
20%
【계속받는 항암방사선약물치료비(급여)[예시]】
< 암(유사암제외)>
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암, 갑상선암 >
보험가입금액의 20%
보험가입금액의 10%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년
단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
141

의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이
되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악
성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(급여 항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「급여 항암방사선치료」라 함
은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급
여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「항암방사
선치료」항목에서 급여(전액본인부담 제외)항목이
발생한 경우로서【별표10(급여 항암방사선치료 분
류표)】에서 정한「항암방사선치료 대상 진료행위
코드」를 말합니다.
 제1항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」의 개정에 따라「항암방사선치료 대상 진
료행위코드」가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사
유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는
변경 직전의 관련 법령에서 정한「항암방사선치료
대상 진료행위코드」를 따릅니다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로 급여 항암방사선치료 분류표에서 정한 진
료행위 외에「항암방사선치료 대상 진료행위코드」
에 해당하는 진료행위가 있는 경우에는 그 진료행
위도 포함하는 것으로 합니다.
 제1항의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양
학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선
(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암(유사
암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을 치료
하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물」이라 함은
【별표11(급여 항암약물 분류표)】에서 정한 약제
를 말합니다.
 제5항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로
「급여 항암약물」이 폐지 또는 변경되어 보험금
지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한「급여 항
암약물」을 따릅니다.
 제5항 및 제6항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로 【별표11(급여 항암약물 분류표)】에 해
당하는 약제 외에「급여 항암약물」에 해당하는 약
제가 있는 경우에는 그 약제도 포함하는 것으로 합
니다. 단, 보건복지부 고시「요양급여의 적용기준
및 방법에 관한 세부사항(약제)」에서 정한 요양급
여의 세부인정기준 및 방법을 벗어난 경우 또는 영
수증 및 이에 대한 세부내역서를 통해 그 비용의
전액을 환자가 부담한 것으로 확인되는 경우는 해
당하지 않습니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물치료」라 함은
「급여 항암약물」을 투여하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해「항암약물」을 투여하여
치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전
을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다.
다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키
는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
142

외합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의 「이미 납
입한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강
보험심사평가원 진료행위코드」필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
143

2-19. 암직접치료입원일당(Ⅱ)
(요양병원제외, 1일이상)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 병원 또는 의원(단, 요양
병원은 제외됩니다)에 입원하여 제5조(입원의 정의
와 장소)에서 정한 의사의 치료를 받은 때에는 보
험수익자에게 아래의 금액을 암직접치료입원일당으
로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과
시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년
이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외),
제자리암,
기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로
입원시
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 50%
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 100%
【암직접치료입원일당(Ⅱ)(1일이상)[예시]】
< 암(유사암제외) >

90일
보장제외
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50%
(1일당)
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50% (1일당)
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 암직접치료입원일당의 지급일수는 1회 입원당
180일을 한도로 합니다.
 피보험자가 동일한「암 등의 질병」의 치료를
직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 1회
입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 제2항에도 불구하고 동일한「암 등의 질병」에
대한 입원이라도 암직접치료입원일당이 지급된 최
종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입
원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 암직접치료입
원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도
록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암직접치료입
원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일
로 봅니다.
 피보험자가「암 등의 질병」에 대한 보장개시일
이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약관의 보험
기간이 끝났을 때에도 계속중인 입원기간에 대하여
는 제1항의 규정에 따라 암직접치료입원일당을 계
속 보장합니다.
 피보험자가 병원 또는 의원(요양병원은 제외됩
니다)을 이전하여 입원한 경우에도 동일한「암 등
의 질병」의 직접적인 치료를 목적으로 2회이상 입
원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입
원일수를 더합니다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 암직접치료
입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
144

C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가 「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣의 정의)
 이 특별약관에서 ｢암 등의 질병의 직접적인 치
료｣라 함은 ｢암 등의 질병｣을 제거하거나 ｢암 등의
질병｣의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그
안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는
치료(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후
제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행
하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니
다)(이하 ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료
｣라 합니다)를 말합니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 항암방사
선치료, 항암화학치료, ｢암 등의 질병｣을 제거하거
나 ｢암 등의 질병｣의 증식을 억제하는 수술 또는
이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 다음 각
호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 ｢암 등의 질병｣의 제거
또는 ｢암 등의 질병｣의 증식 억제를 위하여 의
학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치
료
② 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병｣이나 ｢암 등의 질병｣ 치료로 인
하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 ｢암
등의 질병의 직접적인 치료｣로 봅니다.
① ｢암 등의 질병｣의 제거 또는 ｢암 등의 질병｣의
145

증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효
성이 입증된 면역치료
② ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 ｢암 등의 질병｣이나 ｢
암 등의 질병｣ 치료로 인하여 발생한 후유증
또는 합병증의 치료
④「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률」제2조 제3호에
해당하는 말기암환자에 대한 치료
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점
차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하
는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분
야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사
망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를
말한다.
제5조(입원의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사가「암
등의 질병」의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료
기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 의료법 제3
조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 요양병원 또는
국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외됩니
다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는
것을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」의 직접적인
치료를 목적으로 한 입원이란 의사에 의해「암 등
의 질병」으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로
한 입원을 말하여,「암 등의 질병」의 치료 중에
발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가
병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암 등의 질
병의 직접적인 치료」를 입원 치료의 주된 목적으
로 하는 경우에만「암 등의 질병의 직접적인 치
료」를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병
명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 「암
등의 질병」으로 진단된 경우에는「암 등의 질병의
직접적인 치료」를 목적으로 한 동일한 입원으로
봅니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
146

2-20. 종합병원 암직접치료입원일당
(1일이상 365일한도)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 종합병원에 입원하여 제5
조(입원의 정의와 장소)에서 정한 의사의 치료를
받은 때에는 보험수익자에게 최초입원일부터 입원
1일당 아래의 금액을 종합병원 암직접치료입원일당
으로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경
과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1
년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외),
제자리암,
기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로
종합병원에
입원시
최초입원일부
터 입원 1일당
보험가입금액
의 50%
최초입원일부
터 입원 1일당
보험가입금액
의 100%
【종합병원 암직접치료입원일당(1일이상 365일
한도)[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50%
(1일당)
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암>
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50% (1일당)
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 종합병원 암직접치료입원일당의 지급일수는 1회
입원당 365일을 최고 한도로 합니다.
 피보험자가 동일한「암 등의 질병」의 치료를
직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를
1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 제2항에도 불구하고 동일한「암 등의 질병」에
대한 입원이라도 종합병원 암직접치료입원일당이
지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여
개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 종
합병원 암직접치료입원일당이 지급된 최종입원일부
터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경
우에는 종합병원 암직접치료입원일당이 지급된 최
종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
【종합병원 암직접치료입원일당[예시]】
최초입원일
입원일당이
지급된 최종입원일
보장재개

퇴원없이 계속 입원
보장
(365일)
보장제외(180일)
보장
(365일)
…
 피보험자가「암 등의 질병」에 대한 보장개시일
이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝난 때
에도 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항에 따라
종합병원 암직접치료입원일당을 계속 보상합니다.
 피보험자가 종합병원을 이전하여 입원한 경우에
도 동일한「암 등의 질병」의 직접적인 치료를 목
적으로 2회이상 입원한 경우에는 계속하여 입원한
것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 종합병원 암
직접치료입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않
습니다.
 피보험자가 종합병원 이외의 병원 또는 의원에
입원하여 치료를 받던 중 제6조(종합병원의 정의)
의 종합병원에 해당하는 병원으로 이전하여 입원한
경우 이전하여 입원한 날부터 제1항 및 제1조(보험
금의 지급사유)에 따라 종합병원 암직접치료입원일
당을 지급합니다.
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