[롯데손해보험] 2-98. 다빈치로봇갑상선암및전립선암수술비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형) ············

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제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

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2-98. 다빈치로봇갑상선암및전립선암수술비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세
부규정) 제2항에서 정한 보장개시일(이하 '보장개시일'이라 합니다) 이후에 갑상선암 또는 전립선암으로 진단
확정되고 갑상선암 또는 전립선암의 직접적인 치료를 목적으로 다빈치로봇 암수술을 받은 경우에는 최초 1
회에 한하여 아래에 정한 금액을 다빈치로봇 갑상선암 및 전립선암 수술비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험
수익자에게 지급합니다.
다빈치로봇갑상선암및전립선암수술비(1회한) [일반심사형/간편할인형]
특별약관(갱신형)
최초계약
갱신후계약
180일미만
180일~1년미만
1년이상
보험가입금액의 25%
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 100%
주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.
2. '180일미만'은 가입 후 경과기간 180일 미만 내 수술 시를, '180일~1년미만'은 가입 후 경과기간 180
일 이상, 1년 미만 내 수술 시를, '1년 이상'은 가입 후 경과기간 1년 이후 수술 시를 의미합니다.
< 보상기간 예시 >
보험가입금액의
25%
보험가입금액의
50%
보험가입금액의
100%
↑
2023년 1월 1일
계약일
↑
2023년 6월 30일
가입 후 경과기간
180일 이상
(계약일부터 181일)
↑
2024년 1월 1일
가입 후 경과기간
1년 이상
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 항암방사선치료 및 항암약물치료는 보험금이 지급되지 않습니다.
② 보통약관 제1절 일반조항 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하
고 이 특별약관에 있어서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작
되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).
1. 회사의 보장은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날에 시작합니다. 단, 보
험계약 가입당시 나이가 15세 미만의 피보험자인 경우 계약일의 첫날에 시작합니다.
2. 갱신후계약의 경우 회사의 보장은 갱신일의 첫날에 시작합니다.
< 15세 이상 가입자의 갑상선암 및 전립선암에 대한 보장개시일 [예시] >
계약일
90일
보장개시일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기

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관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
부담합니다.
제3조(수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서 '수술'이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니
다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료 기
구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인(吸引),
천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및
검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등), 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술은 제외합니다.
② 제1항의 '수술'은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또
는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
③ 제1항의 '수술'에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치
료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
④ 제1항의 '수술'은 '항암방사선치료'와 '항암약물치료'는 제외합니다.
⑤ 제4항의 '항암방사선치료'라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암관련질병의
직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사하여 방사선으로 치료하는 것
을 말합니다.
⑥ 제4항의 '항암약물치료'라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암관련질병의 직
접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료
를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외
됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
< 절단(切斷) >
특정부위를 잘라 내는 것
< 절제(切除) >
특정부위를 잘라 없애는 것
< 흡인(吸引) >
주사기 등으로 빨아들이는 것
< 천자(穿刺) >
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
< 신의료기술평가위원회 >
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의
심의기구를 말합니다.
< 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시) >
· 체외충격파쇄석술
· 변연절제를 동반하지 않는 단순 창상봉합술
· 절개, 배농 또는 도관삽입술
· 전기소작술
· IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘레이저시술
· 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
· 추간판 관련 경막외 신경차단술
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술
의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

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제4조(다빈치로봇 암수술의 정의)
① 이 특별약관에서 '다빈치로봇 암수술'이란 암의 직접적인 치료를 목적으로 <별표19> '다빈치로봇 암수술
분류표'에서 정한 수가코드에 해당하는 수술을 한 경우를 말합니다.
< 다빈치로봇 암수술 >
다빈치로봇 암수술이란 암의 직접적인 치료를 목적으로 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 행하는 수술을
말합니다.(내시경 및 수술용 기구 등을 다빈치(da Vinci)기기 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 작동하
여 수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술)
② 제1항의 수가코드를 받지 않았다 하더라도 수술기록지상 다빈치(da Vinci)기기를 이용하여 수술을 하였
음을 확인할 수 있는 경우 '다빈치로봇 암수술'을 받은 것으로 봅니다.
③ 제1항에도 불구하고 보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수'의
개정에 따라 제1항의 수가코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 개
정된 기준을 따릅니다.
④ 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 '다빈치로봇 암수술'과 동일한 의료행위에 해당하는 수가코
드가 있는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다.
제5조(갑상선암 및 전립선암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어서 암관련질병에 대한 정의는 아래와 같습니다.
1. '갑상선암'이라 함은 <별표5> '악성 신생물 분류표'의 분류번호 C73(갑상선의 악성 신생물)에 해당하는
질병을 말합니다.
2. '전립선암'이라 함은 <별표5> '악성 신생물 분류표'의 분류번호 C61(전립선의 악성 신생물(암))에 해당
하는 질병을 말합니다.
② 제1항의 '갑상선암' 및 '전립선암'의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 '갑상선암' 및 '전립선암'의
진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않
을 때에는 피보험자가 '갑상선암' 및 '전립선암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된
기록 또는 증거가 있어야 합니다.
< 진단이 가능하지 않을 때 예시 >
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니
다.
제6조(보험금의 청구)

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① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비세부내역서('건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)' 기재), 진단서, 진료기록부(검사
기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알
았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의
기간에 대하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하
여 돌려드립니다.
1. 피보험자가 계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 갑상선암 또는 전립선암으로 진단확정되어 있는 경
우
2. 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오
를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.
제8조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된
계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복) 시 이 특별약관에 대한 보장개시일은 부활(효력회복)일
로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다. 단, 부활(효력회복)일 당시 나이가 15세 미만의 피보
험자인 경우 부활(효력회복)일의 첫날에 시작합니다.
제9조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제10조(계약의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터
이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 사망 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다
[단, 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관의 계약
자적립액을 지급하지 않습니다].
③ 제2항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

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