[KB손해보험] KB손보 9회주는 암보험 (p541-555)

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 제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
 이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(보험료의
납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회
복)일을 보험계약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제4항을 적용합니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제21조(계약의
무효), 제24조(계약의 소멸), 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱신 적용), 제
28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 및 제39조(중도인출)
는 제외합니다.
155. 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)
155. 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
· 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)(1종) 보장
· 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)(2종) 보장
· 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)(3종) 보장
· 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)(4종) 보장
· 질병1~5종수술비Ⅱ(상급종합병원, 매회지급)(5종) 보장
제2조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인
목적으로 상급종합병원에서 "1~5종수술Ⅲ 분류표"(【별표7-1】1~5종수술Ⅲ 분류표)
에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래의 금액을 질병1~5종수술비Ⅱ
로 보험수익자에게 수술 1회당 지급합니다.
구 분
지급금액
1종
2종
3종
4종
5종
질병1~5종수술비Ⅱ
(상급종합병원,
매회지급)
각 보장의 보험가입금액 100%
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 그 수술 중
가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1~5종수술비Ⅱ를
지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 질병1~5종수술비Ⅱ
를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 질병1~5종수술비Ⅱ에서 이미 지
급한 질병1~5종수술비Ⅱ를 차감하고 지급합니다.
다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아
닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의
수술비를 지급합니다.
 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능과
관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기∙복부장기∙비뇨생식
기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌∙우를 각각 다른

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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신체부위로 봅니다.
용 어 풀 이
체간골
체간골이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골,
좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두
동일한 부위로 봅니다.
 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지
않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로
운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제5조("상급종합병원"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "상급종합병원"이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지
정)에서 정한 상급종합병원을 말하며, 의료법 및 관련 법률이 변경된 경우에는 변경
된 기준을 적용합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여
난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할
수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전
속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력‧시설‧장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것
제6조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 상급종합병원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 상급종합병원에서 의사의 관리하에 직접적인 치료를
목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작
(操作)을 가하여 【별표7-1】(1~5종수술Ⅲ 분류표)에서 정한 행위를 하는 것을
말합니다.
 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술, 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제7조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약의
소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.

특별약관
제4장 상해 및 질병 관련 특별약관

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제4장 상해 및 질병 관련 특별약관
1. 양전자단층촬영(PET)검사지원비(급여, 연간1회한)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 의료법 제3조(의료기관)에서 정
한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허
를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 내려진 상해 또는 질병의 진단 및 치
료를 위한 필요소견을 토대로 "양전자 단층촬영(PET) 검사(급여)"를 받은 경우 연
간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 양전자단층촬영(PET)검사지원비로 보험수익
자에게 지급합니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
양전자단층촬영(PET)
검사지원비
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
 제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하
지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보
장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
용 어 풀 이
습관성 유산, 불임 및 인공수정
한국표준질병․사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아
래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(상해보험계약 후 알릴 의무)
 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한
경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
부 가 설 명
직업 또는 직무
∙ 직업
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사
하는 일을 말합니다.
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리
를 말합니다.
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
∙ 직무
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 말합니다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의
동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로
사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에
한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는
제외합니다.)
 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일
반조항 제22조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
부 가 설 명
위험변경에 따른 계약 변경 절차

위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감
액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한
정산금액(이하 "정산금액"이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가
된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자
는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초
과할 수 없음) 동안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보
험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경우 분납이 제한될 수 있습니다.
 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가
보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이
증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 "변경전 요율"이라 합니다)의 위험이 증가된
후에 적용해야 할 보험요율(이하 "변경후 요율"이라 합니다)에 대한 비율에 따라
보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지
급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
예 시
비례 보상 예시
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를
회사에 알리지 않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한
경우
∙상해사망 가입금액 : 1억원
∙상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사
에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변
경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨
을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
유 의 사 항
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를
변경(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자
동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에
알려야 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경우에도 보험금 지급이
제한될 수 있습니다.
※ 유의사항 관련 예시: A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보
험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직업을 변경하였으나 이를 고의 또는
중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사
고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지
급되었습니다.
용 어 풀 이
중대한 과실
주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만
주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만
히 한 높은 강도의 주의의무위반
제5조(알릴 의무 위반의 효과)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 이외에 뚜렷한
위험의 증가와 관련된 제4조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후
알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을
때에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제37조(해약환
급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제4조

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항 따라 보험금을 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을
미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제3항에 관계없이 약정한 보험금을 지급
합니다.
제6조("양전자 단층촬영(PET) 검사(급여)"의 정의 및 장소)
 이 특별약관에 있어서 "양전자 단층촬영(PET) 검사(급여)"라 함은 보건복지부에서
고시하는 "건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수"에서 정한 급여
양전자방출단층촬영 PET "수가코드"에 해당하는 의료행위를 받은 경우로서 국민
건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐
영상진단 및 방사선치료료 항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
용 어 풀 이
양전자방출단층촬영
양전자를 방출하는 방사성 의약품을 이용하여 인체에 대한 생리화학적, 기능적
영상을 3차원으로 얻는 핵의학 영상법
 제1항의 "양전자 단층촬영(PET) 검사(급여)"는 "의사"에 의하여 진단 및 치료가
필요하다고 인정된 경우로서 "의사"의 관리하에 의료법 제3조(의료기관) 제2항에
서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.
 제1항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는 "건강보험 행위 급여․비급여 목록
및 급여 상대가치점수"의 개정에 따라 제1항의 "수가코드"가 폐지 또는 변경되어
보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 변경 직전의 관련 법령에서 정한
기준을 따릅니다.
 제1항에도 불구하고, "건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수" 개
정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발
생 당시의 "건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수"에 따라 이미
보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
제7조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비세부내역서("건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)"필수
기재), 진단서, 진료비계산서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
용 어 풀 이
건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)
「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」
에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료료 등을 포함한 항목에 부여되
는 코드를 말합니다.
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나
의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제8조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
 이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
 이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약의
소멸), 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱신 적용), 제28조(갱신계약 제1회 보
험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
2. 응급실내원비(응급)
2. 응급실내원비(응급)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 "응급환자"에 해당되어 "응급실"에
내원하여 진료를 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 내원 1회당 응급실내원비
(응급)로 보험수익자에게 지급합니다. 이 때 피보험자가 응급실 도착 전 사망하거나
외부에서 의료기관을 옮겨 응급실에 내원한 환자인 경우에도 보장합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한
사항 이외에 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으
로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금
지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금
지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
 회사는 제1항 및 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다),
성장촉진과 관련된 수술
3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아
닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한
시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확
대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술
(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여
성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보
상합니다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대
상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은
보장합니다)
5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제4조(응급실, 응급환자의 정의)
 "응급실"이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료
기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센
터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의
의료기관)에서 정하는 시장・군수・구청장에게 신고 된 응급실을 말합니다.
관 련 법 규
응급의료에 관한 법률
∙ 응급의료에 관한 법률 제2조(정의)
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
5. "응급의료기관"이란 "의료법" 제3조에 따른 의료기관 중에서 이 법에 따라
지정된 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급
의료센터 및 지역응급의료기관을 말한다.
∙ 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)
이 법에 따른 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관이 응급의료시설을 설
치·운영하려면 보건복지부령으로 정하는 시설·인력 등을 갖추어 시장·군수·
구청장에게 신고하여야 한다. 다만, 종합병원의 경우에는 그러하지 아니하다.
 "응급환자"라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률
시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자로 "응급증상 및 이에 준하는 증상" 또는
"응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판
단하는 증상"이 있는 자를 말합니다.
관 련 법 규
응급의료에 관한 법률 시행규칙
∙ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)
"응급의료에 관한 법률"(이하 "법"이라 한다) 제2조 제1호에서 "보건복지부령
이 정하는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증상이 있는 자를 말한다.
1. 별표1의 응급증상 및 이에 준하는 증상
2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상

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용 어 풀 이
응급증상 및 이에 준하는 증상
1. 응급증상
가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애
등의 증상이 있는 두부 손상
나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환
으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크
다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물·알콜 또는 기타 물질의 과다복용이
나 중독, 급성대사장애(간부전·신부전·당뇨병 등)
라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염·장폐색증·급
성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18%
이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를
절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상,
다발성 외상
마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈
바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실
사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응
아. 소아과적 응급증상 : 소아경련성 장애
자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애
용 어 풀 이
응급증상 및 이에 준하는 증상
2. 응급증상에 준하는 증상
가. 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈
나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡
다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골
절·외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
라. 출혈 : 혈관손상
마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일·야간 등
의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상
을 말한다)
바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또
는 처치가 필요한 증상
사. 이물에 의한 응급증상 : 귀·눈·코·항문 등에 이물이 들어가 제거술이
필요한 환자
제5조(상해보험계약 후 알릴 의무)
 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한
경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
부 가 설 명
직업 또는 직무
∙ 직업
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사
하는 일을 말합니다.
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리
를 말합니다.
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
∙ 직무
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 말합니다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의
동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로
사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우
에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자
차는 제외합니다.)
 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일
반조항 제22조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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부 가 설 명
위험변경에 따른 계약 변경 절차

위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감
액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한
정산금액(이하 "정산금액"이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가
된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자
는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초
과할 수 없음) 동안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보
험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경우 분납이 제한될 수 있습니다.
 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가
보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이
증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 "변경전 요율"이라 합니다)의 위험이 증가된
후에 적용해야 할 보험요율(이하 "변경후 요율"이라 합니다)에 대한 비율에 따라
보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지
급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
예 시
비례 보상 예시
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를
회사에 알리지 않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한
경우
∙상해사망 가입금액 : 1억원
∙상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사
에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변
경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨
을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
유 의 사 항
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를
변경(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자
동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에
알려야 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경우에도 보험금 지급이
제한될 수 있습니다.
※ 유의사항 관련 예시: A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보
험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직업을 변경하였으나 이를 고의 또는
중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사
고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지
급되었습니다.
용 어 풀 이
중대한 과실
주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만
주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만
히 한 높은 강도의 주의의무위반
제6조(알릴 의무 위반의 효과)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 이외에 뚜렷한
위험의 증가와 관련된 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후
알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을
때에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제37조(해약환
급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제5조
(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을
미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제3항에 관계없이 약정한 보험금을 지급
합니다.
제7조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
3. 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장(연간1회한)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병으로
인하여 보험기간 중 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"으로 등록된 경우 연간
1회에 한하여 아래에 정한 금액을 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장보험금으
로 보험수익자에게 지급합니다.

구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
중증질환자(뇌혈관)
산정특례대상
보장보험금
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
 제1항에도 불구하고 보험기간 중에 발생한 상해로 인하여 제1조(보험금의 지급사
유)가 발생한 경우에는 이 특별약관 보험가입금액의 100%를 지급합니다.
 제1항의 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장보험금은 "중증질환자 뇌혈관질환
산정특례대상"에 해당되어 여러번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지
급합니다.
 제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
예 시
중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장 연간 1회 지급
계약일
1년
경과
2024.1.1
2025.1.1
중증질환자
뇌혈관질환
산정특례대상 등록
중증질환자
뇌혈관질환
산정특례대상 등록
중증질환자
뇌혈관질환
산정특례대상 등록
지급
부지급
지급
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 "중증
질환자 뇌혈관질환 산정특례대상" 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지
급사유)에서 정한 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장보험금을 지급하지 않습
니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사항
이외에 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에
열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금
지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조("중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"의 정의)
 이 특별약관에 있어서 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"이라 함은 【별표7
4】(중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 분류표)에서 정한 산정특례대상에 해당

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
551
하는 경우를 말합니다.

용 어 풀 이 본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법 시행령 제13조(급여
비용의 부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희
귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는 제도
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 개정으로 산정특례
적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시
의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단
된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

부 가 설 명 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
∙ "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"에 해당하는 사람은 별도의 등록절차
없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.
∙ 중증질환자 뇌혈관질환의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의
자격전환 및 산정특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일간 적용
이 됩니다. 다만, 뇌혈관질환 산정특례 기간 동안 재수술시 재수술일로부터
최대30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 "법
령"이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기
초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요
율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항
을 계약자에게 알려 드립니다.
1. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 등이 폐지되는 경
우
2. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제도의 변경으로
"중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상" 신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 "계약자에게 불리한 변경이 있거나
급격한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등"의 사유
로 금융위원회의 기초서류 변경 명령이 있는 경우
 회사는 제2항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지
보장내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자
우편 등 전자적 방법으로 안내하여 드립니다.
 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일
전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이
경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서
정하는 바에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 등을 지급하
고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.
 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는
것으로 합니다.
 제2항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수
있으며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립
액 등의 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급합
니다.
 제2항 내지 제6항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자
적립액 등을 지급합니다.
 갱신계약의 경우에도 제1항 내지 제7항의 규정을 준용합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
산정특례 등록여부를 확인할수 있는 서류 [진단서(상병명, 상병코드, 특정기
호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드 등 기입), 진료비계산서(산정특례
적용영수증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등]
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나
의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

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관 련 법 규
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특수 다수인을 위하여 의
료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관의 종별은 종합병원・병원・
치과병원・한방병원・요양병원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산
원으로 나누어집니다.
제7조(상해보험계약 후 알릴 의무)
 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한
경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
부 가 설 명
직업 또는 직무
∙ 직업
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사
하는 일을 말합니다.
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리
를 말합니다.
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
∙ 직무
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일을 말합니다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의
동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로
사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우
에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자
차는 제외합니다.)
 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일
반조항 제22조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

부 가 설 명
위험변경에 따른 계약 변경 절차

위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감
액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한
정산금액(이하 "정산금액"이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가
된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자
는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초
과할 수 없음) 동안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보
험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경우 분납이 제한될 수 있습니다.
 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가
보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이
증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 "변경전 요율"이라 합니다)의 위험이 증가된
후에 적용해야 할 보험요율(이하 "변경후 요율"이라 합니다)에 대한 비율에 따라
보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지
급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

예 시
비례 보상 예시
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를
회사에 알리지 않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한
경우
∙상해사망 가입금액 : 1억원
∙상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사
에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변
경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
유 의 사 항
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를
변경(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자
동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에
알려야 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경우에도 보험금 지급이
제한될 수 있습니다.
※ 유의사항 관련 예시: A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보
험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직업을 변경하였으나 이를 고의 또는
중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사
고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지
급되었습니다.
용 어 풀 이
중대한 과실
주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만
주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만
히 한 높은 강도의 주의의무위반
제8조(알릴 의무 위반의 효과)
 회사는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 이외에 뚜렷한
위험의 증가와 관련된 제7조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후
알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을
때에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제37조(해약환
급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제7조
(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을
미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제3항에 관계없이 약정한 보험금을 지급
합니다.
제9조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제10조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
 이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
 이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
4. 중증질환자(심장) 산정특례대상보장(연간1회한)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병으로
인하여 보험기간 중 "중증질환자 심장질환 산정특례대상"으로 등록된 경우 연간 1
회에 한하여 아래에 정한 금액을 중증질환자(심장) 산정특례대상보장보험금으로
보험수익자에게 지급합니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
중증질환자(심장)
산정특례대상
보장보험금
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
 제1항에도 불구하고 보험기간 중에 발생한 상해로 인하여 제1조(보험금의 지급사
유)가 발생한 경우에는 이 특별약관 보험가입금액의 100%를 지급합니다.

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
 제1항의 중증질환자(심장) 산정특례대상보장보험금은 "중증질환자 심장질환 산정
특례대상"에 해당되어 여러번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합
니다.
 제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
예 시
중증질환자(심장) 산정특례대상보장 연간 1회 지급
계약일
1년
경과
2024.1.1
2025.1.1
중증질환자
심장질환
산정특례대상 등록
중증질환자
심장질환
산정특례대상 등록
중증질환자
심장질환
산정특례대상 등록
지급
부지급
지급
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 "중증질
환자 심장질환 산정특례대상" 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사
유)에서 정한 중증질환자(심장) 산정특례대상보장보험금을 지급하지 않습니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사항
이외에 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에
열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발
생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금
지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조("중증질환자 심장질환 산정특례대상"의 정의)
 이 특별약관에 있어서 "중증질환자 심장질환 산정특례대상"이라 함은 【별표75】
(중증질환자 심장질환 산정특례대상 분류표)에서 정한 산정특례대상에 해당하는
경우를 말합니다.

용 어 풀 이 본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법 시행령 제13조(급여
비용의 부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희
귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는 제도
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 개정으로 산정특례
적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시
의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단
된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

부 가 설 명 중증질환자 심장질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
∙ "중증질환자 심장질환 산정특례 대상"에 해당하는 사람은 별도의 등록절차없
이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.
∙ 중증질환자 심장질환의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의
자격전환 및 산정특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일(단, 복
잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)간 적용이
됩니다. 다만, 심장질환 산정특례 기간 동안 재수술시 재수술일로부터 최대
30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 "법
령"이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기
초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요
율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항
을 계약자에게 알려 드립니다.
1. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 등이 폐지되는 경
우
2. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제도의 변경으로
"중증질환자 심장질환 산정특례대상" 신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 "계약자에게 불리한 변경이 있거나
급격한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등"의 사유

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