[롯데손해보험] 2-36. 중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형) ·······

제
도
성
특
별
약
관
별
표
특
별
약
관
보
통
약
관
공
통
사
항
무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
281
보험료를 납입하여야 합니다.
제11조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)
이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.
① 이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신) 제1항 내지 제3항, 제42조[갱신
계약 제1회 보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해제], 제43조(자동갱신 적용)을 따릅
니다.
② 제1항에도 불구하고 갱신시점에서 [잔여보험기간-2년]이 위 제1항의 보험기간 미만일경우 [잔여보험기간
-2년]을 기준으로 하여 갱신되는 것으로 합니다. 다만, 갱신시점 나이가 [갱신종료나이-3]세 이상인 경
우 1년단위로 갱신됩니다. 그러나 피보험자가 [갱신종료나이-2]세까지 첫번째암의 지급사유가 발생하지
않은 경우 [갱신종료나이-2]세 갱신시점부터 더 이상 갱신하지 않습니다.
제12조(계약의 소멸)
① 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 그 때
부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에 따라 회사가 적립한 이 특별약
관의 소멸당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
1. 첫번째암이 진단확정되지 않고, 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 2년 이하인 경우
2. 재진단암이 진단확정되어 재진단암진단비가 지급되고, 잔여 보험기간이 진단확정일을 포함하여 2년
이하인 경우
② 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
③ 제2항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
④ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
⑤ 제2항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제13조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

282
무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
2-35. 중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관
2-36. 중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
갑상선암, 기타피부암, 제자리암 및 경계성종양은 이 특별약관에서 보상하지 않습니다.
※ 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양에 대한 정의는 <갑상선암·기타피부암·유사암진단비 [일반
심사형/간편할인형] 보장 또는 갑상선암·기타피부암·유사암진단비 [일반심사형/간편할인형] 보장(갱신
형)> 참조
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세
부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후 진단확정된 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'으로 인하여 보
험기간 중에 '중증질환자(일반암) 산정특례대상'으로 신규등록되었을 경우에는 최초 1회에 한하여 아래에 정
한 금액을 중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관
1년미만
1년이상
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
중증질환자(일반암) 산정특례대상진단비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
최초계약
갱신후계약
1년미만
1년이상
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 100%
주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.
2. '1년 미만'은 가입 후 경과기간 1년 미만 내 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'으로 등록 시를, '1
년 이상'은 가입 후 경과기간 1년 이후 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'으로 등록 시를 의미합
니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보통약관 제1절 일반조항 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고
이 특별약관에 있어서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작되는 날
을 '보장개시일'이라 합니다).
1. 회사의 보장은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날에 시작합니다. 단,
보험계약 가입당시 나이가 15세 미만의 피보험자인 경우 계약일의 첫날에 시작합니다.
2. 갱신후계약의 경우 회사의 보장은 갱신일의 첫날에 시작합니다.
< 15세 이상 가입자의 보장개시일 [예시] >
계약일
90일
보장개시일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 '중증질환자(일반암) 산정특례대상'으로 등록되었
으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자

제
도
성
특
별
약
관
별
표
특
별
약
관
보
통
약
관
공
통
사
항
무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
283
와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에
규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
다.
제3조(산정특례 신규등록의 정의)
① 이 특별약관에서 '신규등록'이라 함은 보험기간 중에 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부
고시) 제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단 또는 요양기관에 제출하여 산정
특례대상으로 등록된 경우를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시) 제8조에 의한 산정특례
재등록은 보장에서 제외합니다.
< 중증질환자 암 산정특례 재등록 >
1. 법령에서 정한 중증질환자 암 산정특례기간(5년) 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이
확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적을 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나,
항암제를 계속하여 투여 중인 암환자는 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 산정특례 재등록을 할 수
있습니다.
2. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적
용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니다.
제4조(중증질환자(일반암) 산정특례대상질병 등의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 '중증질환자(일반암) 산정특례대상'이라 함은 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'으로
<별표13> '중증질환자 암 산정특례대상 분류표'에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.
② 제1항에서 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'이라 함은 <별표13-1> '중증질환자(일반암) 산정특례대
상질병 분류표'에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
③ 제2항의 '중증질환자(일반암) 산정특례대상질병'의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증
을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 '중증질
환자(일반암) 산정특례대상질병'의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나
상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증
명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
< 진단이 가능하지 않을 때 예시 >
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

④ 제1항에도 불구하고 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)이 개정되는 경우 이후 약
관에서 보장하는 중증질환자(일반암) 산정특례대상 해당여부는 판단하는 시점의 시행되고 있는 ｢본인일
부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)에 따라 판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준
이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 지급사유 발생 당시의 ｢본인일부부담금 산정특례에
관한 기준｣(보건복지부 고시)에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습
니다.

284
무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
< 본인일부부담금 산정특례제도 >
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 및
의료급여법 제10조(급여비용의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에
근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시
본인부담률을 경감해주는 제도
< 중증질환자 암 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간 >
"중증질환자 암 산정특례 대상"에 해당하여 의사가 중증질환자 암 산정특례대상으로 확진한 경우 「건강
보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 담당의사에게 자필서명·확인을 받은 후, 건강보험공단 지사 또
는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다. 중증질환자 암질환의 산정특례는 확진된 날로부터 30일(토요
일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우에는 확진일로부터 소급하여 5년간 적용하며, 30일 이후
에 신청한 경우에는 신청일로부터 5년간 적용이 됩니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니
다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
① ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)이 국민건강보험법 및 관련 법령(이하 '법령'이
라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 등록하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에 회사는 객관적이고 합리적인 범위
내에서 기존 계약내용에 상응하는 '중증질환자(일반암) 산정특례대상'과 관련된 새로운 보장내용으로 변경
하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합니다.
1. 법령의 개정에 따라 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣이 폐지되는 경우
2. 법령의 개정에 따라 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제도의 변경으로 '중증질환자(일반암) 산
정특례대상' 신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 보험계
약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경우
③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 계약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹
취) 또는 전자문서 등으로 보장내용, 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준 및 계약내용 변경 절차 등을
계약자에게 알립니다.
④ 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의
변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 계약의 '보험료
및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를
지급하고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사
에 통지하지 않으면 이 계약은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.
⑥ 제2항에 따라 계약내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.
⑦ 제2항에 따라 계약내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약내용 변경 시점 이후
잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받
을) 금액이 발생할 수 있습니다.
⑧ 제2항 내지 제7항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저히 곤란한 경우에

제
도
성
특
별
약
관
별
표
특
별
약
관
보
통
약
관
공
통
사
항
무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
285
는 이 계약은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 계약의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기
우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회
사는 계약자에게 이 계약의 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약
자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
산정특례 등록여부를 확인할 수 있는 서류[진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수
술명, 수가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록 신청서 사본, 진료비계산서영수증(산정특례적용영수
증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등]
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드
립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대
하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립
니다.
1. 피보험자가 계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 일반암으로 진단확정되어 있는 경우
2. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의
착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.
제8조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된
계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함
하여 90일이 지난날의 다음날입니다. 단, 부활(효력회복)일 당시 나이가 15세 미만의 피보험자인 경우 부활(효
력회복)일의 첫날에 시작합니다.
제9조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제10조(계약의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터
이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

전체 약관 보기 (PDF, 895페이지)