[KB손해보험] KB손보 9회주는 암보험 (p376-390)

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에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(간경변증의 정의 및 진단확정)
에서 정한 "간경변증"을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사
망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여
해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별
약관의 계약자적립액 등을 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 등을 차감
하고 그 차액을 지급합니다.
제3조(간경변증의 정의 및 진단 확정)
 이 특별약관에 있어서 "간경변증"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서【별표52】(간경변증 분류표)에 해당하는 질병으로, 만성적인 염증으로 인해
정상적인 간 조직이 재생결절(regenerative nodules : 작은덩어리가 만들어지는
현상) 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 경우를 말합니다.
 "간경변증"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진
자에 의해 내려져야 합니다. 또한, 회사가 "간경변증"의 조사나 확인을 위하여 필
요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 간경변증진단비가 지급된 때에는 그
지급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해약환급금을
지급하지 않습니다.
 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및
해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.

100. 녹내장진단비
100. 녹내장진단비【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 녹내장으로 진단확정된 경우에는 최
초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 녹내장진단비로 보험수익자에게 지급합
니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
녹내장
진단비
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액 100%

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(녹내장의 정의 및 진단 확정)
 이 특별약관에 있어서 "녹내장"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어서
【별표53】(녹내장 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.
 "녹내장"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원
또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진
자에 의해 내려져야 합니다. 또한, 회사가 "녹내장"의 조사나 확인을 위하여 필요
하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 녹내장진단비가 지급된 때에는 그 지
급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해약환급금을 지
급하지 않습니다.
 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및
해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
101. 특정망막질환진단비
101. 특정망막질환진단비【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 특정망막질환으로 진단확정된 경우
에는 최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 특정망막질환진단비로 보험수익
자에게 지급합니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
특정망막질환
진단비
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지
못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있
습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하
며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(특정망막질환의 정의 및 진단 확정)
 이 특별약관에 있어서 "특정망막질환"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에
있어서【별표54】(특정망막질환 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.
 "특정망막질환"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)
면허를 가진 자에 의해 내려져야 합니다. 또한, 회사가 "특정망막질환"의 조사나
확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요
청할 수 있습니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정망막질환진단비가 지급된 때에는
그 지급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해약환급금
을 지급하지 않습니다.
 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및
해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
102. 루게릭병진단비
102. 루게릭병진단비【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 루게릭병으로 진단확정된 경우에는
최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 루게릭병진단비로 보험수익자에게 지
급합니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
루게릭병
진단비
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액 100%

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(루게릭병의 정의 및 진단확정)
에서 정한 "루게릭병"을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
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망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여
해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별
약관의 계약자적립액 등을 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 등을 차감
하고 그 차액을 지급합니다.
제3조(루게릭병의 정의 및 진단 확정)
 이 특별약관에 있어서 "루게릭병"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 【별표12】(루게릭병 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.
 "루게릭병"의 진단확정은 병력·신경학적 검진과 함께 혈액검사, 뇌척수액검사
(CSF), 근조직생검사(Muscle Biopsy), 근전도검사(EMG), 경부 X-선 검사, 자기공
명영상(MRI), 척수조영술 등을 종합적으로 판단하여 의료법 제3조(의료기관)에서
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 신경과
전문의가 작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
또한 회사가 루게릭병의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결
과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.
제4조(특별약관의 소멸)
 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 루게릭병진단비가 지급된 때에는 그
지급사유가 발생한 때부터 이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해약환급금을
지급하지 않습니다.
 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및
해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
103. 질병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)(매회지급)
103. 질병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)
(매회지급)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병(백내장 및 대장
용종내시경절제 제외)의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 수술1회당
이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)
로 보험수익자에게 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 제4조(수술의 정의와 장소) 제5항의 레이저(Laser)수술의 경
우 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질
병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)보험금을 지급하며 이후 동일한 기
준으로 반복지급이 가능합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)는
동시에 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 수술 1회로 간주하여 1회의 질
병수술비(백내장 및 대장용종내시경절제 제외)만 지급합니다.
용 어 풀 이
동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우
동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와
관계없이 시간적으로 연속하여 두 종류 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급
하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자
유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급
합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병․사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보험
금을 지급하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정과
관련된 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우
(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
9. 백내장(H25~H27)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하
는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친자
확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외
인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이
가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다),
사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다),
치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장
이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아
닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시
력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대
(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술(다
만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형
유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니
다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
7. 대장 양성종양 및 용종(【별표36】(대장 양성종양 및 용종 분류표) 참조)의 내
시경적 절제술
 제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
용 어 풀 이
습관성 유산, 불임 및 인공수정
한국표준질병․사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操
作)을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
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원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
 제1항의 수술에는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술
을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수
술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제5조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
104. 질병수술비(특정7대질병 제외)(매회지급)
104. 질병수술비(특정7대질병 제외)(매회지급)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병(특정7대질병 제
외)의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 수술1회당 이 특별약관의 보험
가입금액을 질병수술비(특정7대질병 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
 제1항에도 불구하고 제4조(수술의 정의와 장소) 제5항의 레이저(Laser)수술의 경
우 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질
병수술비(특정7대질병 제외)보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복지급이
가능합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비(특정7대질병 제외)는 동시에 두 종류 이
상의 질병 수술을 받은 경우에는 수술 1회로 간주하여 1회의 질병수술비(특정7대
질병 제외)만 지급합니다.
용 어 풀 이
동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우
동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와
관계없이 시간적으로 연속하여 두 종류 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급
하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자
유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급
합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병․사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보험
금을 지급하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정
과 관련된 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우
(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하
는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친자

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확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외
인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이
가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다),
사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다),
치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장
이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아
닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시
력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대
(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술(다
만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형
유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니
다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
1. 대장 양성종양 및 용종(【별표36】(대장 양성종양 및 용종 분류표) 참조)의 내
시경적 절제술
2. 제9차 개정 한국표준질병․사인분류에 있어서 아래의 질병
대상이 되는 질병
분류번호
백내장
노년백내장
H25
기타 백내장
H26
수정체의 기타 장애
H27
후각특정질환
혈관운동성 및 알레르기성 비염
J30
만성 비염, 비인두염 및 인두염
J31
코용종
J33
코 및 비동의 기타 장애
J34
유방의 장애
유방의 비대
N62
특정 피부질환
피부 및 피하조직의 모낭낭
L72
티눈 및 굳은살
L84
혈관종 및 림프관종
모든 부위의 혈관종 및 림프관종
D18
갑상선 질환
갑상선의 장애
E00∼E07
[H06.2*:갑상선이상성안구돌출
(E05.0+)]
H06.2*
처치후 갑상선기능저하증
E89.0
방사선조사후 갑상선기능저하증
수술후 갑상선기능저하증
갑상선의 양성 신생물
D34
 제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
용 어 풀 이
습관성 유산, 불임 및 인공수정
한국표준질병․사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
제4조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操
作)을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
 제1항의 수술에는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술
을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수
술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제5조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
105. 질병수술비(종합병원)
105. 질병수술비(종합병원)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인
목적으로 종합병원에서 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 질병수술비로 보험수
익자에게 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수
술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지
급합니다. (질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받
은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을
지급합니다)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급
하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자
유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급
합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병․사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보험
금을 지급하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정과
관련된 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우
(O00~O99)

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4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하
는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친자
확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외
인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이
가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다),
사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다),
치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장
이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아
닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한
시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확
대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술
(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성
형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합
니다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대
상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
 제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
용 어 풀 이
습관성 유산, 불임 및 인공수정
한국표준질병․사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
제4조("종합병원"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "종합병원"이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종
합병원을 말합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의3(종합병원)
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과ㆍ외과ㆍ소아청소년과ㆍ산부인과 중
3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포
함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학
과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를
포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 “필수진료
과목”이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치ㆍ운영할 수 있다. 이
경우 필수진료과목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한
전문의를 둘 수 있다.
※ 상기 종합병원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.
제5조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 종합병원의 의사, 치과의사 면허를 가진
자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등
에서 치료가 곤란하여 종합병원에서 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로
의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을
가하는 것을 말합니다.
 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
383
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
 제1항의 수술에는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술
을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수
술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
106. 질병수술비(상급종합병원)
106. 질병수술비(상급종합병원)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인
목적으로 상급종합병원에서 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 질병수술비로 보
험수익자에게 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수
술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지
급합니다. (질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받
은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을
지급합니다)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급
하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자
유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급
합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
 회사는 제9차 한국표준질병․사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보험
금을 지급하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정
과 관련된 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우
(O00~O99)

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KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당
하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친
자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체
외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이
가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다),
사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다),
치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지
장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한
시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확
대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술
(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성
형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합
니다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
 제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
용 어 풀 이
습관성 유산, 불임 및 인공수정
한국표준질병․사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
제4조(상급종합병원의 정의)
이 특별약관에 있어서 "상급종합병원"이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지
정)에서 정한 상급종합병원을 말하며, 의료법 및 관련 법률이 변경된 경우에는 변경
된 기준을 적용합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여
난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할
수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전
속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력‧시설‧장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당
할 것
제5조(수술의 정의와 장소)
 이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 상급종합병원의 의사, 치과의사 면허를 가
진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택
등에서 치료가 곤란하여 상급종합병원에서 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操
作)을 가하는 것을 말합니다.
 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
 제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
 제1항의 수술에는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술
을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수
술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
107. 중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외)
산정특례대상보장(최초1회한)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 중증질환자 암(유사암 및 특정소액
암제외) 산정특례대상의 보장개시일(이하 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시
일이라 합니다) 이후에 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례 대
상질환"으로 진단확정되고, 그 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정
특례 대상질환"을 직접적인 원인으로 보험기간 중에 "산정특례 신규등록" 되었을
경우 이 특별약관의 보험가입금액을 최초 1회에 한하여 중증질환자 암(유사암 및
특정소액암제외) 산정특례대상보장보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
 제1항의 경우 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은 계약일로부터 그날을 포
함하여 90일이 지난날의 다음날부터 적용합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재
보험나이 15세미만 피보험자의 경우 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은
계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
 제2항에도 불구하고 제9조(특별약관의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된
계약의 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합
니다.
예 시
중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일(15세 이상 기준)

계약일
보장개시일
90일
2024년 4월 10일
2024년 7월 9일
※ 단, 계약일 현재 보험나이가 15세미만 피보험자의 경우, 보장개시일은 계약
일로 합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 중증질
환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례대상 등록이 취소되는 경우에는 제1
조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정
특례대상보장보험금을 지급하지 않습니다.
제3조("중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례 대상질환" 등의 정의
및 진단확정)
 이 특별약관에 있어서 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례 대상
질환"이라 함은【별표62-1】(중증질환자(암) 산정특례 대상질환 분류표)에서 정
한 질병 중 제2항에서 정한 "유사암" 및 제7항에서 정한 "특정소액암" 을 제외한
질병을 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "유사암"이라 함은 제3항에서 정한 "기타피부암", 제4항에
서 정한 "갑상선암", 제5항에서 정한 "제자리암" 및 제6항에서 정한 "경계성종양"
을 말합니다.

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 이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "제자리암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서【별표4】(제자리 신생물 분류표)에 해당하는 질병을 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "경계성종양"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서【별표5】(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에 해당하는 질병을 말
합니다.
 이 특별약관에 있어서 "특정소액암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서【별표62-2】(특정소액암 분류표)에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 전암
(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant Condition or Condition with
Malignant Potential)는 제외합니다.
 이 특별약관에 있어서 "뇌·수막의 양성신생물"이라 함은 제9차 한국표준질병․사
인분류에 있어서 【별표62-3】(뇌·수막의 양성신생물 분류표)에 해당하는 질병
을 말합니다.
 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례 대상질환"("뇌·수막의 양
성신생물" 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액암제
외) 산정특례 대상질환"("뇌·수막의 양성신생물" 제외)의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "중증질환자 암
(유사암 및 특정소액암제외) 산정특례 대상질환"("뇌·수막의 양성신생물" 제외)
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
야 합니다.
예 시
"상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때"
․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로
사망한 경우
․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우
생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 "뇌·수막의 양성신생물"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의
병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(신경외과의사
등) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력, 신경학적검사상
객관적인 이상소견(Sign)과 함께 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌조
직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 "뇌·수막의 양성
신생물"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부
의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 개정으로 산정특례
적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시
의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단
된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.
용 어 풀 이 본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부
담) 제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법 시행령 제13조
(급여비용의 부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환
자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는
제도
부 가 설 명 중증질환자 암질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
- "중증질환자 암질환 산정특례대상"에 해당하는 사람은 의사가 중증질환자
(암) 산정특례 대상질환으로 확진한 경우 "건강보험 산정특례 등록 신청
서"를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
합니다.
- 중증질환자 암질환의 산정특례는 확진된 날로부터 30일(토요일, 공휴일 포
함) 이내 공단에 등록 신청한 경우에는 확진일로부터 소급하여 5년간 적용
하며, 30일 이후에 신청한 경우에는 신청일로부터 5년간 적용됩니다.
제4조("산정특례 신규등록"의 정의)
 이 특별약관에 있어서 "산정특례 신규등록"이라 함은 보험기간 중에 "본인일부부
담금 산정특례에 관한 기준" 제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민
건강보험공단 또는 요양기관에 제출하여 신규암으로 【별표62】(중증질환자 암질
환 산정특례대상 분류표)에서 정한 산정특례대상으로 등록된 경우를 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "신규암"이라 함은 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"
제7조에 의해 등록된 암을 말하며, 건강보험 산정특례 등록신청서 상에 "신규암"
으로 표기된 경우를 말합니다.
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제8조에 의한 산정
특례 재등록은 보장에서 제외합니다.

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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부 가 설 명 중증질환자 암질환 산정특례 재등록
"본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제8조(산정특례 재등록)
건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에
잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거ㆍ
소멸을 목적으로 수술, 방사선ㆍ호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암
제를 계속 투여 중인 경우 산정특례 재등록을 신청할 수 있습니다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 "법
령"이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기
준을 적용합니다.
 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기
초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요
율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항
을 계약자에게 알려 드립니다.
1. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 등이 폐지되는
경우
2. 법령의 개정에 따라 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제도의 변경으로
중증질환자(암) 산정특례대상 신청이 불가능한 경우
3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 "계약자에게 불리한 변경이 있거나
급격한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등"의 사유
로 금융위원회의 기초서류 변경 명령이 있는 경우
 회사는 제2항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지
보장내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자
우편 등 전자적 방법으로 안내하여 드립니다.
 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일
전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이
경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서
정하는 바에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 등을 지급하
고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.
 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하
지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는
것으로 합니다.
 제2항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수
있으며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립
액 등의 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급합
니다.
 제2항 내지 제6항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나
현저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약
관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또
는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는
계약자에게 이 특별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자
적립액 등을 지급합니다.
 갱신계약의 경우에도 제1항 내지 제7항의 규정을 준용합니다.
제6조(보험금의 청구)
 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
산정특례 등록여부를 확인할수 있는 서류 [진단서(상병명, 상병코드, 특정기
호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드 등 기입), 건강보험 산정특례 등록
신청서 사본, 산정특례 등록 승인이 완료되었음을 확인할 수 있는 서류(등록결
과 통보방법에 따른 알림톡, 이메일 등), 진료비계산서(산정특례 적용영수
증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등]
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나
의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특수 다수인을 위하여 의
료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관의 종별은 종합병원・병원・
치과병원・한방병원・요양병원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산
원으로 나누어집니다.
제7조(특별약관의 무효)
회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험
자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 중증질환
자(암) 산정특례대상 보장개시일의 전일 이전에 "중증질환자 암(유사암 및 특정소액
암제외) 산정특례 대상질환" 으로 진단 확정되는 경우에는 이 특별약관 계약은 무효
로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또
는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알
수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다

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음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위
복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제8조(특별약관의 소멸)
 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 암(유사암 및 특정소액암
제외) 산정특례대상보장보험금이 지급된 경우에는 그 지급사유가 발생한 때부터
이 특별약관은 소멸되며 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및
해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관
의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제9조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
 이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
 이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
 제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(보험료의
납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회
복)일을 보험계약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약
의 소멸) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
108. 중증질환자(특정소액암) 산정특례대상보장
(최초1회한)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 중증질환자(특정소액암) 산정특례
대상의 보장개시일(이하 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일이라 합니다)
이후에 "중증질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환"으로 진단확정되고, 그 "중
증질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환"을 직접적인 원인으로 보험기간 중에 "
산정특례 신규등록" 되었을 경우 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 중증질환
자(특정소액암) 산정특례대상보장보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
중증질환자
(특정소액암)
산정특례대상보장
이 특별약관의
보험가입금액 50%
이 특별약관의
보험가입금액 100%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
 제1항의 경우 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은 계약일로부터 그날을 포
함하여 90일이 지난날의 다음날부터 적용합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재
보험나이 15세미만 피보험자의 경우 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은
계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
 제2항에도 불구하고 제9조(특별약관의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된
계약의 중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합
니다.
예 시
중증질환자(암) 산정특례대상 보장개시일(15세 이상 기준)

계약일
보장개시일
90일
2024년 4월 10일
2024년 7월 9일
※ 단, 계약일 현재 보험나이가 15세미만 피보험자의 경우, 보장개시일은 계약
일로 합니다.

특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
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및
질
병
비
용
손
해
KB 9회주는 암보험Plus(무배당)(26.01)
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제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 중증질
환자(특정소액암) 산정특례대상 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급
사유)에서 정한 중증질환자(특정소액암) 산정특례대상보장보험금을 지급하지 않
습니다.
제3조("중증질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환" 등의 정의 및 진단확정)
 이 특별약관에 있어서 "중증질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환"이라 함은 제2
항에서 정한 "특정소액암"을 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "특정소액암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서【별표62-2】(특정소액암 분류표)에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 전암
(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant Condition or Condition with
Malignant Potential)는 제외합니다.
 "중증질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환"의 진단확정은 병리 또는 진단검사
의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직
(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "중증
질환자(특정소액암) 산정특례 대상질환"의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결
과보고 시점으로 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "중증질환자(특
정소액암) 산정특례 대상질환"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문
서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예 시
"상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때"
․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로
사망한 경우
․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우
생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 개정으로 산정특례
적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시
의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단
된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

용 어 풀 이 본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부
담) 제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법 시행령 제13조
(급여비용의 부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환
자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는
제도
부 가 설 명 중증질환자 암질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
- "중증질환자 암질환 산정특례대상"에 해당하는 사람은 의사가 중증질환자
(암) 산정특례 대상질환으로 확진한 경우 "건강보험 산정특례 등록 신청
서"를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
합니다.
- 중증질환자 암질환의 산정특례는 확진된 날로부터 30일(토요일, 공휴일 포
함) 이내 공단에 등록 신청한 경우에는 확진일로부터 소급하여 5년간 적용
하며, 30일 이후에 신청한 경우에는 신청일로부터 5년간 적용됩니다.
제4조("산정특례 신규등록"의 정의)
 이 특별약관에 있어서 "산정특례 신규등록"이라 함은 보험기간 중에 "본인일부부
담금 산정특례에 관한 기준" 제7조에 의해 건강보험 산정특례 등록신청서를 국민
건강보험공단 또는 요양기관에 제출하여 신규암으로 【별표62】(중증질환자 암질
환 산정특례대상 분류표)에서 정한 산정특례대상으로 등록된 경우를 말합니다.
 이 특별약관에 있어서 "신규암"이라 함은 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"
제7조에 의해 등록된 암을 말하며, 건강보험 산정특례 등록신청서 상에 "신규암"
으로 표기된 경우를 말합니다.
 제1항에도 불구하고, "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제8조에 의한 산정
특례 재등록은 보장에서 제외합니다.
부 가 설 명 중증질환자 암질환 산정특례 재등록
"본인일부부담금 산정특례에 관한 기준" 제8조(산정특례 재등록)
건강보험 산정특례 등록신청서에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에
잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거ㆍ
소멸을 목적으로 수술, 방사선ㆍ호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암
제를 계속 투여 중인 경우 산정특례 재등록을 신청할 수 있습니다.
제5조(법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)
 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 "법
령"이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기

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