[메리츠화재] 판매개시 2026. 3. (p141-160)

암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방
사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을
치료하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료
하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을
이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다
만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는
약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합
니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한「암(유사암
제외)」으로 인한 항암방사선약물치료비(「기타피
부암」및「갑상선암」으로 인한 항암방사선∙약물치
료시 제외) 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약
관은 소멸됩니다.
 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는
회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습
니다.
 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는
그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에
서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및
미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
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2-18. 계속받는항암방사선약물치료비
(급여)(연간1회한)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「기
타피부암」또는「갑상선암」으로 진단확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로 제4조(급여 항암방사선∙
약물치료의 정의)에서 정한 급여 항암방사선치료
또는 급여 항암약물치료를 받은 경우에는 보험수익
자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 급여 항
암방사선약물치료비로 지급합니다. 다만, 아래의
「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터
그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니
다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외)으로
급여
항암방사선∙약물치료시
(단, 연간1회에 한하여
지급)
보험가입금
액의
50%
보험가입금
액의
100%
기타피부암,
갑상선암으로
급여
항암방사선∙약물치료시
(단, 각각 연간1회에
한하여 지급)
보험가입금
액의
10%
보험가입금
액의
20%
【계속받는 항암방사선약물치료비(급여)[예시]】
< 암(유사암제외)>
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 50%
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 기타피부암, 갑상선암 >
보험가입금액의 20%
보험가입금액의 10%
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년
단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말
합니다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일 [예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의
보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험
수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정
의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문
의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이
진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic
system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야
하며, 이 경우「암(유사암제외)」,「기타피부암」
또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에
141

의한 결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에
는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수
있습니다.
 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합
니다.
【제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이
확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를
기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발암이
완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단
확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이
되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악
성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(급여 항암방사선∙약물치료의 정의)
 이 특별약관에서「급여 항암방사선치료」라 함
은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급
여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「항암방사
선치료」항목에서 급여(전액본인부담 제외)항목이
발생한 경우로서【별표10(급여 항암방사선치료 분
류표)】에서 정한「항암방사선치료 대상 진료행위
코드」를 말합니다.
 제1항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는
「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가
치점수」의 개정에 따라「항암방사선치료 대상 진
료행위코드」가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사
유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는
변경 직전의 관련 법령에서 정한「항암방사선치료
대상 진료행위코드」를 따릅니다.
 제1항 및 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로 급여 항암방사선치료 분류표에서 정한 진
료행위 외에「항암방사선치료 대상 진료행위코드」
에 해당하는 진료행위가 있는 경우에는 그 진료행
위도 포함하는 것으로 합니다.
 제1항의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양
학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암
(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의
직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선
(ionizing radiation)을 조사(照射)하여「암(유사
암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을 치료
하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물」이라 함은
【별표11(급여 항암약물 분류표)】에서 정한 약제
를 말합니다.
 제5항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로
「급여 항암약물」이 폐지 또는 변경되어 보험금
지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐
지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한「급여 항
암약물」을 따릅니다.
 제5항 및 제6항에도 불구하고, 관련법령 등의
개정으로 【별표11(급여 항암약물 분류표)】에 해
당하는 약제 외에「급여 항암약물」에 해당하는 약
제가 있는 경우에는 그 약제도 포함하는 것으로 합
니다. 단, 보건복지부 고시「요양급여의 적용기준
및 방법에 관한 세부사항(약제)」에서 정한 요양급
여의 세부인정기준 및 방법을 벗어난 경우 또는 영
수증 및 이에 대한 세부내역서를 통해 그 비용의
전액을 환자가 부담한 것으로 확인되는 경우는 해
당하지 않습니다.
 이 특별약관에서「급여 항암약물치료」라 함은
「급여 항암약물」을 투여하는 것을 말합니다.
 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당
진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의
「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선
암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법에 의해「항암약물」을 투여하여
치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전
을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다.
다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키
는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제
142

외합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니
다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의 「이미 납
입한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강
보험심사평가원 진료행위코드」필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이
어야 합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
143

2-19. 암직접치료입원일당(Ⅱ)
(요양병원제외, 1일이상)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 병원 또는 의원(단, 요양
병원은 제외됩니다)에 입원하여 제5조(입원의 정의
와 장소)에서 정한 의사의 치료를 받은 때에는 보
험수익자에게 아래의 금액을 암직접치료입원일당으
로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과
시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년
이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외),
제자리암,
기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로
입원시
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 50%
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 100%
【암직접치료입원일당(Ⅱ)(1일이상)[예시]】
< 암(유사암제외) >

90일
보장제외
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50%
(1일당)
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50% (1일당)
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 암직접치료입원일당의 지급일수는 1회 입원당
180일을 한도로 합니다.
 피보험자가 동일한「암 등의 질병」의 치료를
직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 1회
입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 제2항에도 불구하고 동일한「암 등의 질병」에
대한 입원이라도 암직접치료입원일당이 지급된 최
종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입
원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 암직접치료입
원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도
록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암직접치료입
원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일
로 봅니다.
 피보험자가「암 등의 질병」에 대한 보장개시일
이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약관의 보험
기간이 끝났을 때에도 계속중인 입원기간에 대하여
는 제1항의 규정에 따라 암직접치료입원일당을 계
속 보장합니다.
 피보험자가 병원 또는 의원(요양병원은 제외됩
니다)을 이전하여 입원한 경우에도 동일한「암 등
의 질병」의 직접적인 치료를 목적으로 2회이상 입
원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입
원일수를 더합니다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 암직접치료
입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
144

C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가 「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣의 정의)
 이 특별약관에서 ｢암 등의 질병의 직접적인 치
료｣라 함은 ｢암 등의 질병｣을 제거하거나 ｢암 등의
질병｣의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그
안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는
치료(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후
제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행
하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니
다)(이하 ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료
｣라 합니다)를 말합니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 항암방사
선치료, 항암화학치료, ｢암 등의 질병｣을 제거하거
나 ｢암 등의 질병｣의 증식을 억제하는 수술 또는
이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 다음 각
호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 ｢암 등의 질병｣의 제거
또는 ｢암 등의 질병｣의 증식 억제를 위하여 의
학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치
료
② 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병｣이나 ｢암 등의 질병｣ 치료로 인
하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 ｢암
등의 질병의 직접적인 치료｣로 봅니다.
① ｢암 등의 질병｣의 제거 또는 ｢암 등의 질병｣의
145

증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효
성이 입증된 면역치료
② ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 ｢암 등의 질병｣이나 ｢
암 등의 질병｣ 치료로 인하여 발생한 후유증
또는 합병증의 치료
④「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률」제2조 제3호에
해당하는 말기암환자에 대한 치료
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점
차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하
는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분
야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사
망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를
말한다.
제5조(입원의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사가「암
등의 질병」의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료
기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 의료법 제3
조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 요양병원 또는
국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외됩니
다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는
것을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」의 직접적인
치료를 목적으로 한 입원이란 의사에 의해「암 등
의 질병」으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로
한 입원을 말하여,「암 등의 질병」의 치료 중에
발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가
병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암 등의 질
병의 직접적인 치료」를 입원 치료의 주된 목적으
로 하는 경우에만「암 등의 질병의 직접적인 치
료」를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병
명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 「암
등의 질병」으로 진단된 경우에는「암 등의 질병의
직접적인 치료」를 목적으로 한 동일한 입원으로
봅니다.
제6조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
146

2-20. 종합병원 암직접치료입원일당
(1일이상 365일한도)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 종합병원에 입원하여 제5
조(입원의 정의와 장소)에서 정한 의사의 치료를
받은 때에는 보험수익자에게 최초입원일부터 입원
1일당 아래의 금액을 종합병원 암직접치료입원일당
으로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경
과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1
년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외),
제자리암,
기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로
종합병원에
입원시
최초입원일부
터 입원 1일당
보험가입금액
의 50%
최초입원일부
터 입원 1일당
보험가입금액
의 100%
【종합병원 암직접치료입원일당(1일이상 365일
한도)[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50%
(1일당)
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암>
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50% (1일당)
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 종합병원 암직접치료입원일당의 지급일수는 1회
입원당 365일을 최고 한도로 합니다.
 피보험자가 동일한「암 등의 질병」의 치료를
직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를
1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 제2항에도 불구하고 동일한「암 등의 질병」에
대한 입원이라도 종합병원 암직접치료입원일당이
지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여
개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 종
합병원 암직접치료입원일당이 지급된 최종입원일부
터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경
우에는 종합병원 암직접치료입원일당이 지급된 최
종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
【종합병원 암직접치료입원일당[예시]】
최초입원일
입원일당이
지급된 최종입원일
보장재개

퇴원없이 계속 입원
보장
(365일)
보장제외(180일)
보장
(365일)
…
 피보험자가「암 등의 질병」에 대한 보장개시일
이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝난 때
에도 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항에 따라
종합병원 암직접치료입원일당을 계속 보상합니다.
 피보험자가 종합병원을 이전하여 입원한 경우에
도 동일한「암 등의 질병」의 직접적인 치료를 목
적으로 2회이상 입원한 경우에는 계속하여 입원한
것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 종합병원 암
직접치료입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않
습니다.
 피보험자가 종합병원 이외의 병원 또는 의원에
입원하여 치료를 받던 중 제6조(종합병원의 정의)
의 종합병원에 해당하는 병원으로 이전하여 입원한
경우 이전하여 입원한 날부터 제1항 및 제1조(보험
금의 지급사유)에 따라 종합병원 암직접치료입원일
당을 지급합니다.
147

 피보험자가 제6조(종합병원의 정의)의 종합병원
에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 종합
병원 이외의 병원 또는 의원에 입원으로 이전하여
입원한 경우 이전하여 입원한 날까지 제1항 및 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 종합병원 암직접치
료입원일당을 지급합니다.
 피보험자가 종합병원 이외의 병원 또는 의원에
입원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제6조(종합병
원의 정의)의 종합병원에 해당하는 경우에는 종합
병원 적용일부터 제1항 및 제1조(보험금의 지급사
유)에 따라 종합병원 암직접치료입원일당을 지급합
니다.
【종합병원 이외의 병원 또는 의원에 입원 중에
종합병원으로 지정된 경우[예시]】
OO병원
(종합병원 이외의 병원
또는 의원) 최초입원일
OO병원
종합병원 적용일
퇴원일

종합병원
암직접치료입원
일당
…
보장(365일)
 피보험자가 종합병원에 입원하여 치료를 받던
중 해당병원이 제6조(종합병원의 정의)의 종합병원
지정이 취소된 경우 최초로 퇴원하기 전까지의 계
속 중인 입원기간에 대하여는 제1항 및 제1조(보험
금의 지급사유)에 따라 종합병원 암직접치료입원일
당을 지급합니다.
【종합병원 입원 중에 종합병원의 지정이
취소된 경우[예시]】
OO병원
(종합병원) 최초입원
일
OO병원
종합병원 취소
적용일
퇴원일
퇴원 없이 계속 입원

종합병원 암직접치료입원일당
…
보장(365일)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조 )을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
148

【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(암 등의 질병의 직접적인 치료의 정의)
 이 특별약관에서 ｢암 등의 질병의 직접적인 치
료｣라 함은 ｢암 등의 질병｣을 제거하거나 ｢암 등의
질병｣의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그
안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는
치료(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후
제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행
하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니
다)(이하 ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료
｣라 합니다)를 말합니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 항암방사
선치료, 항암화학치료, ｢암 등의 질병｣을 제거하거
나 ｢암 등의 질병｣의 증식을 억제하는 수술 또는
이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 다음 각
호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 ｢암 등의 질병｣의 제거
또는 ｢암 등의 질병｣의 증식 억제를 위하여 의
학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치
료
② 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병｣이나 ｢암 등의 질병｣ 치료로 인
하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 ｢암
등의 질병의 직접적인 치료｣로 봅니다.
① ｢암 등의 질병｣의 제거 또는 ｢암 등의 질병｣의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효
성이 입증된 면역치료
② ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 ｢암 등의 질병｣이나 ｢
암 등의 질병｣ 치료로 인하여 발생한 후유증
또는 합병증의 치료
④ ｢호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률｣제2조 제3호에
해당하는 말기암환자에 대한 치료
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고
점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정
하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당
분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에
사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자
를 말한다.
제5조(입원의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사가「암
등의 질병」의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료
기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외
의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 의료법 제3
조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 요양병원 또는
국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외됩니
다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는
것을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」의 직접적인
치료를 목적으로 한 입원이란 의사에 의해「암 등
의 질병」으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로
한 입원을 말하여,「암 등의 질병」의 치료 중에
발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가
병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암 등의 질
병의 직접적인 치료」를 입원 치료의 주된 목적으
로 하는 경우에만「암 등의 질병의 직접적인 치
149

료」를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병
명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 「암
등의 질병」으로 진단된 경우에는「암 등의 질병의
직접적인 치료」를 목적으로 한 동일한 입원으로
봅니다.
제6조(종합병원의 정의)
이 특별약관에서「종합병원」이라 함은 의료법 제3
조의3(종합병원)에서 정한 종합병원을 말합니다.
【의료법 제3조의3(종합병원)】
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야
한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는
내과·외과·소아청소년과·산부인과 중
3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학
과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함
한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진
료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외
과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학
과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또
는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포
함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각
진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른
진료과목(이하 이 항에서 "필수진료과목"이
라 한다)외에 필요하면 추가로 진료과목을
설치·운영할 수 있다. 이 경우 필수진료과
목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기
관에 전속하지 아니한 전문의를 둘 수 있
다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
150

2-21. 암요양병원입원일당(Ⅱ)
(1일이상 90일한도)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그「암 등의 질병」의
치료를 목적으로 요양병원에 입원하여 제4조(입원
의 정의와 장소)에서 정한 의사의 치료를 받은 때
에는 보험수익자에게 아래의 금액을 암요양병원입
원일당으로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터
1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함
하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.
구 분
지급금액
계약일부터
1년경과시점
전일 이전
계약일부터
1년경과시점
이후
암(유사암제외),
제자리암,
기타피부암,
경계성종양 또는
갑상선암으로
요양병원에 입원시
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 50%
최초입원일
부터 입원 1
일당
보험가입금
액의 100%
【암요양병원입원일당(Ⅱ)(1일이상)[예시]】
< 암(유사암제외) >
90일
보장제외
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50%
(1일당)
2023.4.10
계약일
2023.7.9
암보장개시일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점
< 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 >
보험가입금액의 100%
(1일당)
보험가입금액의 50% (1일당)
2023.4.10
계약일
2024.4.10.
계약일부터 1년경과시점

 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 암요양병원입원일당의 지급일수는 1회 입원당
90일을 한도로 합니다.
 피보험자가 동일한「암 등의 질병」의 치료를
목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 1회 입원으로
보아 각 입원일수를 더합니다.
 제2항에도 불구하고 동일한「암 등의 질병」에
대한 입원이라도 암요양병원입원일당이 지급된 최
종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입
원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 암요양병원입
원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도
록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암요양병원입
원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일
로 봅니다.
 제3항에도 불구하고 동일한 질병으로 인한 입원
의 경우, 이 특별약관의 최초계약 보장개시일부터
지급된 암요양병원입원일당 보험금의 누적 지급일
수(이하 「누적 지급일수」라 합니다)가 365일 초
과시에는 365일을 초과한 날 이후부터 이 특별약관
의 보험기간 만료일까지 동일한 질병으로 인한 암
요양병원입원일당 보험금은 더 이상 지급되지 않습
니다. 다만, 동일한 질병이 완치된 이후에 해당 질
병을 다시 진단 받는 경우에는 동일한 질병으로 보
지 않습니다.
【보상기간 예시】
←−−−−−−−−−−−−−누적 지급일수 365일−−−−−−−−−−−→
←−−−−누적 지급일수 360일−−−−→
←누적지급
일수90일→
보상대
상기간
(90일)
보상제외기간
(180일)
…
보상대상
기간
(90일)
보상제외기간
(180일)
보상대
상 기간
(5일)
보상
제외
기간
↑
↑ 퇴원없이
계속입원 ↑ ↑
↑ 퇴원없이
계속입원 ↑
↑ ↑
최초
입원
일
보험금이
지급된
최종입원일
보상
재시
작
보상
재시
작
보험금이
지급된
최종입원일
보상
재시
작
누적
지급
일수
365일
보험
기간
만료
일
※ 상기 그림의 「…」은 보상대상기간(90일)과 보상제외(180일)가 반복되고
있음을 의미합니다.
 피보험자가「암 등의 질병」에 대한 보장개시일
이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약관의 보험
기간이 끝났을 때에도 계속중인 입원기간에 대하여
151

는 제1항의 규정에 따라 암요양병원입원일당을 계
속 보장합니다.
 피보험자가 요양병원을 이전하여 입원한 경우에
도 동일한「암 등의 질병」의 치료를 목적으로 2회
이상 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보
아 각 입원일수를 더합니다.
 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사
의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 암요양병원
입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가 「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되
어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악
성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경
우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3
(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
제4조(입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 의사가「암 등
의 질병」의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
152

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료
기관) 제2항에 정한 국내의 요양병원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 요양병원에 입실하여 의사의
관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 계약일
부터 암보장개시일의 전일 이전에「암(유사암제
외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약관을 무효
로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다
만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로
된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는
보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기
간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입
한 보험료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로
합니다.
제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특
별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미
경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암
보장개시일을 적용합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은
제외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)
으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조
(보험료의 납입면제) 및 제28조(납입면제에 관한
세부규정)도 제외합니다.
2-22. 갱신형 중증질환자(중복암 및
재등록암) 산정특례대상 진단비보장
특별약관
＊ 이 특별약관은 1형(해약환급금 지급형) 가입시에 한하
여 가입가능합니다.
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 2개 세부보장으로 구성되
어 있습니다.
① 중증질환자(중복암) 산정특례대상 진단비
② 중증질환자(재등록암) 산정특례대상 진단비
제2조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중에 아래 각 호의 지급사유가 발
생한 경우 보험수익자에게 아래와 같이 약정한 보
험금을 지급합니다.
① 중증질환자(중복암) 산정특례대상 진단비 :
보험기간 중 중증질환자(암) 산정특례대상보
장개시일 이후에 진단 확정된「중증질환자
(암) 산정특례대상질병」으로 인하여「중복
암」에 해당하는「중증질환자(암) 산정특례대
상」으로 보험기간 중에 등록된 경우 최초 1
회에 한하여 이 보장의 보험가입금액을 중증
질환자(중복암) 산정특례대상진단비로 지급합
니다.
② 중증질환자(재등록암) 산정특례대상 진단비 :
보험기간 중 중증질환자(재등록암) 산정특례
대상보장개시일 이후에 진단 확정된「중증질
환자(암) 산정특례대상질병」으로 인하여「재
등록암」에 해당하는「중증질환자(암) 산정특
례대상」으로 보험기간 중에 등록된 경우 최
초 1회에 한하여 이 보장의 보험가입금액을
중증질환자(재등록암) 산정특례대상진단비로
지급합니다.
 이 특별약관에서 중증질환자(암) 산정특례대상
보장개시일이라 함은 최초계약일부터 그날을 포함
하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 제
10조(특별약관의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱
신되는 경우에는 이 특별약관의 갱신일을 중증질환
자(암) 산정특례대상보장개시일로 합니다. 다만,
‘유사암’ 및 ‘뇌.수막의 양성신생물’에 대한
보장개시일은 최초계약일로 합니다.
153

【중증질환자(암)
산정특례대상보장개시일[예시]】
※ 단, 유사암 및 뇌·수막의 양성신생물 진단은
제외됩니다.
최초계약일
중증질환자(암)
산정특례대상보장개
시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
 이 특별약관에서 중증질환자(재등록암) 산정특
례대상보장개시일이라 함은 최초계약일부터 그날을
포함하여 5년이 지난날의 다음날로 합니다. 다만,
제10조(특별약관의 자동갱신)에 따라 보장이 자동
갱신되는 경우에는 이 특별약관의 갱신일을 중증질
환자(재등록암) 산정특례대상보장개시일로 합니다.
【중증질환자(재등록암)
산정특례대상보장개시일[예시]】
최초계약일
중증질환자(재등록암)
산정특례대상보장개
시일
5년
2023년 4월 10일
2028년 4월 10일
 지급 산정의 기준일자는「중복암」및「재등록
암」에 해당하는「중증질환자(암) 산정특례대상」
등록일(해당「중증질환자(암) 산정특례대상질병」
의「중복암」및「재등록암」산정특례 등록을 위하
여 최초로「중복암」및「재등록암」을 등록한 연,
월, 일을 말합니다)을 확인한 후「중복암」및「재
등록암」에 해당하는「중증질환자(암) 산정특례대
상질병」의 진단확정일로 적용합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
 보험수익자가 제2조(보험금의 지급사유)에 따라
「중복암」및「재등록암」에 해당하는「중증질환자
(암) 산정특례대상」으로 등록되었으나, 허위 또는
부당 등록사실이 확인되는 경우 회사는 해당 보험
금을 지급하지 않습니다.
제4조(중증질환자(암) 산정특례대상 등의 정의)
 이 특별약관에서「중증질환자(암) 산정특례대
상」이라 함은【별표34】(중증질환자(암) 산정특례
대상 분류표)에서 정한 중증질환자(암) 산정특례대
상질병으로 진료를 받아 산정특례등록신청을 완료
한 자를 말합니다.
 이 특별약관에서「중복암」이라 함은「본인일부
부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」
제7조 제4항에 의해 등록된 암을 말하며, 건강보험
산정특례 등록신청서 상에 ‘중복암’으로 표기된
경우를 말합니다.
 이 특별약관에서「재등록암」이라 함은「본인일
부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공
시)」제8조에 의해 등록된 암을 말하며, 건강보험
산정특례 등록신청서 상에 ‘재등록암’으로 표기
된 경우를 말합니다.
 이 특별약관에서「뇌·수막의 양성신생물」이라
함은 제9차 한국표준질병사인분류 중 분류번호
D32(수막의 양성신생물)와 분류번호 D33(뇌 및 기
타 중추신경계통의 기타 부분의 양성 신생물)으로
분류되는 질병(【별표41】(중증질환자(암) 산정특
례대상질병 분류표) 참조)을 말합니다.

제1항의「중증질환자(암) 산정특례대상질병」
(뇌·수막의 양성신생물 제외)의 진단확정은 병리
또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine
needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한
현미경 소견을 기초로 하여야 하며, 이 경우「중증
질환자(암) 산정특례대상질병」(뇌·수막의 양성신
생물 제외)의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한
결과보고 시점으로 합니다. 또한, 회사가「중증질
환자(암) 산정특례대상질병」(뇌·수막의 양성신생
물 제외)의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정
하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출
을 요청할 수 있습니다.
 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「중증질환자(암)
산정특례대상질병」
(뇌·수막의 양성신생물 제외)으로 진단 또는 치료
를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는
증거가 있어야 합니다.
【제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
「뇌·수막의 양성신생물」의 진단확정은 의료법
154

제3조에 따른 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료
관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의
사 제외) 면허를 가진 자(이하「의사」라고 합니
다)에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력,
신경학적검사상 객관적인 이상소견(Sign)과 함께
뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상
(MRI), 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초(문서화
된 기록 또는 검사결과를 말합니다)로 하여 내려져
야 합니다. 단, CT 촬영만으로 확진한 경우, 산정
특례 등록 신청서의 ‘CT 소견’란에 담당 의사 소
견을 기재해야 합니다. 또한, 회사가「뇌·수막의
양성신생물」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고
인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사
결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니
다.
 제1항에도 불구하고,「본인일부부담금 산정특례
에 관한 기준(보건복지부 공시)」이 개정되는 경우
이후 약관에서 보장하는「중증질환자(암) 산정특례
대상」해당여부는 판단하는 시점에 시행되고 있는
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지
부 공시)」에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정
특례 적용기준이 변경되더라도 제2조(보험금의 지
급사유) 지급사유 발생 당시의 「본인일부부담금
산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」에 따라
이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다
시 판단하지 않습니다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「유사암」이라 함은「제자리
암」,「기타피부암」,「경계성종양」및「갑상선
암」을 총칭합니다.
【본인일부부담금 산정특례 제도】
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동
법 시행령 제19조(비용의 본인부담)제1항 별표2
및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법
시행령 제13조(급여비용의 부담) 제1항 별표1에
근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와
희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시
본인부담률을 경감해주는 제도
-「중증질환자(암) 산정특례대상」에 해당하는
사람은 의사가 중증질환(암)으로 확진한 경우
「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여
건강보험공단지사 또는 요양기관(EDI 대행)에
등록 신청합니다.
- 중증질환자 암질환의 산정특례는 확진된 날
로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에
등록 신청한 경우에는 확진일로부터 소급하여 5
년간 적용하며, 30일 이후에 신청한 경우에는
신청일로부터 5년간 적용이 됩니다.
【중증질환자(중복암) 산정특례】
-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건
복지부 공시)」제7조(산정특례 등록 신청 등)
제4항 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로
등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생
한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례
를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진
일부터 적용한다
【중증질환자(재등록암) 산정특례】
-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건
복지부 공시)」 제8조(산정특례 재등록) 건강보
험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자
가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거
나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의
제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의
항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여
중인 경우
-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건
복지부 공시)」 제8조(산정특례 재등록) 건강보
험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자
가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거
나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의
제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의
항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여
중인 경우 산정특례 재등록을 신청할 수 있다.
- 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족
해야 하며, 등록기준 미 충족 시에는 등록기준
예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가
능
155

제5조(법령 등의 개정에 따른 특별약관의 변경)
 회사는 보험금 지급사유 관련 법률이 개정된 경
우에는 변경된 내용을 적용합니다.
 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가
지에 해당되는 경우에는 회사는 객관적이고 합리적
인 범위내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 새로
운 보장내용으로 특별약관내용을 변경할 수 있습니
다.
① 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 특별
약관에서 정한 보험금 지급사유 판정기준이
변경되는 경우
② 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 특별
약관에서 정한 보험금 지급사유의 판정이 불
가능한 경우
③ 관련 법률의 개정 또는 폐지 등에 따라 특별
약관유지 필요가 없어지는 경우
④ 기타 금융위원회 등의 명령이 있는 경우
 회사는 제2항에 따라 특별약관이 변경되는 경우
특별약관내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기우
편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보
장내용 및 가입금액, 보험료 변경내역 및 변경 절
차 등을 계약자에게 알립니다.
 제2항에 따라 특별약관내용을 변경하는 경우에
는 보장내용, 가입금액 및 납입보험료가 변경될 수
있으며, 특별약관내용 변경 시점 이후 잔여보험기
간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미경과
보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할
(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.
 제2항에도 불구하고 계약자가 특별약관내용 변
경을 원하지 않거나, 새로운 보장내용으로 특별약
관내용을 변경하는 것이 불가능한 경우, 회사는 그
때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서
정한 이 특별약관의 내용 변경시점의 계약자적립액
및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별
약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
 제5항에도 불구하고 계약자가 특별약관내용 변
경일 전일까지 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사
에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속
유지되는 것으로 합니다.
 제2항 부터 제6항에도 불구하고 새로운 보장내
용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저히 곤란한
경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회
사는 이 특별약관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이
전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는
전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상
알립니다. 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및
해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의
효력소멸일의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지
급합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을
청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(산정특례 등록여부를 확인할 수
있는 서류 [진단서(상병명, 상병코드, 특정기
호, 산정특례적용기간 등 기입), 건강보험 산
정특례 등록 신청서 사본, 산정특례 등록 승
인이 완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록
결과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일 등),
진료비계산서(산정특례적용영수증), 진료기록
부(검사기록지 포함) 등])
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이
붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우
에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서
또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단
을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법
포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여
제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의
의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
야 합니다.
제7조(특별약관의 무효)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의
무효)에서 정한 사항 이외에도 피보험자가 최초계
약일부터 중증질환자(암) 산정특례대상보장개시일
의 전일 이전에「중증질환자(암) 산정특례대상질
병」(유사암 및 뇌·수막의 양성신생물 제외)으로
진단확정되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며
이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
 제1항 이외에도 피보험자가 최초계약일부터 중
증질환자(재등록암) 산정특례대상보장개시일의 전
일 이전에「재등록암」에 해당하는「중증질환자
(암) 산정특례대상질병」으로 진단확정되는 경우에
는 중증질환자(재등록암) 산정특례대상 진단비보장
을 무효로 하며 이미 납입한 중증질환자(재등록암)
산정특례대상 진단비보장의 보험료를 돌려드립니
다.
 다만, 제1항 및 제2항에 대하여 회사의 고의 또
는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승
낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험
료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날
의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는
보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을
더하여 돌려 드립니다.

156

제8조(특별약관의 소멸)
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자
(중복암) 산정특례대상진단비 또는 중증질환자(재
등록암) 산정특례대상진단비가 지급된 경우에는 각
각에 대한 보장이 소멸되며, 회사는 소멸되는 부분
에 대한 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자
(중복암) 산정특례대상진단비 및 중증질환자(재등
록암) 산정특례대상진단비를 각 1회씩 총 2회 지급
받은 경우 최종 손해보장의 원인이 생긴 때로부터
이 특별약관은 소멸됩니다.
 제2항에 따라 이 특별약관이 소멸된 때에는 회
사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니
다.
 (갱신종료나이-5세)에「중증질환자(암) 산정특
례대상」으로 등록되어 있지 않은 경우에는 중증질
환자(재등록암) 산정특례대상 진단비보장은 소멸됩
니다. 또한, 회사는 이를 계약자 및 피보험자에게
서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서
등으로 알려드립니다.
 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그
때부터 소멸됩니다.
 제4항 및 제5항의 사유로 이 특별약관이 소멸되
는 경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환
급금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가
적립한 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험
료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부
활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보
통약관 제1절 일반조항 제31조(보험료의 납입을 연
체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니
다. 이 경우 부활(효력회복)일을 최초계약일로 하
여 중증질환자(암) 산정특례대상보장개시일 및 중
증질환자(재등록암) 산정특례대상보장개시일을 적
용합니다.
제10조(특별약관의 자동갱신)
 이 특별약관이 다음 각 호의 조건을 충족하고,
특별약관이 끝나는 날의 전일까지 계약자로부터 별
도의 의사표시가 없을 때에는 종전의 특별약관이
끝나는 날의 다음날(이하「갱신일」이라 합니다)에
동일한 보장내용으로 갱신되는 것으로 합니다.
① 갱신될 특별약관(이하「갱신특약」이라 합니
다)이 끝나는 날이 회사가 정한 기간내일 것
② 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가
정한 나이의 범위내일 것
③ 갱신전 특별약관의 보험료가 정상적으로 납입
완료 되었을 것
④ 갱신전 특별약관이 소멸되지 않을 것
 갱신특약의 보험기간은 갱신전 특별약관의 보험
기간과 동일한 것으로 합니다. 다만, 갱신일의 피
보험자의 보험나이로부터 갱신종료보험나이(갱신시
점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이
갱신전 특별약관의 보험기간 미만인 경우에는 그
잔여기간을 보험기간으로 합니다.
 제2항에도 불구하고 피보험자에게 갱신종료나이
-5세)에「중증질환자(암) 산정특례대상」으로 등록
되어 있지 않은 경우에는 중증질환자(재등록암) 산
정특례대상 진단비보장을 (갱신종료나이-5)세 갱
신시점부터 더 이상 갱신하지 않으며, 갱신을 종료
합니다.
 회사는 갱신특약에 대하여 갱신전 약관을 적용
하며, 보험요율에 관한 제도 또는 보험료 등을 개
정한 경우에는 갱신특약에 대해서는 갱신일 현재의
제도 또는 보험료 등을 적용합니다.
 회사는 제1항의 갱신제한 사유 및 제4항의 갱신
특약 보험료에 대하여 갱신전 특별약관의 보험기간
이 끝나기 15일 전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니
다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1
절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일
반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제
10조(만기환급금의 지급), 제27조(보험료의 납입면
제), 제28조(납입면제에 관한 세부규정) 및 제39조
(중도인출)은 제외합니다.
157

2-23. 암직접치료통원일당
(상급종합병원)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별
약관의 보험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사
암제외)」으로 진단확정되거나 보험기간 중에「제
자리암」,「기타피부암」,「경계성종양」또는「갑
상선암」으로 진단확정되고 그 ｢암 등의 질병의 직
접적인 치료｣를 목적으로 상급종합병원에 통원하였
을 경우 보험수익자에게 통원 1회당 이 특별약관의
보험가입금액을 상급종합병원 암직접치료통원일당
으로 지급합니다. 다만, 상급종합병원 암직접치료
통원일당의 지급횟수는 1일 통원당 1회에 한합니
다.
 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일
부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로
합니다.
【암보장개시일[예시]】
계약일
암보장개시일
90일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 상급종합병원 암직
접치료통원일당의 지급횟수는 상급종합병원에 통원
한 날만을 기준으로 계산합니다.
 피보험자가 상급종합병원 이외의 병원 또는 의
원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제6조
(상급종합병원의 정의)의 상급종합병원에 해당하는
경우에는 상급종합병원 적용일부터 제1조(보험금의
지급사유)에 따라 상급종합병원 암직접치료통원일
당을 지급합니다.
 피보험자가 상급종합병원에 통원하여 치료를 받
던 중 해당병원이 제6조(상급종합병원의 정의)의
상급종합병원 지정이 취소된 경우 상급종합병원 지
정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 제1조
(보험금의 지급사유)에 따라 상급종합병원 암직접
치료통원일당을 지급합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)
의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보
험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자
의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3
조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에
정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은
회사가 전액 부담합니다.
제3조(암(유사암제외), 제자리암, 기타피부암, 경
계성종양 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은
제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물
(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분
류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및
C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니
다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상
태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니
다.
 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류에 있어서 제자리신생물로 분
류되는 질병(【별표5(제자리신생물 분류표)】참조)
을 말합니다.
 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부
의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생
물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상
의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표6(행동양식
불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니
다.
 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제9차
한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물
(암) 분류표)】참조)을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」이라 함은「암
(유사암제외)」,「제자리암」,「기타피부암」,「경
계성종양」및「갑상선암」을 총칭합니다.
「암 등의 질병」의 진단확정은 병리 또는 진단
검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기
초로 하여야 하며, 이 경우「암 등의 질병」의 진
단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으
로 합니다. 또한, 회사가「암 등의 질병」의 조사
나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는
검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있
습니다.
 제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피
보험자가「암 등의 질병」으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거
가 있어야 합니다.
158

【제7항에 따른 진단이 가능하지 않을 때 예시】
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을
여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의
이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을
초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없
는 경우
 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질
병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에
따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위
의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)
이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)
를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발
암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의 악
성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암
진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이
되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의
악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선
의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니
다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어
C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된
경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하
는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어
C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로
진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
제4조(｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣의 정의)
 이 특별약관에서 ｢암 등의 질병의 직접적인 치
료｣라 함은 ｢암 등의 질병｣을 제거하거나 ｢암 등의
질병｣의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그
안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는
치료(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후
제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행
하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니
다)(이하 ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료
｣라 합니다)를 말합니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 항암방사
선치료, 항암화학치료, ｢암 등의 질병｣을 제거하거
나 ｢암 등의 질병｣의 증식을 억제하는 수술 또는
이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.
 ｢암 등의 질병의 직접적인 치료｣에는 다음 각
호의 사항은 포함되지 않습니다.
① 식이요법, 명상요법 등 ｢암 등의 질병｣의 제거
또는 ｢암 등의 질병｣의 증식 억제를 위하여 의
학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치
료
② 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병｣이나 ｢암 등의 질병｣ 치료로 인
하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 ｢암
등의 질병의 직접적인 치료｣로 봅니다.
① ｢암 등의 질병｣의 제거 또는 ｢암 등의 질병｣의
증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효
성이 입증된 면역치료
② ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
③ ｢암 등의 질병의 제거 및 증식 억제 치료｣를
받기 위해 필수불가결한 ｢암 등의 질병｣이나 ｢
암 등의 질병｣ 치료로 인하여 발생한 후유증
또는 합병증의 치료
④ ｢호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률」제2조 제3호에
해당하는 말기암환자에 대한 치료
【호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자
의 연명의료 결정에 관한 법률 제2조(정의)】
3. "말기환자(末期患者)"란 적극적인 치료에도
불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고
점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정
하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당
분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에
사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자
를 말한다.
제5조(통원의 정의와 장소)
 이 특별약관에서「통원」이라 함은 의사, 치과
의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」
라 합니다)가「암 등의 질병」의 직접적인 치료가
필요하다고 인정하는 경우로서 자택 등에서의 치료
가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정
한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정
하는 의료기관에 그 직접적인 치료를 목적으로 입
원하지 않고 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것
을 말합니다.
 이 특별약관에서「암 등의 질병」의 직접적인
치료를 목적으로 한 통원이란 의사에 의해「암 등
의 질병」으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로
한 통원을 말하며,「암 등의 질병」의 치료 중에
발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가
병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암 등의 질
병」을 통원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만
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