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② 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다
[단, 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관의 계약
자적립액을 지급하지 않습니다].
③ 제2항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
④ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
⑤ 제2항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
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2-37. 중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형]
특별약관
2-38. 중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형]
특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 진단확정된 '중증질환자(갑상선
암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병'으로 인하여 보험기간 중에 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암)
산정특례대상'으로 신규등록되었을 경우에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 중증질환자(갑상선암·기
타피부암·유사암) 산정특례대상진단비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상진단비(1회한)
[일반심사형/간편할인형] 특별약관
구 분
1년미만
1년이상
갑상선암
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
기타피부암
제자리암
경계성종양
중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상진단비(1회한)
[일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
구 분
최초계약
갱신후계약
1년미만
1년이상
갑상선암
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 100%
기타피부암
제자리암
경계성종양
주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.
2. '1년 미만'은 가입 후 경과기간 1년 미만 내 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상'
으로 등록 시를, '1년 이상'은 가입 후 경과기간 1년 이후 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암)
산정특례대상'으로 등록 시를 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특
례대상'으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자
와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에
규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
다.
제3조(산정특례 신규등록의 정의)
① 이 특별약관에서 '신규등록'이라 함은 보험기간 중에 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부
고시) 제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단 또는 요양기관에 제출하여 산정
특례대상으로 등록된 경우를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시) 제8조에 의한 산정특례
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재등록은 보장에서 제외합니다.
< 중증질환자 암 산정특례 재등록 >
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이
확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나,
항암제를 계속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례 재등록을 할 수
있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적
용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니다.
제4조(중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병 등의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상'이라 함은 '중증질환자(갑상선암·
기타피부암·유사암) 산정특례대상질병'으로 <별표13> '중증질환자 암 산정특례대상 분류표'에서 정한 산정
특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.
② 제1항에서 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병'이라 함은 <별표13-2> '중증질환자
(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병 분류표'에서 정한 질병을 말합니다.
③ 제2항의 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병'의 진단확정은 병리 또는 진단 검사
의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡
인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니
다. 이 경우 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상질병'의 진단확정 시점은 상기 검사에
의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 해당 질
병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
< 진단이 가능하지 않을 때 예시 >
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
④ 제1항에도 불구하고 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)이 개정되는 경우 이후 약
관에서 보장하는 중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상 해당여부는 판단하는 시점의 시
행되고 있는 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)에 따라 판단합니다. 법령개정으로
산정특례 적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 지급사유 발생 당시의 ｢본인일부
부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를
다시 판단하지 않습니다.
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< 본인일부부담금 산정특례제도 >
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 및 의료급
여법 제10조(급여비용의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에 근거하여
진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감
해주는 제도
< 중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간 >
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례대상으로 확진한 경우 「건강
보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또
는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다. 중증질환자 암질환의 산정특례는 확진된 날로부터 30일(토요
일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우에는 확진일로부터 소급하여 5년간 적용하며, 30일 이후
에 신청한 경우에는 신청일로부터 5년간 적용이 됩니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니
다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
① ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 '법령'이
라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관적이고 합리적인 범위
내에서 기존 계약내용에 상응하는 '중증질환자(갑상선암·기타피부암·유사암) 산정특례대상'과 관련된 새로
운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내
합니다.
1. 법령의 개정에 따라 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣이 폐지되는 경우
2. 법령의 개정에 따라 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제도의 변경으로 '중증질환자(갑상선암·
기타피부암·유사암) 산정특례대상' 신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 보험계
약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경우
③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹
취) 또는 전자문서 등으로 보장내용, 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준 및 계약내용 변경 절차 등을
계약자에게 알립니다.
④ 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의
변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 계약의 '보험료
및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급하고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사
에 통지하지 않으면 이 계약은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.
⑥ 제2항에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.
⑦ 제2항에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약내용 변경 시점 이후
잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받
을) 금액이 발생할 수 있습니다.
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⑧ 제2항 내지 제7항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저히 곤란한 경우에
는 이 계약은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 계약의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회
사는 계약자에게 이 계약의 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
산정특례 등록여부를 확인할 수 있는 서류[진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수
술명, 수가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 진료비계산서영수증(산정특례적용영수
증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등]
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제8조(계약의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터
이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다
[단, 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관의 계약
자적립액을 지급하지 않습니다].
③ 제2항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
④ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
⑤ 제2항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
