[롯데손해보험] 무배당 let:care 종합암보험(88플러스원) (p47-66)

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
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보험금 청구절차 및 서류
[보통약관 제1절 일반조항 제7조]
[보통약관 제1절 일반조항 제8조]
보험금은 청구서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급합니다.
(단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 경우 30영업일 이내의 기간이 소요될 수
있습니다.)
보험금
청구문의
(서류안내)
⇒
보험금 청구
(서류접수)
⇒
보험금 지급심사
(필요시 손해사정
또는 조사)
⇒
보험금 지급
(심사결과 안내)
청구 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내
(조사 등이 필요한 경우 최대 30영업일)
※ 소액 보험금 청구 시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경우도 있으
니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기 바랍니다.
보험금 청구서류(요약)
구분
진단서
입․퇴원
확인서
수술
확인서
통원
확인서
진단
확인서류
공통
사망
●
(사망진단서)
청구서
신분증
후유장해
●
(장해진단서)
진단
●
●
(검사결과지 등)
입원
△
●
수술
△
●
실손
△
●
●
●

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구분
유의사항
보험금 청구 소멸시효
보험금 청구 서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이
소멸됩니다.(상법 제662조)
보험금 지급심사 위탁
[금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정]에 의하면 「금융기관은 인가등을 받은
업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할
수 있다」라고 명시하고 있습니다.
손해사정사 선임
및 조사
① 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한
경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있
습니다.
※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가
를 받은 업체
② 보험회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 보험회사가 부담하며 가
입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담하셔
야 합니다.
장해진단서 제출 시
유의 사항
① 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청 드리
며, 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도
움이 됩니다.
※ 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원
② 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은
보험회사가 부담합니다.
의료심사
상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위
해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의
에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니
다.
손해/생명 보험사간
치료비 분담지급
(비례보상 적용)
상해, 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의
가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.
타 보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.
보험금 지급안내 및
심사 절차 조회 방법
① 보험금이 지급되는 경우 보험금 지급안내(서면, 전자우편, 휴대전화 문자메
시지)가 이루어집니다.
② 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이때에는 부지급
사유 및 근거를 제시합니다.
③ 보험금 지급이 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산
하여 지급합니다.
④ 롯데손해보험(주) 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과
및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 산정내역에 이
의사항이 있는 경우 아래로 연락주시면 상담하여 드립니다.
※ 대표전화: 1588-3344

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
※
보험금 청구시 구비서류 안내
①
사망•후유장해 보험금 구비서류
■ 공통서류
필요서류
발급처
• 보험금청구서
당사 양식
• 통장 및 신분증 사본
• 피보험자가 미성년자인 경우
: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류
시/군/구청 및 읍/면/동
주민센터
■ 보험금 종류별 추가 서류
구분
구비서류
발급처
사망
보험금
• 사망진단서 또는 사체검안서
• 초진기록지
병원
• 사고증명서류
① 교통상해 사고시 : 교통사고사실확인원
② 교통상해 이외 사고시 :
사건사고사실확인원(사건경위서)
경찰서
• 가족관계증명서
• 기본증명서(피보험자 기준)
• 호적 또는 제적등본
시/군/구청 및 읍/면/동
주민센터
• 위임장 및 인감증명서(본인서명사실확인서 또는
안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을
활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법을
포함)
(법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시)
후유장해
보험금
• 후유장해진단서
• 초진기록지(질병인 경우 진단확정일 또는
발병일이 기재된 진단서)
• X-Ray, CT, MRI 필름 및 판독서
병원
※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

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②
진단/입원/수술 보험금 구비서류
■ 공통서류
필요서류
발급처
• 보험금청구서
당사 양식
• 통장 및 신분증 사본
• 피보험자가 미성년자인 경우
: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류
시/군/구청 및 읍/면/동
주민센터
■ 보험금 종류별 추가 서류
구분
구비서류
발급처
진단보험금
암
• 확정진단 진단서
• 조직병리검사 보고서
• 초진기록지
• 발생암별 기타 기록지
병원
특정질병
• 확정진단 진단서
• 검사 결과지
(특정질병종류에 따라
다르므로 담당자와 상의 필요)
골절/화상
• 확정진단 진단서
입원관련 보험금
특정질병관련
입원비
• 확정진단 진단서
• 입퇴원 확인서
입원비
• 입퇴원 확인서
수술관련 보험금
• 진단서 그리고 수술기록지(진단명/수술명 기재)
신생아관련
• 출생증명서(신생아 몸무게 기재)
• 간호정보조사지
• 입원확인서(인큐베이터 사용시 해당기간 기재)
※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
③
실손의료비 구비서류
■ 공통서류
필요서류
발급처
• 보험금청구서
당사 양식
• 초진기록지
병원
• 통장 및 신분증 사본
• 피보험자가 미성년자인 경우
: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류
시/군/구청 및 읍/면/동
주민센터
■ 보험금 종류별 추가 서류
구분
구비서류
발급처
자동차보험처리
• 자동차보험 지급결의서(치료비 개인 납부시
진료비영수증)
보험사/병원
산재처리
• 산재보험 최초 요양급여 신청서 및 보험급여
지급확인원
• 산재급여 원부
근로복지공단/병원
의료보험미처리
• 사고증명서류
⦁ 교통사고시 : 교통사고사실확인원
⦁ 폭행사고시 : 사건사고사실확인원
경찰서
의료보험
처리
입원
• 진단서
• 진료비 세부내역서(초음파, MRI, CT 등 비급여
검사가 포함된 경우 검사결과지 추가)
• 퇴원영수증(치료비영수증)
• 재직증명서(해당 병원의 직원복리후생제도에
의해 의료비를 감면받은 경우)
병원
통원
• 진단서 또는 진단명이 기재된
통원확인서/진료확인서/소견서/진료차트 중 택 1
(진단명/치료기간 기재)
• 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된
경우 검사결과지 추가
• 통원 일지별 병원 영수증 및 약국 영수증(처방전
포함)(※카드영수증 제외)
• 재직증명서(해당 병원의 직원복리후생제도에
의해 의료비를 감면받은 경우)
병원/약국
※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

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④
비용손해 보험금 구비서류
■ 공통서류
필요서류
발급처
• 보험금청구서
당사 양식
• 통장 및 신분증 사본
• 피보험자가 미성년자인 경우
: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류
시/군/구청 및 읍/면/동
주민센터
■ 보험금 종류별 추가 서류
구분
구비서류
발급처
민사소송
법률비용손해
• 소장
• 소송비용액 확정결정서
• 선임한 변호사가 발행한 세금계산서
• 소송상 조정, 소송상 화해시 해당 조서
법원
법원
변호사
※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
Ⅳ
보험금 등 지급 시 적립이율 안내
1
승낙거절로 인한 제1회 보험료 반환
적립기간
적립이율
보험료를 받은 기간
계약체결 시점의 평균공시이율 + 1%
(단, 신용카드 매출은 이자 없음)
2
청약철회로 기납입보험료 반환
적립기간
적립이율
반환기일주) 다음날부터 반환일까지의 기간
보험계약대출이율
(단, 신용카드 매출은 이자 없음)
주) 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3영업일
3
계약취소로 기납입보험료 반환
적립기간
적립이율
보험료를 받은 기간
보험계약대출이율
4
계약무효로 기납입보험료 반환
(회사의 고의·과실로 계약무효 또는 회사가 승낙 전에 무효를
알았으나 보험료를 반환하지 않은 경우)
적립기간
적립이율
보험료 납입 다음날부터
반환일까지의 기간
보험계약대출이율

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5
보통약관 및 특별약관 보장보험금
(지급기일주) 보험금을 지급하지 않은 경우)
적립기간
적립이율
지급기일의 다음날부터 30일 이내 기간
보험계약대출이율
지급기일의 31일 이후부터
60일 이내 기간
보험계약대출이율 + 가산이율(4%)
지급기일의 61일 이후부터
90일 이내 기간
보험계약대출이율 + 가산이율(6%)
지급기일의 91일 이후 기간
보험계약대출이율 + 가산이율(8%)
주) 지급기일 : ⦁신체/비용손해 보험금 : 보험금 청구서류 접수일부터 3영업일
⦁재물/배상책임손해 보험금 : 지급보험금 결정일부터 7일
6
만기환급금
적립기간
적립이율
지급사유가 발생한 날의 다음날부터
환급금 청구일까지의 기간
회사가 환급금의
지급시기 7일 이전에
지급사유와 지급금액을
알린 경우
1년이내
공시이율
의 50%
1년초과
공시이율
의 40%
회사가 환급금의
지급시기 7일 이전에
지급사유와 지급금액을
알리지 않은 경우
공시이율
환급금을 청구한 날의 다음날부터
지급일까지의 기간
보험계약대출이율
※ 다만, 순수보장성으로 운영하는 계약의 경우 만기환급금을 지급하지 않습니다.

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
7
해약환급금
적립기간
적립이율
지급사유가 발생한 날의 다음날부터
환급금 청구일까지의 기간
1년 이내
공시이율의 50%
1년 초과
공시이율의 40%
환급금을 청구한 날의 다음날부터
지급일까지의 기간
보험계약대출이율
※ 다만, 순수보장성으로 운영하는 계약의 경우 상기 공시이율은 평균공시이율을 말합
니다.
◈ 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효주)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
주) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금청구권 및 계약자적
립액 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
◈ 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는
지급되지 않을 수 있습니다.

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Ⅴ
오인하기 쉬운 분쟁사례
모집질서 확립 안내
보험계약 체결과 관련한 특별이익제공 행위는 보험업법에 의하여 처벌 받을 수 있습니
다.
보험모집질서 위반행위신고센터
금융감독원 보험사기신고센터
∙ 전화 : 국번없이 1332
∙ 인터넷 : www.fss.or.kr
∙ 전화 : 국번없이 1332
∙ 인터넷 : insucop.fss.or.kr
보험에 관한 상담 및 분쟁이 있을 때에는 우리 회사 고객센터로 연락하여 주시기 바라
며, 처리결과에 이의가 있으시면 금융감독원에 민원 또는 분쟁조정을 신청하실 수 있습
니다.
롯데손해보험
금융감독원 금융민원센터
∙ 전화 : 1588-3344
1600-3434(고객센터)
∙ 주소 : 서울시 중구 소월로3
∙ 인터넷 주소 : www.lotteins.co.kr
∙ 전화 : 국번없이 1332
∙ 인터넷 주소 : www.fss.or.kr
손해보험협회 보험상담소
한국소비자원 소비자상담센터
∙ 전화 : (02)3702-8500
∙ 인터넷 주소 : www.knia.or.kr
∙ 전화 : 국번없이 1372
∙ 인터넷 주소 : www.ccn.go.kr

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
[사례] 중간 직업 변경 시 추징금 발생
A씨는 고등학생(상해급수1급) 때 보험계약 가입 후 5년이 경과한 시점에서 합기도 사
범(상해급수2급)으로 직업이 변경되어 보험료 변경과 함께 납입해야 할 추가정산금액
(561,020원)이 발생하였다. 이에 A씨는 해당 추징금을 납입하는 것에 대해 이의를 제
기하였다.
Q. 추가정산금액을 왜 지급해야 하는 건가요?
A. A씨와 동일 조건으로 가입한 다른 보험계약(단, 상해급수는 2급)과 A씨(상해급수1
급)의 계약과의 보험료 변경시점에서의 계약자적립액 등의 차액을 추징하는 것으로,
해당 금액은 보험료 변경시점 이후의 보장을 하기 위해 필요한 금액입니다. 즉, 매
납입주기별로 납입하는 보험료 및 추가정산금액의 합계액이 보험료 변경시점 이후
를 보장하기 위해 필요한 보험료가 됩니다(보험료 변경시점 이전의 보장에 대하여
소급해서 보험료를 추징하는 것이 아닙니다).
Q. 직업의 변경으로 상해급수의 상향조정 시에는 거꾸로 추가정산금액을 환급받을 수
있는건가요?
A. 네, 맞습니다. 위의 경우와 반대되는 경우로서, 추가정산금액을 계약자에게 환급하
여 드립니다. 다만, 보험가입 후 경과기간이 오래되지 않은 계약의 경우 상해급수의
조정(상향 또는 하향)이 있더라도 추가정산금액이 발생하지 않을 수도 있습니다.

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[사례] 과거병력 고지의무 위반
A씨는 계약 체결 시 계약 전 알릴 의무 사항에 본인의 과거 치료이력을 체크하지 않
아 계약이 해지되고, 보험금도 지급받지 못하였다. 이에 A씨는 회사의 조치는 부당하다
며 이의를 제기하였다.
당사는 장기보험 인수지침 상 계약 체결 3개월 이내에 치료력이 있는 자를 현증자로
분류하여 인수를 제한하고 있습니다. 더욱이 조사과정에서 민원인이 가입 전 다수 진단
(진단: 요추부통증, 경추부통증, 견관절통증, 양측수지부통증 등)으로 장기간(45회) 치
료받은 내역 및 계약체결 3개월 이내의 치료력(무릎관절증)이 확인되어, 이는 민원인이
고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 것으로 판단됩니다.
계약 전 알릴 의무사항에 과거 치료이력에 대한 사실관계를 기재하지 않으면 보험금이
지급되지 않거나 보험계약이 해지될 수 있으므로, 반드시 기재하여야 합니다.

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
보험약관
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리
와 의무를 규정한 것
보험증권
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자
에게 교부하는 증서
보험계약
당사자
보험회사 : 보험사고 발생 시 보험금 지급의무를 부담하는 자로서,
보험사업을 영위하는 회사
보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는
사람
보험계약
관계자
<신체·비용손해 보장>
피보험자 : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자 : 보험사고 발생 시 보험금 청구권을 갖는 사람
대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를
받을 권한을 가진 사람
<재물·배상책임손해 보장>
피보험자 : 보험사고가 발생함으로써 손해를 입을 수 있는 사람, 즉
피보험이익을 지니고 있는 사람을 말하며, 해당 보험금을
청구할 수 있는 사람
대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를
받을 권한을 가진 사람
보험료
보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료
적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료
보장부분순보험료 : 보험사고 발생 시 보험금 지급을 위한 보험료
적립부분순보험료 : 만기 시 환급금을 지급하기 위한 보험료
부가보험료 : 회사 운영에 필요한 사업경비(계약체결비용, 계약관리
비용, 보험금 지급조사를 위한 손해조사비 등)를 위한
보험료
<보장성 상품>
보험료 = 보장보험료 + 적립보험료
<순수보장성 상품>
보험료 = 보장보험료
Ⅵ
보험용어 해설

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<저축성 상품>
보험료 = 기본보험료 + 추가적립보험료
= 보장보험료 + 적립보험료 + 추가적립보험료
기본보험료 : 보험계약에 의거하여 지급하여야 할 보험료로, 보장보
험료와 적립보험료로 구성됨
추가적립보험료 : 적립보험료만 납입할 수 있음
보험목적
<재물·배상책임손해 보장>
보험사고의 발생의 객체가 되는 경제상의 재화
보험가액
<재물·배상책임손해 보장>
피보험 이익의 경제적 가치이며, 보험사고가 발생하였을 경우에 피보험
자가 입게 되는 손해액의 최고 견적액
보험금
<신체·비용손해 보장>
피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을
때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액
<재물·배상책임손해 보장>
피보험자의 재물손해, 배상책임손해 등 보험금 지급사유가 발생하였을
때 보험회사가 피보험자에게 지급하는 금액
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일
보험가입금액
보험사고 발생시 보험회사가 지급하여야 할 보험금의 기준이 되는 금액
으로 보험증권에 기재된 금액
※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 기준으로 보
험료를 산출하지 않고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는
보험료 수준에 따라 보험금, 계약자적립액 등이 결정됨
보험년도
보험계약일로부터 매 1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터
다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함
계약자적립액
장래의 보험금, 해약환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한
보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
해약환급금
계약의 효력상실 또는 해지 시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로,
계약자적립액에서 해약공제액을 차감한 금액
해약공제액
: 신계약을 청약하고 승낙하는 과정에서 소요되는 비용을 계약체결비
용이라 하며, 일정기간 공제를 함. 다만, 계약을 중도에 해지하게
될 경우, 공제하지 못한 계약체결비용을 한번에 공제하게 되는데 이
를 해약공제액이라 함
평균공시이율
회사별 공시이율의 평균을 의미하며, 보험업감독업무시행세칙에서 정한
방법에 따라 매년 산출함. 단, 계약이 체결되는 연도의 평균공시이율을
전보험기간에 걸쳐 적용

1. 이 약관내용 중 특별약관은 보험증권에 명기된 것에 한하여 적용
합니다.
2. 청약서상의 주소, 성명, 생년월일 등 기재사항을 본인이 직접 정확
하게 기재하셔야 하며, 내용을 충분히 확인하신 후 반드시 서명 날
인하여야 합니다.
3. 건강상태나 직업에 대하여 회사가 질문한 사항에 대하여 반드시
사실대로 상세히 알려야 합니다.
4. 청약서를 기재하기 전에 보험금을 지급받을 수 있는 경우와 보험
금을 지급받을 수 없는 경우를 꼭 확인하십시오.
5. 보험료를 내실 때에는 반드시 저희 회사가 발행한 보험료영수증을
받으시길 바랍니다.
6. 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 즉시 저희 회사에 알려주시
기 바랍니다.
꼭! 알아두세요

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제1절 일반조항
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조(목적)
이 보험계약(이하 '계약'이라 합니다)은 보험계약자(이하 '계약자'라 합니다)와 보험회사(이하 '회사'라 합니다)
사이에 피보험자의 상해, 질병, 피보험자가 입은 비용손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조(용어의 정의)
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자 : 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람 또는
만기환급금 지급시기에 회사에 만기환급금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험증권 : 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단계약 : 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 및 보상 관련 용어
가. 상해 : 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체
보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니
다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 장해 : <별표2> '장해분류표'에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
다. 중요한 사항 : 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거
나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등
계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
라. 보험가입금액 : 회사와 계약자 간에 약정한 금액으로 보험사고 발생 시 보험회사가 지급하여야 할 보
험금의 기준이 되는 금액을 말합니다.
마. 자기부담금 : 보험사고로 인하여 발생한 손해에 대하여 계약자 또는 피보험자가 부담하는 일정 금액
을 말합니다.
바. 보험금분담 : 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제조합 등에서 공제부
금을 받아 운영하는 '공제계약'을 포함합니다.)이 있을 경우 비율에 따라 손해를 보상합니다.
사. 대위권 : 회사가 보험금을 지급하고 취득하는 법률상의 권리를 말합니다.
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리 : 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금
액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
나. 보장부분 적용이율 : 보장보험료를 산출할 때 적용하는 이율을 말합니다.
다. 평균공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.(금융감독
원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 '업무자료-보험상품자료'에서 확인할 수 있습니다.)
라. 해약환급금 : 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
마. 보험계약대출이율 : 보험계약대출에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정되며,
보험금의 지급 또는 보험료의 환급을 지연하는 경우 등에도 적용합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

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나. 영업일 : 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, '관공서의 공휴일에 관한 규
정'에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날을 제외합니다.
5. 보험료 관련 용어
가. 보장보험료 : 보험금 지급을 위해 필요한 보험료를 말합니다.
나. 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료를 말합니다.
다. 보험료 : 보장보험료와 적립보험료를 합한 것을 말합니다.
< 연단위 복리 계산 예시 >
원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때
⇒ 1년 후 : 100원 + ( 100원 × 10% ) = 110원
⇒ 2년 후 : 110원 + ( 110원 × 10% ) = 121원
< 보험료의 구성 >
계약자가 납입하는 보험료는 보험사고 발생 시 보험금 지급을 위한 '보장부분 순보험료', 만기 시 환급금
을 지급하기 위한 '적립부분 순보험료', 회사의 사업경비(계약체결비용, 계약관리비용 등)를 위한 '부가보
험료'로 구성됩니다.
∙ 보험료 = 보장보험료* + 적립보험료**
* 보장보험료 = 보장부분 순보험료 + 부가보험료
** 적립보험료 = 적립부분 순보험료 + 부가보험료
제 2 관 보험금의 지급
제3조(보험금의 지급사유)
이 계약의 보험금의 지급사유는 제2절 보장조항에서 정합니다.
제4조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)
보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자
와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에
규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없
는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에
는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장
개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보
험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

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< 심신상실 >
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는
상태를 말합니다.
< 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 >
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
제6조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때
에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제7조(보험금 등의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 질병진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비), 노인장기요양인정서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제8조(보험금 등의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지
또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히
예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의
50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음
각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날
부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는
사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제4조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기
로 한 경우
< 분쟁조정 신청 >
분쟁조정 신청은 이 약관의 '분쟁의 조정' 조항에 따라 금융감독원에 신청할 수 있습니다.
③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험

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