[메리츠화재] 판매개시 2026. 3. (p161-180)

「암 등의 질병」의 치료를 목적으로 한 통원으로
봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 통원으로서 통
원 후 최초로「암 등의 질병」으로 진단된 경우에
이는「암 등의 질병」의 치료를 목적으로 한 동일
한 통원으로 봅니다.
제6조(상급종합병원의 정의)
이 특별약관에서「상급종합병원」이라 함은 의료법
제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병
원을 말합니다.
【의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)】
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘
종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도
가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병
원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진
료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하
는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를
수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장
비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건
복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는
경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등에 대
하여 평가를 실시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병
원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년마
다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하
거나 지정을 취소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평
가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할
수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및
평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한
사항은 보건복지부령으로 정한다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
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2-24. 암특정재활치료비
(급여, 1일1회한, 연간20회한)
보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암」으
로 진단확정되고, 입원 중에「암특정재활치료(급
여)」(이하「입원 암특정재활치료(급여)」라 합니
다)를 받은 경우 또는 통원하여「암특정재활치료
(급여)」(이하「외래 암특정재활치료(급여)」라 합
니다)를 받은 경우 각각 1일 1회에 한하여 아래의
금액을 암특정재활치료비로 지급합니다. 다만, 아
래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일
부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을
말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암특정재활치료시
(급여, 1일1회한,
연간20회한)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【암특정재활치료비[예시]】

90일
보장제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점
 제1항의 암특정재활치료비는 연간 발생한「입원
암특정재활치료(급여)」와「외래
암특정재활치료
(급여)」를 합산하여 연간 최대 20회 한도로 지급
합니다.
 제2항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년
단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을
말합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)는 제외합니다.
「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의
전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인
검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암」의 진단확정 시점은 상기 검사
에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하
는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
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【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제3조(암특정재활치료(급여)의 정의)
 이 특별약관에서「암특정재활치료(급여)」라 함
은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자에 의
하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의
관리 하에 치료 목적의 암 치료 중, 암 치료 완료
후 암 치료로 인한 구조적 손상과 기능적 장해를
전문재활인력이 진단, 평가 및 치료하여 신체적,
심리적, 사회적 상태를 최적의 수준으로 향상 및
유지하고 추후 발생할 수 있는 장기적 장애를 최소
화시키는 과정을 말합니다.
 이 특별약관에서「암특정재활치료(급여)」라 함
은「암」의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하
는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수」에 해당하는 아래의 진료행위가 발
생한 경우를 말합니다. 다만, 이 특별약관 체결시
점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위
급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 개정
에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준
을 적용합니다.
대상이 되는 의료행위
의료행위
수가코드
단순운동치료[1일당]
운동치료-복합운동치료[1일당]
운동치료-등속성운동치료[1일당]
작업치료-단순작업치료
작업치료-복합작업치료
작업치료-특수작업치료
일상생활동작훈련치료[1일당]
압박치료[1일당]
복합림프물리치료[1일당]
재활기능치료-매트및이동치료
재활기능치료-보행치료
항문직장및골반근의생체되먹이기치료[1
일당]
연하장애재활치료
연하재활 - 기능적전기자극치료
MM101
MM102
MM103
MM111
MM112
MM113
MM114
MM190
MM200
MM301
MM302
MX031
MX141
MZ008
 제2항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는
「암특정재활치료(급여)」당시의「건강보험
행위
급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따
라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보
험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점
수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장
하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제2항의「암특정재활치료(급여)」는「국민건강
보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에
서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생
한 경우를 말합니다.
(예시) 암 진단을 받은 피보험자가 암 진단과
관련이 없는 질병, 상해로 암특정재활치료(급
여)를 받은 경우는 보장하지 않습니다.
제4조(입원 및 통원의 정의 및 장소)
 이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)에 의하여 제1조(보험금의 지급사유)에
서 정한 지급사유의 치료가 필요하다고 인정한 경
우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3
조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이
와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하
여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니
다.
 이 특별약관에서「통원」이라 함은 의사가 제1
조(보험금의 지급사유)에서 정한 지급사유의 치료
가 필요하다고 인정하는 경우로서 자택 등에서의
치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에
서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가
162

인정하는 의료기관에 입원하지 않고 의사의 관리하
에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 다음 각 호의 경우에는「입원 암특정재활치료
(급여)」와「외래
암특정재활치료(급여)」각각에
대해 1일 1회에 한하여 보장합니다.
1. 피보험자가 동일한 날에「입원 암특정재활치
료(급여)」를 받은 후 동일 의료기관 또는 타
의료기관에서「외래 암특정재활치료(급여)」
를 받은 경우
2. 피보험자가 동일한 날에「외래 암특정재활치
료(급여)」를 받은 후 동일 의료기관 또는 타
의료기관에서「입원 암특정재활치료(급여)」
를 받은 경우
【예시1】
병원에 통원하여「단순운동치료(MM101)」,「작
업치료-단순작업치료(MM111)」,「재활기능치료-
보행치료(MM302)」재활치료를 모두 동일한 날에
받은 경우
⇒「지급금액×1회」에 해당하는 보험금 지급
(여러 진료행위를 받더라도 1일 1회에 한함)
【예시2】
병원에 통원하여「단순운동치료(MM101)」재활치
료를 받고, 그 날 병원에 입원하여「작업치료-
단순작업치료(MM111)」와「재활기능치료-보행치
료(MM302)」재활치료를 받은 경우
⇒「지급금액×2회」에 해당하는 보험금 지급
(외래 1회 + 입원 1회)
【예시3】
연간 1년내에 병원에 입원하여 15일에 해당하는
암특정재활치료(급여)를 받고, 퇴원 후 병원에
통원하여 10일에 해당하는 암특정재활치료(급여)
를 받은 경우
⇒「지급금액×20회」에 해당하는 보험금 지급
(25회(입원 15회와 외래 10회를 더한 값) 재
활치료를 받았으나,연간 20회 한도로 함)
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진료확인서(「재활치료의 원인」
필수기재), 진단서, 진료비세부내역서(「건
강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수
기재), 진료기록부 등)
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서
등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류
번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시
수가코드(EDI코드 포함), 진단 및 치료를 위
한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해
야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에
서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료
료 등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암」으로 진단
확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이
미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의
고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회
사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에
도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납
입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여
회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리
로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의 「이미 납
입한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
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이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-25. 암특정통증완화치료비
(급여, 연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되고, 그「암(유사암제외)」
으로 인한 통증 완화를 목적으로 피보험자가 제3조
(암특정통증완화치료(급여)의 정의)에서 정한「암
특정통증완화치료(급여)」를 받은 경우에는 연간1
회에 한하여 아래의 금액을 암특정통증완화치료비
로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과
시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년
이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암특정통증완화치료시
(급여,연간1회한)
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
【암특정통증완화치료비[예시]】

90일
보장제외
보험가입금액의
100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터
1년경과시점
 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년
단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을
말합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(암(유사암제외)의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서 「암(유사암제외)」이라 함은
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제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조)을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태
(암으로
변하기
이전
상태)(Premalignant
condition
or
condition
with
malignant
potential)와 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병은 제외
합니다.
「암(유사암제외)」의 진단확정은 병리 또는 진
단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검
사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또
는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을
기초로 하여야 하며, 이 경우「암(유사암제외)」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
제3조(암특정통증완화치료(급여)의 정의)
 이 특별약관에서「암특정통증완화치료(급여)」
라 함은「신경차단·파괴치료(급여)」또는「마약성
진통제 치료(급여)」중 어느 하나에 해당하는 경우
를 말합니다.
1.「신경차단·파괴치료(급여)」라 함은「건강보
험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가
치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중【별
표12(신경차단·파괴치료(급여) 대상 수가코
드】에 해당하는 치료를 말합니다.
2.「마약성진통제치료(급여)」라 함은「마약성진
통제(급여)」를 횟수(일수)가 연간 30회(일)
이상 처방받는 경우를 말합니다.「마약성진통
제(급여)」라 함은「약제 급여 목록 및 급여
상한금액표」에서 정한 분류번호 중 아래
800, 810, 811, 812, 820, 821, 829, 890에
해당하는 약제를 말합니다.
분류번호 및 약효분류
800 마약
810 알칼로이드 마약(천연)
811 아편알칼로이드계 제제
812 코카알칼로이드계 제제
820 비알칼로이드계 마약
821 합성 마약
829 기타의 비알칼로이드계 마약
890 기타의 마약

제1항의「암특정통증완화치료(급여)」는「국민
건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여
법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「신경차
단·파괴치료(급여)」또는「마약성진통제치료(급
여)」항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니
다.
 제1항 제2호에서「연간 30회(일)이상 처방받는
경우」라 함은「마약성진통제(급여)」의「연간」처
방일수(주사 등 내복 외의 방법으로 동일한 날 2회
이상「마약성진통제(급여)」를 투여한 경우에도 처
방일수 1일로 적용합니다)를 합산하여 30회(일)이
상인 경우를 말합니다.
 제3항의 처방일수 합산시 기준일자는「마약성진
통제(급여)」를 처방받은 날로 합니다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고 이 특별약관 체결
시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신
생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질
병으로 봅니다.
165

위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」및
「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」의 개정에
따라 수가코드 및 분류번호가 폐지 또는 변경된 경
우에는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한
「신경차단·파괴치료(급여)」및「마약성진통제치
료(급여)」에 준하여「신경차단·파괴치료(급여)」
및「마약성진통제치료(급여)」를 결정합니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서
가.「신경차단·파괴치료(급여)」를 받은 경우
: 진료확인서(「통증의 원인」필수기재),
진료비세부내역서(「건강보험심사평가원
진료수가 코드(EDI)」필수 기재), 진료기
록부 등
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견
서 등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및 질
병분류번호를 확인할 수 없는 경우 보험금
청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진단 및
치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있는
서류를 제출해야 합니다.]
【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에
서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료
료 등을 포함한 코드를 말합니다.
나.「마약성진통제치료(급여)」를 받은 경우 :
진료확인서(「통증의 원인」필수기재), 진
단서, 진료기록부, 요양급여비용명세서(상
병명 및 총 투여일수 필수기재) 등
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의 「이미 납
입한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
166

2-26. 말기암호스피스완화치료
(입원형및가정형)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암」으
로 진단확정되고, 피보험자 본인이「호스피스전문
기관」에서「말기암환자」를 대상으로 하는「입원
형 또는 가정형 호스피스완화의료」치료를 받은 경
우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별
약관의 보험가입금액을 말기암호스피스완화의료치
료비로 지급합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표
준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되
는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을
말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, Premalignant condition or condition
with malignant potential)에 해당하는 질병도 제
외합니다.
「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의
전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인
검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암」의 진단확정 시점은 상기 검사
에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하
는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(말기암환자, 호스피스전문기관, 입원형 또는
가정형 호스피스완화의료의 정의)
 이 특별약관에서「말기암환자」라 함은「호스피
스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료
결정에 관한 법률」(이하 “법”이라 합니다) 제2
조(정의) 제3호의 가목에 해당하는 자를 말합니다.
 이 특별약관에서「호스피스전문기관」이라 함은
법 제25조(호스피스전문기관의 지정 등)에 의해서
보건복지부장관에 의하여 지정된 의료기관을 말합
니다
167

【말기환자】
적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의
가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 「호스
피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의
연명의료결정에 관한 법률 시행규칙」 제2조
(말기환자의 진단 기준)에서 정하는 절차와
기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의
1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예
상되는 진단을 받은 환자를 말합니다
【호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의
연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제2조】
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 “법”이
라 한다) 제2조제3호에 따라 담당의사와 해당
분야 전문의 1명이 말기환자 여부를 진단하는
경우에는 다음 각 호의 기준을 종합적으로 고
려하여야 한다.
1. 임상적 증상
2. 다른 질병 또는 질환의 존재 여부
3. 약물 투여 또는 시술 등에 따른 개선 정도
4. 종전의 진료 경과
5. 다른 진료 방법의 가능 여부
6. 그 밖에 제1호부터 제5호까지의 규정에 준하는
것으로서 말기환자의 진단을 위하여 보건복지
부장관이 특히 필요하다고 인정하는 기준
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의
연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3호】
3.“말기환자(末期患者)”란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고
점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정
하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당
분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에
사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자
를 말한다.
 이 특별약관에서「입원형 또는 가정형 호스피스
완화의료」라 함은“입원형 호스피스완화의료”또
는“가정형 호스피스완화의료”를 말합니다.
 제3항의“입원형 호스피스완화의료”라 함은 법
제2조(정의) 제6호에 따라 통증과 증상의 완화 등
을 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한
종합적인 평가와 치료를 목적으로「말기암환자」와
그 가족의 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 하
는 의료로서, 법 제28조(호스피스의 신청)에 따라
「말기암환자」가「호스피스전문기관」에
입원형
호스피스를 신청하고 제공받은 경우를 말합니다.
 제3항의“가정형 호스피스완화의료”란 법 제2
조(정의) 제6호에 따라 통증과 증상의 완화 등을
포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종
합적인 평가와 치료를 목적으로「말기암환자」와
그 가족의 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 하
는 의료로서, 법 제28조(호스피스의 신청)에 따라
「말기암환자」가「호스피스전문기관」에
가정형
호스피스를 신청하고 제공받은 경우를 말합니다.
【입원형 호스피스】
보건복지부 지정 호스피스전문기관 병동에
입원한 말기암환자와 가족들에게 호스피스완
화의료 서비스를 제공하는 것을 말합니다.
【가정형 호스피스】
가정에서 지내기를 원하는 말기암환자와 가
족에게 보건복지부 지정 호스피스전문기관의
호스피스팀이 가정으로 방문하여 호스피스완
화의료 서비스를 제공하는 것을 말합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암」으로 진단
확정되는 경우에는 특별약관을 무효로 하며 이미
납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의
또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가
승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보
험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한
날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사
는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액
【호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의
연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제25조】
① 보건복지부장관은 말기환자등을 대상으로 호
스피스전문기관을 설치ㆍ운영하려는 의료기
관 중 보건복지부령으로 정하는 시설ㆍ인력
ㆍ장비 등의 기준을 충족하는 의료기관을 입
원형, 자문형, 가정형으로 구분하여 호스피
스전문기관으로 지정할 수 있다.
② 제1항에 따라 지정을 받으려는 의료기관은
보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복
지부장관에게 신청하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 지정받은 호
스피스전문기관(이하 “호스피스전문기관”
이라 한다)에 대하여 제29조에 따른 평가결
과를 반영하여 호스피스사업에 드는 비용의
전부 또는 일부를 차등 지원할 수 있다.
④ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 호스
피스전문기관의 지정에 필요한 사항은 보건
복지부령으로 정한다.
168

을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 말기암호스
피스완화의료치료비 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-27. 항암방사선치료후
9대합병증진단비보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 보장은 아래의 총 2개 세부보장으로 구성되어
있습니다.
① 5대중증합병증진단비
② 4대경증합병증진단비
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고, 그
치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료를 받은
날로부터 1년 이내에「항암방사선치료후5대중증합
병증 중 골괴사, 방사선장염, 방사선방광염」으로
진단확정되거나, 항암방사선치료를 받은 날로부터
90일 이내에「항암방사선치료후 5대중증합병증 중
폐렴, 뇌부종」으로 진단확정되었을 때에는 보험수
익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암방
사선치료후5대중증합병증진단비로 지급합니다. 다
만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은
계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음
날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
항암방사선치료후
5대중증합병증진
단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액
의 50%
보험가입금액
의 100%
169

【항암방사선치료후5대중증합병증진단비[예시]】
< 암(유사암제외)>
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9.
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암, 갑상선암>
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
【보험금 지급예시(항암방사선치료후5대중증합병증
진단비)】
항암방사선치료일
365일
90일
2023.4.10
2023.7.8
2024.4.9
진단확정일 ① 2023.7.1
② 2024.3.1

※ 설명
① : 폐렴 또는 뇌부종 또는 골괴사 또는 방
사선장염 또는 방사선방광염으로 진단
확정시 보험금 지급
②-1 : 골괴사 또는 방사선장염 또는 방사선방
광염으로 진단확정시 보험금 지급
②-2 : 폐렴 또는 뇌부종 진단확정시 보험금 미
지급
(폐렴 또는 뇌부종은 항암방사선치료를
받은날(23.4.10)로부터
90일
이내
(23.7.8) 진단확정시 보장하므로 보험금
미지급)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고, 그
치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료를 받은
날로부터 1년 이내에「항암방사선치료후4대경증합
병증」으로 진단확정되었을 때에는 보험수익자에게
최초 1회에 한하여 아래의 금액을 항암방사선치료
후4대경증합병증진단비로 지급합니다. 다만, 아래
의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부
터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말
합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점 이
후
항암방사선치료
후
4대경증합병증진
단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
【항암방사선치료후4대경증합병증진단비[예시]】
< 암(유사암제외)>
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9.
암보장개시일
2024.4.10
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암, 갑상선암>
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 피보험자가 보험기간 중 「암(유사암제외)」,
「기타피부암」또는「갑상선암」에 대한 보장개시
일 이후에 사망하고 그 후에「항암방사선치료후5대
중증합병증」또는「항암방사선치료후4대경증합병
증」으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망
일을 진단확정일로 보고 제1항 및 제2항에 따라 보
험금을 지급합니다. 다만, 제8조(특별약관의 소멸)
제3항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급한 경우에는「항암방사선치료후5대
중증합병증진단비」또는「항암방사선치료후4대경증
합병증진단비」에서 이미 지급된 계약자적립액 및
미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을
말합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
170

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에
「암(유사암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간
중에「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치
료를 받은 후 보험기간이 종료되더라도 그 항암방
사선치료를 받은 날(보험기간 중 마지막으로 치료
받은 날을 말합니다)로부터 1년(다만,「항암방사선
치료후5대중증합병증 중 폐렴 또는 뇌부종」의 경
우에는
90일)이내「항암방사선치료후5대중증합병
증」또는「항암방사선치료후4대경증합병증」으로
진단확정된 경우에는 제2조(보험금의 지급사유)에
따라 보험금을 지급합니다.
 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에
「암(유사암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간
중에「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정
되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치
료를 2회 이상 받은 경우 각각의 항암방사선치료일
을 항암방사선치료를 받은 날로 보고 제2조(보험금
의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
제4조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는
경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요
청할 수 있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제5조(항암방사선치료후9대합병증의 정의 및 진단
171

확정)
 이 특별약관에서「항암방사선치료후9대합병증」
이라 함은「항암방사선치료후5대중증합병증」,「항
암방사선치료후4대경증합병증」을 총칭합니다.
 이 특별약관에서「항암방사선치료후5대중증합병
증」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어
서「폐렴, 뇌부종, 골괴사, 방사선장염, 방사선방
광염」으로 분류되는 질병(【별표16(항암방사선치
료후5대중증합병증 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암방사선치료후4대경증합병
증」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어
서「방사선피부염, 처치후 갑상선기능저하증, 처치
후 뇌하수체기능저하증, 기타 명시된 다발신경병
증」으로 분류되는 질병(【별표17(항암방사선치료
후4대경증합병증 분류표)】참조)을 말합니다.
「항암방사선치료후9대합병증」의 진단확정은 의
료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사
(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져
야 합니다. 또한, 회사가「항암방사선치료후9대합
병증」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하
는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을
요청할 수 있습니다.
제6조(항암방사선치료의 정의)
이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선
종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을
치료하는 것을 말합니다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 「항암방사
선치료후5대중증합병증」또는「항암방사선치료후4
대경증합병증」에 해당하는 지급사유가 발생한 경
우에는 각각에 대한 보장이 소멸되며, 회사는 소멸
되는 부분에 대한 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한「항암방사
선치료후5대중증합병증」,「항암방사선치료후4대경
증합병증」으로 각각 진단받아 각 1회씩 총 2회 지
급받은 경우 최종 손해보장의 원인이 생긴 때로부
터 이 특별약관은 소멸됩니다.
 제2항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
172

2-28. 갱신형 암진단후생식세포동결보존비
(최초1회한)보장 특별약관
＊ 이 특별약관은 1형(해약환급금 지급형) 가입시에 한하
여 가입가능합니다.
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「유
사암」으로 진단확정되고, 그「암(유사암제외)」또
는「유사암」으로 인하여「생식세포 동결」을 받은
경우에는 보험수익자에게 최초1회에 한하여 이 특
별약관의 보험가입금액을 암진단후 생식세포 동결
보존비로 지급합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 최초계
약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
로 합니다. 다만,「자동갱신 특별약관」에 따라 보
장이 자동갱신되는 경우에는 이 계약의 갱신일을
암보장개시일로 합니다.
【암보장개시일[예시]】
최초계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 유사암의 정의 및 진단확
정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
 「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단확정은
병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine
needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한
현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우「암
(유사암제외)」및「유사암」의 진단확정 시점은 상
기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한,
회사가「암(유사암제외)」및「유사암」의
조사나
확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사
결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니
다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」및「유사암」으로 진단
또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기
록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
173

를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(생식세포 동결의 정의)
 이 특별약관에서「생식세포 동결」이라 함은
「암(유사암제외)」및「유사암」의 진단 이후 이로
인하여 난임 또는 불임이 발생할 것을 우려하여,
가임력 보존을 목적으로 생식세포를 동결하는 것을
말합니다.
 제1항의 생식세포라 함은 다음 각 호의 사항을
포함합니다.
① 난소 조직
② 난자
③ 배아
④ 정자
 이 특별약관에서「생식세포 동결」은 의료법 제
3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또
는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사
(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자
에 의하여 행해지는 것을 말합니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(병명, 질병 분류번호 기
입), 생식세포냉동 보존 증명서(시행일자 필
수), 냉동보존에 관한 동의서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함) ④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령
에 필요하여 제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 최초계
약일부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암
제외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(보험기간)
이 특별약관의 보험기간은 5년으로 합니다. 다만,
갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험
나이(최초 계약을 체결할 때 약정한 갱신종료보험
나이를 말합니다) 또는 보통약관 보험종료나이까지
의 기간이 5년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보
험기간으로 합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 암진단후
생식세포 동결보존비 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관은 그 때부터 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
174

다. 이 경우 부활(효력회복)일을 최초계약일로 하
여 암보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면제), 제28
조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조(중도인
출)은 제외합니다.
2-29. 4대양성종양진단비보장 특별약관
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 4개 세부보장으로 구성되
어 있습니다.
① 대장 양성종양및특정용종진단비
② 위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종진
단비
③ 중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양진단비
④ 골,관절연골 양성종양진단비
제2조(보험금의 지급사유 등)
이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부
보장에 관한 사항)에서 정합니다.
제3조(세부보장에 관한 사항)
① 대장 양성종양및특정용종진단비
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간
중「대장 양성종양및특정용종」으로 진단확정되었
을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래
의 금액을 대장 양성종양및특정용종진단비로 지급
합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」
이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지
난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
대장
양성종양및
특정용종진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
대장
양성종양및특정
용종진단비보장
보험가입금액의
50%
대장
양성종양및특정
용종진단비보장
보험가입금액의
100%
【대장 양성종양및특정용종진단비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「대장 양성종양및특정용종」으로
사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단
확정일로 보고 제1항의 대장 양성종양및특정용종진
단비를 지급합니다. 다만, 3.(보장의 소멸) 제3항
175

에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보
험료를 지급한 경우에는 대장 양성종양및특정용종
진단비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보
험료를 차감한 금액을 지급합니다.
2.(대장 양성종양및특정용종의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「대장 양성종양및특정용종」이
라 함은 제9차 한국표준질병사인분류 중【별표18
(대장 양성종양및특정용종 분류표)】에서 정한 질
병을 말하며, 염증성 용종은 보장질병에서 제외합
니다.
「대장 양성종양및특정용종」의 진단확정은 병리
또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「대장 양성종양및특정
용종」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과
보고 시점으로 합니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「대장 양성종양및특정용종」으로 진단 또
는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록
또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
3.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 대장 양성종양
및특정용종진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이
보장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 이 보장책
임의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회
사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책임은 그
때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장
책임의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를
계약자에게 지급합니다.
② 위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종진
단비
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간
중「위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종」으
로 진단확정되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1
회에 한하여 아래의 금액을 위,십이지장,소화계통
양성종양및특정용종진단비로 지급합니다. 다만, 아
래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일
부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을
말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
위,십이지장,
소화계통
양성종양및특
정용종진단시
(단,
최초1회에
한하여 지급)
위,십이지장,소화
계통
양성종양및특정용
종진단비보장
보험가입금액의
50%
위,십이지장,소
화계통
양성종양및특정
용종진단비보장
보험가입금액의
100%
【위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종진
단비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「위,십이지장,소화계통 양성종양및
특정용종」으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그
사망일을 진단확정일로 보고 제1항의 위,십이지장,
소화계통 양성종양및특정용종진단비를 지급합니다.
다만, 3.(보장의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에
는 위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종진단
비에서 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료
를 차감한 금액을 지급합니다.
2.(위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「위,십이지장,소화계통 양성종
양및특정용종」이라 함은 제9차 한국표준질병사인
분류 중【별표19(위,십이지장,소화계통 양성종양및
특정용종 분류표)】에서 정한 질병을 말하며, 염증
성 용종은 보장질병에서 제외합니다.
「위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종」의
진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자
격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 조직
176

(fixed
tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사
에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경
우「위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용종」의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점
으로 합니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「위,십이지장,소화계통 양성종양및특정용
종」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만
한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
3.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 위,십이지장,
소화계통 양성종양및특정용종진단비 지급사유가 발
생한 경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸되며,
회사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회
사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책임은 그
때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장
책임의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를
계약자에게 지급합니다.
③ 중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양진단비
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간
중「중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양」으로 진
단확정되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에
한하여 아래의 금액을 중이,호흡계통,흉곽내기관
양성종양진단비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약
일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날
을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
중이,호흡계통,
흉곽내기관
양성종양진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
중이,호흡계통,
흉곽내기관
양성종양진단비
보장
보험가입금액의
50%
중이,호흡계통,
흉곽내기관
양성종양진단비
보장
보험가입금액의
100%
【중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양진단비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종
양」으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망
일을 진단확정일로 보고 제1항의 중이,호흡계통,흉
곽내기관 양성종양진단비를 지급합니다. 다만, 3.
(보장의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 계약자
적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 중이,
호흡계통,흉곽내기관 양성종양진단비에서 이미 지
급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감한 금액
을 지급합니다.
2.(중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양의 정의 및
진단확정)
 이 특별약관에서「중이,호흡계통,흉곽내기관 양
성종양」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류 중
【별표20(중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양 분류
표)】에서 정한 질병을 말합니다.
「중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양」의 진단
확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증
을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 조직(fixed
tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine
needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한
현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우「중
이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양」의 진단확정 시
점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「중이,호흡계통,흉곽내기관 양성종양」으
로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
177

【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
3.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 중이,호흡계
통,흉곽내기관 양성종양진단비 지급사유가 발생한
경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사
는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회
사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책임은 그
때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장
책임의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를
계약자에게 지급합니다.
④ 골,관절연골 양성종양진단비
1.(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간
중「골,관절연골 양성종양」으로 진단확정되었을
때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의
금액을 골,관절연골 양성종양진단비로 지급합니다.
다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은
계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음
날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
골,관절연골
양성종양진단시
(단, 최초1회에
한하여 지급)
골,관절연골
양성종양진단비
보장
험가입금액의
50%
골,관절연골
양성종양진단비
보장
보험가입금액의
100%
【골,관절연골 양성종양진단비[예시]】
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10.
계약일
(보장개시일)
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사
망하고 그 후에「골,관절연골 양성종양」으로 사망
한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정
일로 보고 제1항의 골,관절연골 양성종양진단비를
지급합니다. 다만, 3.(보장의 소멸) 제3항에 따라
이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지
급한 경우에는 골,관절연골 양성종양진단비에서 이
미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감한
금액을 지급합니다.
2.(골,관절연골 양성종양의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「골,관절연골 양성종양」이라
함은 제9차 한국표준질병사인분류 중【별표21(골,
관절연골 양성종양 분류표)】에서 정한 질병을 말
합니다.
「골,관절연골 양성종양」의 진단확정은 병리 또
는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「골,관절연골 양성종
양」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보
고 시점으로 합니다.
 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「골,관절연골 양성종양」으로 진단 또는
치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또
는 증거가 있어야 합니다.
【제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
3.(보장의 소멸)
 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 골,관절연골
양성종양진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보
장책임은 그 때부터 소멸되며, 회사는 이 보장책임
의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회
178

사는 이 보장책임의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 보장책임은 그
때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험
료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 보장
책임의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를
계약자에게 지급합니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제3조(세부보장에 관한 사항)
의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는
보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3
자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제
3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용
은 회사가 전액 부담합니다.
제5조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서(병명 및 질병 분류번호 기
입), 진료기록부(검사결과지 포함) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
제3조(세부보장에 관한 사항)에서 정한「보장의 소
멸」조항에 따라 이 특별약관의 보장이 모두 소멸
된 경우 이 특별약관은 소멸됩니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9
조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기
환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니
다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가
입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조(보험료
의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한 세부규
정)도 제외합니다.
179

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