[롯데손해보험] 2-125. 카티(CAR-T)항암약물허가치료비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형) ···············

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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
④ 제1항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제10조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

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2-125. 카티(CAR-T)항암약물허가치료비(1회한) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 '보장
개시일' 이후에 카티(CAR-T)보장대상암으로 진단확정되고, 그 질병의 직접적인 치료를 목적으로 카티
(CAR-T)항암약물허가치료를 받은 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 카티(CAR-T)항암약물허
가치료비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
카티(CAR-T)항암약물허가치료비 [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
최초계약
갱신후계약
1년미만
1년이상
보험가입금액의 50%
보험가입금액의 100%
보험가입금액의 100%
주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.
2. '1년 미만'은 가입 후 경과기간 1년 미만 내 카티(CAR-T)항암약물허가치료 시를, '1년 이상'은 가입
후 경과기간 1년 이후 카티(CAR-T)항암약물허가치료 시를 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보통약관 제1절 일반조항 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하
고 이 특별약관에 있어서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작
되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).
1. 카티(CAR-T)보장대상암에 대한 회사의 보장은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난
날의 다음날에 시작합니다. 단, 보험계약 가입당시 나이가 15세 미만의 피보험자인 경우 계약일의 첫
날에 시작합니다.
2. 갱신후계약의 경우 카티(CAR-T)보장대상암에 대한 회사의 보장은 갱신일 첫날에 시작합니다.
< 15세 이상 가입자의 카티(CAR-T)보장대상암에 대한 보장개시일 [예시] >
계약일
90일
보장개시일
2023년 4월 10일
2023년 7월 9일
② 제1조(보험금의 지급사유)의 카티(CAR-T)항암약물허가치료비는 카티(CAR-T)보장대상암의 진단 확정
이전에 카티(CAR-T)항암약물허가치료를 받은 경우에는 보장하지 않습니다.
③ 제1조(보험금의 지급사유)의 카티(CAR-T)항암약물허가치료비는 카티(CAR-T)치료제를 식품의약품안전
처에서 허가된 효능효과 범위 내로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가
된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는
동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한
요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다.

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· 의약품 품목허가
- 효능효과 : 미만성 대-B세포림프종의 치
료
· 효능효과 추가 허가
- 효능효과 : 미만성 대-B세포림프종,
다발골수종의 치료
보장
제외
보장
↓
↓
↓
↓
2023년 1월 1일
2023년 7월 1일
(처방일)
2024년 1월 1일
2024년 4월 1일
(처방일)
↑
↑
다발골수종 진단 및 다발골수종의 치료목적으로
1차 카티(CAR-T)치료제 처방·투약
⇒ 카티(CAR-T)항암약물허가치료 미해당

다발골수종의 치료목적으로
2차 카티(CAR-T)치료제 처방·투약
⇒ 카티(CAR-T)항암약물허가치료 해당
< '안전성과 유효성 인정 범위' 변경(추가) 예시 : 의약품의 효능효과 추가 허가 >
< 카티(CAR-T)치료제의 안전성 및 유효성 인정 범위 >
식품의약품안전처 효능효과 범위 내
인정
카티
(CAR-T)
치료제
'암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법'인 경우
인정
식품의약품안전처
불인정
효능효과 범위 외
'암질환심의위원회를 거쳐
건강보험심사평가원이
승인한 요법'이 아닌 경우
④ 제1조(보험금의 지급사유)의 '카티(CAR-T)항암약물허가치료를 받은 경우'라 함은 카티(CAR-T)치료제를
처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제4조(카티(CAR-T)
치료제 및 카티(CAR-T)항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 '안전성과 유효성 인정 범위'가 변경
(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 '안전성과 유효성 인정 범위' 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를
기준으로 합니다.

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도
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특
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특
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· 의약품 품목허가
- 효능효과 : 미만성 대B-세포림프종, 다
발골수종의 치료
· 효능효과 허가 취소
- 효능효과 : 미만성 대B-세포림프
종의 치료
(다발골수종의 치료 허가 취소)
보장
제외
↓
↓
↓
2023년 1월 1일
2024년 1월 1일
2024년 4월 1일
(처방일)
↑
다발골수종 진단 및 다발골수종의 치료목적으로
1차 카티(CAR-T)치료제 처방·투약
⇒ 카티(CAR-T)항암약물허가치료 미해당
< 안전성과 유효성 인정 범위 변경(삭제) 예시 : 의약품의 효능효과 허가 취소 >
⑤ 제4항에 따라 '안전성과 유효성 인정범위'가 변경되는 경우, 변경된 '안전성과 유효성 인정 범위'에 따라
카티(CAR-T)보장대상암을 변경하여 적용합니다.
⑥ 카티(CAR-T)치료제를 처방받고 약물이 투여되지 않은 경우에는 보장하지 않습니다. 다만, 이 특별약관
의 보험기간 이내에 카티(CAR-T)치료제를 처방 받았으나 의사와 일정 협의 등으로 보험기간 이후에 약
물을 투여 받은 경우에는 이를 보장하여 드립니다.
⑦ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중 에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
전액 부담합니다.
제3조(카티(CAR-T)보장대상암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어서 '카티(CAR-T)보장대상암'이라 함은 <별표15> '카티(CAR-T)보장대상 악성 신생물
분류표'에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
② 제1항의 '카티(CAR-T)보장대상암'의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에
의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 '카티(CAR-T)보장대상암'
의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지
않을 때에는 피보험자가 해당 질병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는
증거가 있어야 합니다.
< 진단이 가능하지 않을 때 예시 >
- 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
- 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래할
수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우

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【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니
다.
제4조(카티(CAR-T)치료제 및 카티(CAR-T)항암약물허가치료의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 '카티(CAR-T)치료제'란 환자 본인의 혈액에서 T세포를 분리하고 체외에서 유전자
도입(변형)을 통해 제조 및 증폭된 키메라항원수용체T세포[카티(CAR-T)세포]를 환자의 몸에 주입함으로
써 암세포의 표면항원을 특이적으로 인지해 암세포를 공격하여 사멸시키는 치료제를 말합니다.
< 카티(CAR-T)치료제 >
카티(CAR-T)치료제란 인체의 면역세포가 암세포를 쉽게 찾을 수 있도록 면역세포에 일종의 암세포 위
치추적 장치를 심어주는 방식의 치료제로 체내의 면역 T세포를 채집하여 체외로 추출한 후 항체 바이러
스 벡터를 활용하여 암세포에 반응하는 특이적인 키메라항원수용체(CAR, Chimeric antigen receptor)를
발현시킨 뒤 다시 체내에 주입하여 면역세포가 암세포를 인식하고 공격하여 암세포의 성장 및 확산을
억제하는 방식의 항암제를 말합니다.
< 카티(CAR-T)치료제 해당 의약품명 및 성분명 안내 >
카티(CAR-T)치료제에 대한 보험가입자의 이해를 돕기 위하여, 2022년 7월 기준 카티(CAR-T)치료제에
해당하는 의약품명 및 성분명을 <별표16> '카티(CAR-T)치료제 해당 의약품명 및 성분명'에 기재하고 있
으니, 자세한 사항은 해당 내용을 확인하시기 바랍니다.
② 이 특별약관에 있어서 '카티(CAR-T)항암약물허가치료'라 함은 제5조(항암약물치료의 정의)에서 정한 '항
암약물치료' 중 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 카티(CAR-T)보장대상암의 치료
를 목적으로 제1항에서 정한 '카티(CAR-T)치료제'를 '안전성과 유효성 인정 범위' 내에서 투여하여 치료
하는 것을 말합니다.
③ 제2항의 '안전성과 유효성 인정 범위'라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의
기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만, '암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사
평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)'으로 사용
된 경우

제
도
성
특
별
약
관
별
표
특
별
약
관
보
통
약
관
공
통
사
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< 암질환심의위원회(중증질환심의위원회) >
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2 제1항에 따라, 암환자(중증환자)에게 처방∙투여되
는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에대하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보
건의료계 전문가들로 구성된 위원회를 말합니다.
< '안전성과 유효성 인정 범위' 확인 방법 >
• 식품의약품안전처 허가 내 효능효과확인
: 식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(http://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
• 식품의약품안전처 허가 외 '효능효과', '암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법
(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한함)'확인
: 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) – 제도·정책 – 약제기준정보 – 암질환사용약제및요
법 – 항암화학요법 – 허가초과 항암요법 – 인정되고 있는 허가초과 항암요법(용법용량포함)
④ 식품의약품안전처 예규 '의약품 등 분류번호에 관한 규정'에서 카티(CAR-T)치료제의 분류번호를 특정하
여 발령하는 경우, 제1항에서 정한 카티(CAR-T)치료제 이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는
것으로 합니다.
제5조(항암약물치료의 정의)
이 특별약관에서 '항암약물치료'라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 카티
(CAR-T)보장대상암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암
세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나
제 등) 치료는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 질병진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제
비) 등)
3. 카티(CAR-T)항암약물허가치료 증명서
가. 카티(CAR-T)항암약물허가치료 진단서 또는 카티(CAR-T)항암약물허가치료 확인서(회사양식)
(이하의 내용이 포함되어야 합니다)
(ㄱ) 진단명
(ㄴ) 투약한 약제의 제품명
(ㄷ) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
(ㄹ) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, '암질환심의위원회를 거쳐 건
강보험심사평가원이 승인한 요법' 사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비계산서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 '의료법' 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제7조(계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌

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려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알
았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의
기간에 대하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하
여 돌려 드립니다.
1. 피보험자가 계약일로부터 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 제1호에서 정한 보장개시일의 전일
이전에 카티(CAR-T)보장대상암으로 진단확정되어 있는 경우
2. 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오
를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.
제8조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된
계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 카티(CAR-T)보장대상암에 대한 보장개시일은 부활
(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다. 단, 부활(효력회복)일 당시 나이가 15세
미만의 피보험자인 경우 부활(효력회복)일의 첫날에 시작합니다.
제9조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제10조(계약의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터
이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다
[단, 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관의 계약
자적립액을 지급하지 않습니다].
③ 제2항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
④ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
⑤ 제2항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.

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