[롯데손해보험] 2-122. 암특정재활치료비(급여,1일1회,연간10회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형) ············

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
수가코드는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)'에서 정한
처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제7조(계약의 소멸)
① 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
④ 제1항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

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2-121. 암특정재활치료비(급여,1일1회,연간10회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관
2-122. 암특정재활치료비(급여,1일1회,연간10회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항에서 정한 '보장
개시일' 이후에 '암'으로 진단확정되고 병원 입원 중에 '암재활치료(급여)'(이하 '입원 암재활치료(급여)'라 합니
다)를 받은 경우 또는 통원하여 '암재활치료(급여)'(이하 '외래 암재활치료(급여)'라 합니다)를 받은 경우 보험
증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암재활치료비(급여)(이하 '보험금'이라 합니다)로 각각 1일 1
회, 연간 10회에 한하여 보험수익자에게 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① '입원 암재활치료(급여)'와 '외래 암재활치료(급여)'는 횟수를 합산하여 연간 10회한도로 보장합니다.
② '입원 암재활치료(급여)'와 '외래 암재활치료(급여)'는 각각 1일 1회 한도로 보장합니다.
③ 보통약관 제1절 일반조항 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하
고 이 특별약관에 있어서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작
되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).
1. 회사의 보장은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날에 시작합니다. 단,
보험계약 가입당시 나이가 15세 미만의 피보험자인 경우 계약일의 첫날에 시작합니다.
2. 갱신후계약의 경우 회사의 보장은 갱신일의 첫날에 시작합니다.
< 15세 이상 가입자의 보장개시일 [예시] >
계약일
90일
보장개시일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
④ 이 특별약관에서 '연간'이란, 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 말합니다.
다만, 해당년도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다. 한도 산정의
기준일자는 치료개시일(해당 질병의 진료를 위하여 최초로 내원(입원을 포함합니다)한 날을 말합니다)로
합니다.
⑤ 다음 각 호의 경우에는 '입원 암재활치료(급여)'와 '외래 암재활치료(급여)' 각각에 대해 1일 1회에 한하여
보장합니다.
1. 피보험자가 동일한 날에 '입원 암재활치료(급여)'를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서 '외
래 암재활치료(급여)'를 받은 경우
2. 피보험자가 동일한 날에 '외래 암재활치료(급여)'를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서 '입
원 암재활치료(급여)'를 받은 경우
⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
부담합니다.
제3조(암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어서 '암'이라 함은 <별표5> '악성 신생물 분류표'에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암
(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
② 제1항의 '암'의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하

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며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)
검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 '암'의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결
과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 해당 질병으로
진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
< 진단이 가능하지 않을 때 예시 >
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니
다.
제4조(암재활치료(급여)의 정의)
① 이 특별약관에서 '암재활치료(급여)'라 함은 병원 또는 의원의 의사 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니다)
에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료 목적의 암 치료 중, 암 치료 완료
후 암 치료로 인한 구조적 손상과 기능적 장해를 전문재활인력이 진단, 평가 및 치료하여 신체적, 심리
적, 사회적 상태를 최적의 수준으로 향상 및 유지하고 추후 발생할 수 있는 장기적 장애를 최소화시키는
과정을 말합니다.
② 이 특별약관에서 '암재활치료(급여)' 라 함은 '암'의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하는 '건강보험 행
위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'에 해당하는 아래의 진료행위가 발생한 경우를 말합니다.
다만, 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수' 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.
대상이 되는 의료행위
수가코드
단순운동치료[1일당]
운동치료-복합운동치료[1일당]
운동치료-등속성운동치료[1일당]
작업치료-단순작업치료
작업치료-복합작업치료
작업치료-특수작업치료
일상생활동작훈련치료[1일당]
압박치료[1일당]
복합림프물리치료[1일당]
재활기능치료-매트및이동치료
재활기능치료-보행치료
항문직장및골반근의생체되먹이기치료[1일당]
연하장애재활치료
연하재활 - 기능적전기자극치료
MM101
MM102
MM103
MM111
MM112
MM113
MM114
MM190
MM200
MM301
MM302
MX031
MX141
MZ008
➂ 제2항의 '암재활치료(급여)'는 보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가
치점수'에서 정한 암재활치료(급여) '수가코드'에 해당하는 의료행위를 받은 경우로서 국민건강보험법에서

제
도
성
특
별
약
관
별
표
특
별
약
관
보
통
약
관
공
통
사
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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
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정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수'의
개정에 따라 제2항의 '수가코드'가 폐지 또는 변경된 경우에는 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니
다.
⑤ 제2항에도 불구하고 보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수'
개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당시의 '건강보험 행위
급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수'에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판
단하지 않습니다.
제5조(입원 및 통원의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서 '입원'이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이
하 '의사'라 합니다)에 의하여 '암'의 직접적인 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가
곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료
기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에서 '통원'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니다)에
의하여 '암'의 직접적인 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3
조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고
내원하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서[진료비세부내역서(건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI) 필수 기재), 진단서, 진료비계산
서 등](단, 진료비세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시
수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.)
수가코드는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)'에서 정한
처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드
립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대
하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립
니다.
1. 피보험자가 계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우
2. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의
착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.
제8조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된

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