특
별
약
관
상
해
질
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질
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용
손
해
독
립
특
약
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무배당 프로미라이프 New I’mOK 암보험2601
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험료를 지급합니다.
7. (특별약관의 갱신)
이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱
신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.
8. (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 [제1장 공통조항]을 따릅니다. 단, 이 특
별약관에서는 보통약관 [제1장 공통조항]에서 정한 10.(만기환급금의 지급)의 만기환
급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.
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질병1-5종수술비Ⅴ
(동일질병당1회지급)(갱신형) 특별약관
1. (보장의 범위)
이 특별약관은 다음의 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
1. 질병1-5종수술비Ⅴ(1종)(동일질병당1회지급) 보장
2. 질병1-5종수술비Ⅴ(2종)(동일질병당1회지급) 보장
3. 질병1-5종수술비Ⅴ(3종)(동일질병당1회지급) 보장
4. 질병1-5종수술비Ⅴ(4종)(동일질병당1회지급) 보장
5. 질병1-5종수술비Ⅴ(5종)(동일질병당1회지급) 보장
2. (보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일
(책임개시일)이후에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 “1-5종수술Ⅴ분
류표”(【별표21】 1-5종수술Ⅴ분류표 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술
종류에 따라 아래와 같이 질병1-5종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)를 지급합니다.
수술종류
지급금액
1종
질병1-5종수술비Ⅴ(1종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
2종
질병1-5종수술비Ⅴ(2종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
1
1
3종
질병1-5종수술비Ⅴ(3종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
4종
질병1-5종수술비Ⅴ(4종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
5종
질병1-5종수술비Ⅴ(5종)(동일질병당1회지급) 보험가입금액
위 의 질병1-5종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)는 동일한 질병을 직접적인 원인
으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는
그 수술 중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1-5
종수술비Ⅴ(동일질병당1회지급)를 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금
액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에
서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이
경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고
보험금을 지급합니다.
위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
구분
보장개시일(책임개시일)
“요실금” 수술시
피보험자 보험나이 18세 계약해당일. 단, 최초계약시 피보험자
보험나이가 18세 이상인 경우 제1회 보험료를 받은 때
그 외 수술시
제1회 보험료를 받은 때
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3. (보험금 지급에 관한 세부규정)
2.(보험금의 지급사유)의 에도 불구하고 1-5종수술Ⅴ분류표”(【별표21】 1-5종수
술Ⅴ분류표 참조)의 수술종류 중 47항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보
험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요
실금수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니
다.
위 의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래
하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의
기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여
최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
위 의 “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하
지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를
수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
4. (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1-5종수술비는 보장하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합
니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하
지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
증(N96~N98)이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경우
③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00~ O99)(단, 제왕절개만출
술(帝王切開娩出術)은 보상합니다.)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
⑧ 피부 및 피하조직의 모낭낭(L72), 티눈 및 굳은살(L84)
회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병1-5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성
장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니
다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다
만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국
민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을
수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살
제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
