[메리츠화재] 약관을 쉽게 이용할 수 있는 (p89-108)

다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암종별(30종)통합암(전이포함)(유사암제외)
의 정의 및 진단확정)
 이 보장에서「암종별(30종)통합암(전이포함)(유
사암제외)」이라 함은「입술,혀 및 구강암」,「주침
샘,편도,인두 및 구강기타암」,「특정소화기암Ⅱ(전
이포함)」,「위암(전이포함)」,「결장암(전이포함)」,
「직장암(전이포함)」,「간 및 간내 담관암(전이포
함)」,「췌장암(전이포함)」,「특정호흡기 및 흉곽내
기관의 암」,「폐암(전이포함)」,「뼈 및 관절연골
암」,「피부의 악성 흑색종」,「중피성 및 연조직
암」,「유방 및 전립선암(전이포함)」,「외음,질 및
자궁경부암」,「자궁체부 및 특정여성생식기암」,
「난소암(전이포함)」,「특정남성생식기관암」,「비
뇨기관(신장,방광,요관)암(전이포함)」,「눈,뇌 및 중
추신경계통의 기타부분의 암」,「부신 및 기타내분
비선암」,「4대특정암」,「호지킨림프종」,「특정비
호지킨림프종」,「비소포성림프종」,「T/NK세포림
프종」,「악성면역증식성질환」,「골수형성이상증후
군」,「골수증식성질환」및「백혈병」으로 분류되는
질병(【별표43(암종별(30종)통합암(전이포함)(유사
암제외) 분류표) 참조】)을 총칭합니다. 또한, 전암
(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태. Premalignant
condition or condition with malignant potential)
에 해당하는 질병은 제외합니다.
「암종별(30종)통합암(전이포함)(유사암제외)」의
진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증
을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fi
xed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspir
ation) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우「암종별(30종)
통합암(전이포함)(유사암제외)」의 진단확정 시점은
상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또
한, 회사가「암종별(30종)통합암(전이포함)(유사암
제외)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정
하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출
을 요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암종별(30종)통합암(전이포함)(유사암제
외)」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만
한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병사인분류 지침서의 "사망 및 질병
이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류하지만, 제1항의「암종별(30종)통합
암(전이포함)(유사암제외)」에는 적용하지 않습니다
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(보장의 무효)
 회사는 제1절 일반조항 제21조(계약의 무효)에
서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일부터 암
보장개시일의 전일 이전에「암종별(30종)통합암(전
이포함)(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에는
이 보장을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려
드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 보장이
무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았
거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경
우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까
지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연
단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제5조(보장의 소멸)
88

 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「입술,혀 및
구강암」,「주침샘,편도,인두 및 구강기타암」,「특
정소화기암Ⅱ(전이포함)」,「위암(전이포함)」,「결
장암(전이포함)」,「직장암(전이포함)」,「간 및 간
내 담관암(전이포함)」,「췌장암(전이포함)」,「특정
호흡기 및 흉곽내기관의 암」,「폐암(전이포함)」,
「뼈 및 관절연골암」,「피부의 악성 흑색종」,「중
피성 및 연조직암」,「유방 및 전립선암(전이포
함)」,「외음,질 및 자궁경부암」,「자궁체부 및 특
정여성생식기암」,「난소암(전이포함)」,「특정남성
생식기관암」,「비뇨기관(신장,방광,요관)암(전이포
함)」,「눈,뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 암」,
「부신 및 기타내분비선암」,「4대특정암」,「호지
킨림프종」,「특정비호지킨림프종」,「비소포성림프
종」,「T/NK세포림프종」,「악성면역증식성질환」,
「골수형성이상증후군」,「골수증식성질환」및「백
혈병」에 해당하는 지급사유가 발생한 경우에는 각
각에 대한 보장이 소멸되며, 회사는 소멸되는 부분
에 대한 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「입술,혀 및
구강암」,「주침샘,편도,인두 및 구강기타암」,「특
정소화기암Ⅱ(전이포함)」,「위암(전이포함)」,「결
장암(전이포함)」,「직장암(전이포함)」,「간 및 간
내 담관암(전이포함)」,「췌장암(전이포함)」,「특정
호흡기 및 흉곽내기관의 암」,「폐암(전이포함)」,
「뼈 및 관절연골암」,「피부의 악성 흑색종」,「중
피성 및 연조직암」,「유방 및 전립선암(전이포
함)」,「외음,질 및 자궁경부암」,「자궁체부 및 특
정여성생식기암」,「난소암(전이포함)」,「특정남성
생식기관암」,「비뇨기관(신장,방광,요관)암(전이포
함)」,「눈,뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 암」,
「부신 및 기타내분비선암」,「4대특정암」,「호지
킨림프종」,「특정비호지킨림프종」,「비소포성림프
종」,「T/NK세포림프종」,「악성면역증식성질환」,
「골수형성이상증후군」,「골수증식성질환」및「백
혈병」으로 각각 진단받아 암종별(30종)통합암진단
비(전이포함)(유사암제외)를 각 1회씩 발생가능한
모든 암종에 대해 지급받은 경우 최종 손해보장의
원인이 생긴 때로부터 이 보장책임은 소멸됩니다.
 제2항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회
사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책임은 소
멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해
약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장책임의 사
망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에
게 지급합니다.
제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 보장책임
의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 보장책임의 보장개시는 제1
절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연체하여 해
지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우
부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암보장개시일을
적용합니다.
제7조(준용규정)
이 보장조항에서 정하지 않은 사항은 제1절 일반조
항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제
5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한
경우 제1절 일반조항 제27조(보험료의 납입면제)
및 제28조(납입면제에 관한 세부규정)는 제외합니
다.
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무배당 메리츠 또 걸려도 또 받는 암보험(세만기형)2601
특별약관
91

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Ⅰ. 상해 관련 특별약관
1-1. 일반상해사망보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자에게 이 특별약
관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한
경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)에는 이 특
별약관의 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 지
급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의「사망」에는 보험
기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포
함합니다.
① 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종
기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조
사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관
계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합
니다.
【민법 제27조(실종의 선고)】
① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한
때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청
구에 의하여 실종선고를 하여야 한다.
② 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던
자, 추락한 항공기 중에 있던 자 기타 사
망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가
전쟁종지후 또는 선박의 침몰, 항공기의
추락 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하
지 아니한 때에도 제1항과 같다.
 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료
중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는
경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보
험금의 지급사유) ｢사망｣의 원인 및 ｢사망보험금｣
지급에 영향을 미치지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사
결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경
우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험
수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한
보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험
금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난
후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정
관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지
급합니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관
련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금
을 지급하지 않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(상해보험계약 후 알릴 의무)
 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험
자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우
편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알
려야 합니다.
① 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경
1) 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
2) 직업이 없는 자가 취직한 경우
3) 현재의 직업을 그만둔 경우
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【직업】
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예:
6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적
신분에 따르는 위치나 자리를 말함
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
【직무】
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
② 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이
변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서
자가용으로 변경 등
③ 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변
경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서
비운전자로 변경 등
④ 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보
드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움
직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를
포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동
호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하
는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체
어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는
제외합니다.)
 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이
발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조
(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할
수 있습니다.
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
위험변경사항 통지
(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후
청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리
(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위
험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기
간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로
인하여 발생한 정산금액(이하「정산금액」이라 합
니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된
경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을
요구할 수 있으며, 계약자는 일시납 또는 잔여 보
험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기
간을 초과할 수 없음) 동안의 분납 중 선택하여 정
산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보험료 갱신형
계약 등 일부 보험계약의 경우 분납이 제한될 수
있습니다.
【위험변경시 해약환급금 정산】
제1항에 따라 위험이 증가ㆍ감소되는 경우 이후
기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차
이로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환
받을) 금액이 발생할 수 있습니다. 3형(해약환
급금미지급형(납입후50%))의 경우에도 추가로
납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할
수 있습니다.
【계약자적립액】
장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약
자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험
료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에
따라 계산한 금액을 말합니다.
 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를
더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금
액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때,
회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이
하「변경전 요율」이라 합니다)의 위험이 증가된
후에 적용해야 할 보험요율(이하「변경후 요율」이
라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여
지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한
보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
【비례보상 예시】
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해
급수 1급 → 2급)되었으나, 이를 회사에 알리지
않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사
망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입금액 : 1억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
⇒ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원
× (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실
로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았
을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에
는 회사는 그 변경사실을 안 날로부터 1개월 이내
에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨
을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
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【중대한 과실】
주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부
주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면
충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그
주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반
제5조(알릴 의무 위반의 효과)
 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약
관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)
를 따릅니다.
 제1항 이외에 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제4
조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계
약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의
또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때에는 손해
의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습
니다.
 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약
관 제1절 일반조항 제36조(해약환급금) 제1항에 따
른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
 제2항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유
또는 보험료 납입면제사유 발생 후에 이루어진 경
우에는 그 손해를 제4조(상해보험계약 후 알릴 의
무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급하거
나, 보험료 납입면제를 적용합니다.
 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이
보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유 발생에
영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는
제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하거나 보
험료 납입면제를 적용합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 사망보험금
지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때
부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 제1항 이외의 사유로
사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되
며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환
급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망
당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
95

1-2. 일반상해80%이상후유장해보장
특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자에게 이 특별약
관의 보험기간 중에 상해로【별표2(장해분류표)】
에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해
상태가 되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에
한하여 이 특별약관의 보험가입금액 전액을 일반상
해80%이상후유장해보험금으로 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상
해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에
는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단
에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해
지급률로 결정합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】
에 장해판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따
릅니다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보장받을 수 있는 기간(특별약관의 효력이 없어
진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 특별약관은
상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10
년 미만인 특별약관은 상해 발생일부터 1년 이내)
에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상
태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다
만,【별표2(장해분류표)】의 각 장해분류별 최저
지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여
는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴
경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다.
다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별 판정
기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생
하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장
해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이
미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중
된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험
금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여
지급합니다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신
체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그
기준에 따릅니다.
 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유
에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의
하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합
니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험
자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규
정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전
까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된
것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유
장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만,
피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수
익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보
험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니
다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금
지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에
발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련
합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니
다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하
는 질병을 말합니다.
⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변,
폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업,
직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행
위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관
련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금
을 지급하지 않습니다.
① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽
또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경
험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니
다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다
이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
96

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경
기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운
전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 보장합니다)
③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직
무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(상해보험계약 후 알릴 의무)
 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험
자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우
편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알
려야 합니다.
① 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경
1) 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
2) 직업이 없는 자가 취직한 경우
3) 현재의 직업을 그만둔 경우
【직업】
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예:
6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회
적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
【직무】
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은
일
② 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이
변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서
자가용으로 변경 등
③ 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변
경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서
비운전자로 변경 등
④ 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보
드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움
직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를
포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동
호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하
는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체
어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는
제외합니다.)
 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이
발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조
(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할
수 있습니다.
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
위험변경사항 통지
(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후
청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리
(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위
험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기
간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로
인하여 발생한 정산금액(이하「정산금액」이라 합
니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된
경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을
요구할 수 있으며, 계약자는 일시납 또는 잔여 보
험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기
간을 초과할 수 없음) 동안의 분납 중 선택하여 정
산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보험료 갱신형
계약 등 일부 보험계약의 경우 분납이 제한될 수
있습니다.
【위험변경시 해약환급금 정산】
제1항에 따라 위험이 증가ㆍ감소되는 경우 이후
기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차
이로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환
받을) 금액이 발생할 수 있습니다. 3형(해약환
급금미지급형(납입후50%))의 경우에도 추가로
납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할
수 있습니다.
【계약자적립액】
장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약
자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험
료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에
따라 계산한 금액을 말합니다.
 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를
더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금
액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때,
회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이
하「변경전 요율」이라 합니다)의 위험이 증가된
후에 적용해야 할 보험요율(이하「변경후 요율」이
97

라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여
지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한
보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
【비례보상 예시】
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상
해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를 회사에 알
리지 않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중
상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입금액 : 1억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
⇒ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원
× (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실
로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았
을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에
는 회사는 그 변경사실을 안 날로부터 1개월 이내
에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨
을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
【중대한 과실】
주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부
주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다
면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도
그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무
위반
제5조(알릴 의무 위반의 효과)
 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약
관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)
를 따릅니다.
 제1항 이외에 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제4
조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계
약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의
또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때에는 손해
의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습
니다.
 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약
관 제1절 일반조항 제36조(해약환급금) 제1항에 따
른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
 제2항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유
또는 보험료 납입면제사유 발생 후에 이루어진 경
우에는 그 손해를 제4조(상해보험계약 후 알릴 의
무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급하거
나, 보험료 납입면제를 적용합니다.
 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이
보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유 발생에
영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는
제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하거나 보
험료 납입면제를 적용합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 일반상해
80%이상후유장해보험금 지급사유가 발생한 경우에
는 이 특별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
98

Ⅱ. 질병 관련 특별약관
2-1. 질병사망보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 이 특별약관의 보험기간 중 보험증권에 기
재된 피보험자가 질병으로 사망하였을 경우에는 보
험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 질병
사망보험금으로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일
부터 90일경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을
포함하여 90일이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
90일경과시점
전일 이전
계약일부터
90일경과시점
이후
질병사망시
보험가입금액의
10%
보험가입금액의
100%
【질병사망보험금[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 10%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
계약일부터
90일경과시점
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료
중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는
경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보
험금의 지급사유) ｢사망｣의 원인 및 ｢사망보험금｣
지급에 영향을 미치지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병사망보
험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은
그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 제1항 이외의 사유로
사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되
며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환
급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망
당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게
지급합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
99

2-2. 질병80%이상후유장해보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관
의 보험기간 중에 진단확정된 질병으로【별표2(장
해분류표)】에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해
당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자에게
최초 1회에 한하여 아래의 금액을 질병80%이상후유
장해보험금으로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일
부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을
포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
질병으로 80%
이상후유장
해시
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【질병80%이상후유장해보험금[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 질
병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않은
경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날
의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만,【별표2(장
해분류표)】에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경
우에는 그에 따릅니다.
 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이
후 보장받을 수 있는 기간(특별약관의 효력이 없어
진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 특별약관은
질병의 진단 확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기
간이 10년 미만인 계약은 특별약관은 질병의 진단
확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때
에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을
결정합니다.
【별표2(장해분류표)】에 해당되지 않는 후유장
해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에
관계없이 신체의 장해정도에 따라【별표2(장해분류
표)】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴
경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다.
다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별 판정
기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
 다른 질병으로 후유장해가 2회 이상 발생하였을
경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률
을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장
해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는
최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이
미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니
다. 다만,【별표2(장해분류표)】의 각 신체부위별
판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따
릅니다.
 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유
에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의
하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합
니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험
자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규
정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전
까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된
것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유
장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
제3조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병80%이
상후유장해보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이
특별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
100

(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-3. 유사암진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에 「제자리암」,「기타피부
암」,「경계성종양」또는「갑상선암」으로 진단확
정되었을 때에는 보험수익자에게 아래의 금액을 유
사암진단비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부
터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포
함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
제자리암, 기타피부암,
경계성종양, 갑상선암
진단시
(단, 각각 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금
액의 50%
보험가입금
액의 100%
【유사암진단비[예시]】
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

「유사암」은 각각 최초 1회의 진단확정에 한하
여 지급하며,「유사암」이 하나의 질병에 의해 각
각 진단확정된 경우에는 하나의 진단비를 지급합니
다.
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」또는「갑상선암」으로 사망한 사실이 확
인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1
항의 유사암진단비를 지급합니다. 다만, 제4조(특
별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 유사
암진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과
보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
101

정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 이 특별약관의 피보험자가 제1조(보험금의 지급
사유)에서 정한「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」으로 각각 진단받아 유사
암진단비를 각 1회씩 총 4회 지급받은 경우 최종
손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
102

2-4. 유사암진단비Ⅱ보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 유사암보장개시일 이후에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되었을 때에는 보험수익자에
게 아래의 금액을 유사암진단비로 지급합니다. 다
만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은
계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음
날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
제자리암,
기타피부암,
경계성종양,
갑상선암
진단시
(단, 각각 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
【유사암진단비[예시]】
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
90일 보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
유사암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

「유사암」은 각각 최초 1회의 진단확정에 한하
여 지급하며,「유사암」이 하나의 질병에 의해 각
각 진단확정된 경우에는 하나의 진단비를 지급합니
다.
 피보험자가 보험기간 중 유사암보장개시일 이후
에 사망하고 그 후에「제자리암」,「기타피부암」,
「경계성종양」또는「갑상선암」으로 사망한 사실
이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보
고 제1항의 유사암진단비를 지급합니다. 다만, 제5
조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의
계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는
유사암진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미
경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 유사암보장개시일이라 함은 계
약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
로 합니다.
【유사암보장개시일[예시]】
계약일
유사암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선
암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
「유사암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의
학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바
늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로
하여야 하며, 이 경우「유사암」의 진단확정 시점
은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
또한, 회사가 「유사암」의 조사나 확인을 위하여
필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록
부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
103

 제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있
음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
【제6항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 유사암보장개시일의 전일 이전에「유사암」으
로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효로 하며
이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의
고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회
사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에
도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납
입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여
회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한
금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
 이 특별약관의 피보험자가 제1조(보험금의 지급
사유)에서 정한「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」으로 각각 진단받아 유사
암진단비를 각 1회씩 총 4회 지급받은 경우 최종
손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은
소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 유
사암보장개시일을 적용합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
104

2-5. 중증갑상선암진단비보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 중증갑상선암보장개시일 이후
에「중증갑상선암」으로 진단 확정되었을 때에는
보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을
중증갑상선암진단비로 지급합니다. 다만, 아래의
「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터
그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니
다.
구분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
중증갑상선암 진단시
(단, 최초1회에 한하
여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【중증갑상선암진단비[예시]】
90일 보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9.
중증갑상선암
보장개시일
2024.4.10.
계약일부터
1년경과시점

 피보험자가 보험기간 중 중증갑상선암보장개시
일 이후에 사망하고 그 후에「중증갑상선암」으로
사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단
확정일로 보고 제1항의 중증갑상선암진단비를 지급
합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따
라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급한 경우에는 중증갑상선암진단비에서 이미 지
급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감한 금액
을 지급합니다.
 이 특별약관에서 중증갑상선암보장개시일이라
함은 계약일을 기준으로 그날을 포함하여 90일이
지난날의 다음날로 합니다.
【중증갑상선암보장개시일[예시]】
계약일
중증갑상선암보장
개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(중증갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에 있어「갑상선암」이라 함은 제9
차 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.

이 특별약관에 있어「중증갑상선암」이라 함은
제1항에서 정한「갑상선암」중에서 “갑상선 수질
암(Medullary Thyroid Cancer)” 또는 “갑상선 역
형성암(미분화암, Anaplastic Thyroid Cancer)”에
해당하는 질병을 말합니다.
 제1항과 제2항에서「중증갑상선암」의 진단확정
은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가
진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직
(fixed
tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사
에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경
우「중증갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사
에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「중증갑상선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하
다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의
사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「중증갑상선암」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
105

생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0
(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도
C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로
봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질
병으로 봅니다.
제4조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 중증갑상선암보장개시일의 전일 이전에「중증
갑상선암」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제5조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증갑상선
암진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관
은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 중
증갑상선암보장개시일을 적용합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
106

2-6. 갑상선암(초기제외)진단비
보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 갑상선암(초기제외)보장개시일
이후에「갑상선암(초기제외)」으로 진단확정되었을
때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의
금액을 갑상선암(초기제외)진단비로 지급합니다.
다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은
계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음
날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
갑상선암(초기제외)
진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
【갑상선암(초기제외)진단비[예시]】
90일 보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9.
갑상선암(초기제외)
보장개시일
2024.4.10.
계약일부터
1년경과시점

 피보험자가 보험기간 중 갑상선암(초기제외)보
장개시일 이후에 사망하고 그 후에「갑상선암(초기
제외)」으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사
망일을 진단확정일로 보고 제1항의 갑상선암(초기
제외)진단비를 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관
의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계약자적립
액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 갑상선암
(초기제외)진단비에서 이미 지급된 계약자적립액
및 미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 갑상선암(초기제외)보장개시일
이라 함은 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지
난날의 다음날로 합니다.
【갑상선암(초기제외)보장개시일[예시]】
계약일
갑상선암(초기제외)
보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(갑상선암(초기제외)의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「초기갑상선암」이라 함은 제1
항에서 정한「갑상선암」중에서 유두암(Papillary
Cancer) 또는 여포암(Follicular Cancer)이고, 병
리학적으로 암 종양의 크기가 2.0cm미만으로서 갑
상선 내부에 한정되며, 림프절전이나 원격전이가
없는 갑상선암을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암(초기제외)」이라 함
은 제1항에서 정한「갑상선암」중에서 제2항에서
정한「초기갑상선암」을 제외한 질병을 말합니다.
「갑상선암(초기제외)」의 진단확정은 병리 또는
진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검
사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을
기초로 하여야 하며, 이 경우「갑상선암(초기제
외)」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보
고 시점으로 합니다. 또한, 회사가 「갑상선암(초
기제외)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인
정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제
출을 요청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「갑상선암(초기제외)」으로 진단 또는 치
료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는
증거가 있어야 합니다.
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