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5. (보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서, 진료기록부(검사기록지, 치료기록지 포
함), 치료확인서, 항암방사선치료증명서 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인
이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신
뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
위 .②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
인용
문구
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의
료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한
방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.
6. (특별약관의 무효)
피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보
장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되어
있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 [제1장 공통조항] 29.(보험료의 납
입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력
회복)시 15세 이상인 경우 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대한 보장개시일(책임
개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.
8. (특별약관의 소멸)
회사가 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 항암중입자방사선치료비(최초1회한)를
지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 않
습니다.
위 이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 해약환급금 산
출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경
과보험료를 지급합니다.
9. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
10. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
48
암주요치료비Ⅱ(종합병원)(세부보장별)(유사암제외)(연
간1회한)(비갱신형/갱신형) 특별약관
이 특별약관은 다음의 4개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
48-1. 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(수술시)(유사암제외)(연간1회한)
(비갱신형/갱신형)
48-2. 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(항암방사선치료시)(유사암제외)(연간1회한)
(비갱신형/갱신형)
48-3. 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(항암약물치료시)(유사암제외)(연간1회한)
(비갱신형/갱신형)
48-4. 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(중환자실입원시)(유사암제외)(연간1회한)
(비갱신형/갱신형)
48-1
암주요치료비Ⅱ(종합병원)(수술시)(유사암제외)(연간1회한)(
비갱신형/갱신형) 특별약관
1. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일
(책임개시일) 이후에 “암(유사암제외)”으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목
특
별
약
관
상
해
질
병
질
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및
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비
용
손
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독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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보험
지식
유의사항
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한
선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생
물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초
발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부위의 암이
완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진
단 확정 시점은 원발암 진단 확정 시점으로 변경되지 않습니다.
< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >
- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에
해당하는 질병으로 봅니다.
- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)
로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신
생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
적으로 종합병원에서 수술을 받은 경우 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가
입금액을 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(수술시)(유사암제외)(연간1회한)로 지급합니다.
위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
비갱신형 및
갱신형(최초계약)
보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날
단, 피보험자가 15세미만인 경우 제1회 보험료를 받은 때
갱신형(갱신계약)
이 특별약관의 갱신일
예시
암(유사암제외) 보장개시일
- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우(피보험자가 15세이상인 경우)
계약일
보장개시일
90일
2025.6.23.
2025.9.21
위 의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하
는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기
간을 말합니다.
2. (보험금 지급에 관한 세부규정)
“항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 암주요치료비Ⅱ(종합병원)(수술시)(유사암제
외)(연간1회한) 보험금이 지급되지 않습니다.
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표2-1】악성신생물(암)
분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이
전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는
제외합니다.
이 특별약관에서 “암(유사암제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한
“기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.
이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표
2-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을
말합니다.
이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표2-2】
기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합
니다.
“암(유사암제외)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 “암(유사암제외)”의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
위 에 따른 “암(유사암제외)”의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암(유
사암제외)”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는
증거가 있어야 합니다.
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예시
암(유사암제외)의 진단이 가능하지 않을 때
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증
악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을
추출하는 경우 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할
수 없는 경우
4. (“수술”의 정의와 장소)
이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가
진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암(유사암제외)”의 치료가 필요하다고 인
정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 “암
(유사암제외)”의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절
단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신
의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기
관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
위 의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.
위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
① 흡인(吸引)
② 천자(穿刺) 등의 조치
③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
용어
풀이
절단 : 특정부위를 잘라내는 것
절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
용어
풀이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서
신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
예시
“기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술”이란?
- 의료기구를 사용 하여 생체에 절단, 절제의 조작이 없는 의료행위
(예 : 절개술, 배농술, 단순 봉합술 등)
5. (“종합병원”의 정의)
이 특별약관에 있어서 “종합병원”이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종
합병원을 말합니다.
인용
문구
의료법 제3조의3(종합병원)
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부
인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과
또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다
전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영
상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학
과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다
전속하는 전문의를 둘 것
② 종합병원은 제1항제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 "필
수진료과목"이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치·운영할 수
있다. 이 경우 필수진료과목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관에
전속하지 아니한 전문의를 둘 수 있다.
6. (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)
5.(“종합병원”의 정의)의 종합병원 지정기준이 의료법 및 관련 법령(이하 “법령”이
라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 치료일 시점의 법령에 따른 기준을
적용합니다.
