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[ 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등) ]
① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니
하고 간호사, 제80조에 따른 간호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 "간호ㆍ간병통합서
비스 제공인력"이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.
② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공할 수 있도록 노력하여야
한다.
③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관(이하 이조에서 "간호ㆍ간병통합서비
스 제공기관"이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준수하여야 한다.
④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조3호에 따른 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하는 병원
급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 필요한 비
용의 전부 또는 일부를 지원할수 있다.
⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준
을 마련하는 등 안전관리를 위하여 노력하여야 한다.
⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 근무환경 및 처우 개선을 위하여
필요한 지원을 하여야 한다.
⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 원활
한 수급 및 근무환경 개선을 위하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한다.
※ 향후 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.
하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서
규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 제3조(요양병원 및 한방병원의 정
의)에 해당하는 의료기관은 제외합니다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제6조(간병인의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 '간병인'이라 함은 유상으로 '간병서비스'를 제공하는 활동을 하는 자로서 의료법
제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는 자 또는 사업자를 등록하거나 사업자 등록된 업체를 통하여 간
병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.
② 제1항의 사업자는 간병 관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 '개인간병 및 유사 서비스업
' 또는 '개인간병인' 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록
되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 '직업안정법'상 직업소개사업으로 등록되어 있어
야 합니다.
③ 제1항에서 '간병서비스'라 함은 간병인이 피보험자가 병원 또는 의원에 입원하였을 경우 피보험자를 위하
여 신체활동 지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 의료법 제4조의
2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스는 제외합니다.
< 간병인의 주요업무 예시 >
침대 높낮이 조정, 화장실 부축, 체위 변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식
사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등
제7조(간호·간병통합서비스의 정의)
이 특별약관에서 '간호·간병통합서비스'라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정한 간
호·간병통합서비스를 말합니다.
제8조(보험금을 지급하지 않는 사유)
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① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우
에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
< 심신상실 >
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는
상태를 말합니다.
< 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 >
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인
하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련
을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,
패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전
(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 아래 목적의 치료에 의하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술,
보조생식술(체내, 체외 인공 수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수
술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·
축소술, 지방흡입술(다만, 국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 여성형 유
방증을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각
계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치
료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술을 포함합니다)
5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제9조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
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1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비세부내역서, 진단서, 입원치료확인서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수
술확인서, 의사처방전 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익
자 의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
③ 제6조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우, 보험수익자는 아래의 서류를 추가로 제출해야 합
니다.
1. 간병인 사용기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로, 사업자등록번호
를 포함하여야 하며, 간이영수증을 제외한 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다.
다만, 해당서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래방법을 추가로 확인할 수 있는 서류
(계좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유급간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자등록된 업
체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다)
2. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명이 담겨있어야 합
니다)
④ 회사는 간병인 필요사유 및 실제 사용여부 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게
간병인, 병원 종사자 등의 사실관계 확인 또는 추가적인 증빙서류(간병인사용계약서, 간병인사용확인서,
간병 기록을 확인할 수 있는 간병근무일지, 간호기록 등) 제출을 요청할 수 있습니다.
⑤ 회사는 간병인과 피보험자와의 관계 및 간병여부 등을 확인할 수 있는 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
제10조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제11조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화,
방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있
는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도
등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의
자차는 제외합니다.)
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< 직업 >
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예 : 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함
(예 : 학생, 미취학아동, 무직 등)
< 직무 >
직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제23조(계약내
용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장
을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하
여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며,
계약자는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초과할 수 없음) 동
안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경
우 분납이 제한될 수 있습니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포
함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전
요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관
해서는 원래대로 지급합니다.
< 비례 보상 예시 >
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급→2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경전
보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
· 상해사망 보험가입금액 : 1억원
· 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우
변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는
피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
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< 위험변경 시 해약환급금 정산 >
제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 계약자
가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.
제12조(알릴 의무 위반의 효과)
① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 따
릅니다.
② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제11조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약
후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해
의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제38조(해약환급금) 제1항에 따른 해
약환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제11조(상해보험계약 후 알
릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하
지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
제13조(계약의 소멸)
① 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니
다.
② 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
④ 제1항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제14조(준용규정)
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이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
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< 의료법 제4조의 2(간호·간병통합서비스 제공 등) >
① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니
하고 간호사, 제80조에 따른 간호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 "간호ㆍ간병통합서
비스 제공인력"이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.
② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공할 수 있도록 노력하여야
한다.
③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관(이하 이조에서 "간호ㆍ간병통합서비
스 제공기관"이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준수하여야 한다.
④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조3호에 따른 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하는 병원
1-29. 간호·간병통합서비스사용 상해입원비(1일-180일) [일반심사형/간편할인형] 특별약관
1-30. 간호·간병통합서비스사용 상해입원비(1일-180일) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라 합니다) 중에 상해의 직접결과로써 병원(한
방병원을 포함합니다. 요양병원은 제외합니다.)에 입원하여 치료를 받으며 제4조(간호·간병통합서비스의 정
의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우 입원 1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금
액을 간호·간병통합서비스사용 상해입원비(1일-180일)(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니
다. 다만, 보험금의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속입원으로 보아 입원일수
를 합산합니다. 피보험자가 병원(요양병원제외)을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 직접적인 치
료를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 합산합니다.
② 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 퇴원하기 전까지
의 계속 중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 지급일수는 간호·간병통합서비스를 실제 사용한 날에 대하여 사용일을 합
산하여 적용하며, 사용하지 않은 일수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 경우에는 회사는 보험금의 전부
또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
부담합니다.
제3조(입원의 정의와 장소)
제1조(보험금의 지급사유)에서 '입원'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라
합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조
(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 의료법 제3조(의료
기관)에서 규정한 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외합니다.)에 입실하여 의사의
관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제4조(간호·간병통합서비스의 정의)
이 특별약관에 있어서 '간호·간병통합서비스'라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정
한 간호·간병통합서비스를 말합니다.
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급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 필요한 비
용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.
⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준
을 마련하는 등 안전관리를 위하여 노력하여야 한다.
⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 근무환경 및 처우 개선을 위하여
필요한 지원을 하여야 한다.
⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 원활
한 수급 및 근무환경 개선을 위하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한다.
※ 향후 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우
에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
< 심신상실 >
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는
상태를 말합니다.
< 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 >
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인
하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련
을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,
패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전
(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비세부내역서, 진단서, 입원치료확인서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수
술확인서, 의사처방전 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법을 포함합니다)
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4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
③ 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우, 제1항 제2호의 사고증
명서는 간호·간병통합서비스 사용여부 및 사용일자를 판단할 수 있는 서류여야 합니다.
제7조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제8조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화,
방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있
는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도
등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의
자차는 제외합니다.)
< 직업 >
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예 : 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함
(예 : 학생, 미취학아동, 무직 등)
< 직무 >
직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제23조(계약내
용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
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도
성
특
별
약
관
별
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특
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위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장
을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하
여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며,
계약자는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초과할 수 없음) 동
안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경
우 분납이 제한될 수 있습니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포
함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전
요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관
해서는 원래대로 지급합니다.
< 비례 보상 예시 >
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급→2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경전
보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
· 상해사망 보험가입금액 : 1억원
· 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우
변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는
피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
< 위험변경 시 해약환급금 정산 >
제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 계약자
가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.
제9조(알릴 의무 위반의 효과)
① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 따
릅니다.
② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제8조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약
후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해
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의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제38조(해약환급금) 제1항에 따른 해
약환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제8조(상해보험계약 후 알릴
의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하
지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
제10조(계약의 소멸)
① 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니
다.
② 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
④ 제1항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제11조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
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1-31. 간병인사용 상해입원비(요양병원)(1일-180일) [일반심사형/간편할인형] 특별약관
1-32. 간병인사용 상해입원비(요양병원)(1일-180일) [일반심사형/간편할인형] 특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라 합니다) 중에 상해의 직접결과로써 요양
병원에 입원하여 치료를 받으며 제4조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비
스를 이용한 경우 입원 1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 간병인사용 상해입원비
(요양병원)(1일-180일)(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 보험금의 지급일수
는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 제5조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 제공받는 경우
에는 보험금을 지급하지 않습니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속입원으로 보아 입원일수
를 합산합니다. 피보험자가 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 이전하여 입원한 경
우에도 동일한 상해의 직접적인 치료를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원
일수를 합산합니다.
② 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 퇴원하기 전까지
의 계속 중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
③ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 지급일수는 간병인을 실제 사용한 날에 대하여 사용일을 합산하여
적용하며, 사용하지 않은 일수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 경우에는 회사는 보험금의 전부
또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
부담합니다.
제3조(입원의 정의와 장소)
제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 '입원'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의
사'라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제
3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원에 입실하여 의사의
관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제4조(간병인의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 '간병인'이라 함은 유상으로 '간병서비스'를 제공하는 활동을 하는 자로서 의료법
제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는 자 또는 사업자를 등록하거나 사업자 등록된 업체를 통하여 간
병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.
② 제1항의 사업자는 간병 관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 '개인간병 및 유사 서비스업
' 또는 '개인간병인' 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록
되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 '직업안정법'상 직업소개사업으로 등록되어 있어
야 합니다.
③ 제1항에서 '간병서비스'라 함은 간병인이 피보험자가 병원 또는 의원에 입원하였을 경우 피보험자를 위하
여 신체활동 지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 의료법 제4조의
2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스는 제외합니다.
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< 간병인의 주요업무 예시 >
침대 높낮이 조정, 화장실 부축, 체위 변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식
사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등
제5조(간호·간병통합서비스의 정의)
이 특별약관에 있어서 '간호·간병통합서비스'라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정
한 간호·간병통합서비스를 말합니다.
< 의료법 제4조의 2(간호·간병통합서비스 제공 등) >
① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니
하고 간호사, 제80조에 따른 간호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 "간호ㆍ간병통합서
비스 제공인력"이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.
② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공할 수 있도록 노력하여야
한다.
③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관(이하 이조에서 "간호ㆍ간병통합서비
스 제공기관"이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준수하여야 한다.
④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조3호에 따른 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하는 병원
급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 필요한 비
용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.
⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준
을 마련하는 등 안전관리를 위하여 노력하여야 한다.
⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 근무환경 및 처우 개선을 위하여
필요한 지원을 하여야 한다.
⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 원활
한 수급 및 근무환경 개선을 위하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한다.
※ 향후 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우
에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
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< 심신상실 >
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는
상태를 말합니다.
< 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 >
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인
하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련
을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,
패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전
(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제7조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비세부내역서, 진단서, 입원치료확인서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수
술확인서, 의사처방전 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인
의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자
의사표시의 확인방법을 포함합니다)
4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의
료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
③ 제4조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우, 보험수익자는 아래의 서류를 추가로 제출해야 합
니다.
1. 간병인 사용기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로, 사업자등록번호를
포함하여야 하며, 간이영수증을 제외한 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다. 다
만, 해당서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌
이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유급간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자 등록된 업체의
증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다)
2. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명이 담겨있어야 합니
다)
④ 회사는 간병인 필요사유 및 실제 사용여부 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게
간병인, 병원 종사자 등의 사실관계 확인 또는 추가적인 증빙서류(간병인사용계약서, 간병인사용확인서,
간병 기록을 확인할 수 있는 간병근무일지, 간호기록 등) 제출을 요청할 수 있습니다.
⑤ 회사는 간병인과 피보험자와의 관계 및 간병여부 등을 확인할 수 있는 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
제8조(보험료의 납입면제)
① 회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제1절 일반조항 제28조(보험료의 납입면제) 제1항에서 정한 보장보
험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입
을 면제합니다.
② 제1항에도 불구하고 보통약관 제1절 일반조항 제41조(보험기간 및 자동갱신)에 의하여 이 특별약관이 갱
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신되는 경우에는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 갱신된 특별약관의 보장
보험료를 납입하여야 합니다.
제9조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화,
방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있
는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도
등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의
자차는 제외합니다.)
< 직업 >
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예 : 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함
(예 : 학생, 미취학아동, 무직 등)
< 직무 >
직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제23조(계약내
용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
↓
계약변경사항 인수 심사
↓
정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장
을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하
여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며,
계약자는 일시납 또는 잔여 보험료 납입기간과 5년 중 큰 기간(단, 잔여 보험기간을 초과할 수 없음) 동
안의 분납 중 선택하여 정산금액을 납입하여야 합니다. 다만, 보험료 갱신형 계약 등 일부 보험계약의 경
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우 분납이 제한될 수 있습니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포
함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전
요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관
해서는 원래대로 지급합니다.
< 비례 보상 예시 >
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급→2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경전
보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
· 상해사망 보험가입금액 : 1억원
· 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우
변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는
피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
< 위험변경 시 해약환급금 정산 >
제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 계약자
가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.
제10조(알릴 의무 위반의 효과)
① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 따
릅니다.
② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제9조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약
후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해
의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제38조(해약환급금) 제1항에 따른 해
약환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제9조(상해보험계약 후 알릴
의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하
지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
제11조(계약의 소멸)
① 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이
특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바에
따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니
다.
② 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에
기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관
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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
제1절 일반조항 제35조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
④ 제1항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 청
구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다.
계약자적립액의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지
급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산
합니다.
< 계약자적립액 >
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해
둔 금액을 말합니다.
< 실종선고 >
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한
것으로 간주하는 법원의 결정
제12조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항(단, 제3조(보험금의 지급사유), 제10조(중도
인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
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1-33. 간병인사용 상해입원비(요양,정신,한방병원제외)(181일이상) [일반심사형/간편할인형]
특별약관
1-34. 간병인사용 상해입원비(요양,정신,한방병원제외)(181일이상) [일반심사형/간편할인형]
특별약관(갱신형)
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 상해의 직접결과로써 병원
(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)에 181일이상 계속 입원하여 치
료를 받으며 제5조(간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비스를 이용한 경우
181일째 입원일부터 사용한 날에 대하여 아래에 정한 금액을 간병인사용 상해입원비(요양,정신,한방병원
제외)(181일이상)(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 보험금의 지급일수는 1
회 입원당 185일을 한도로 합니다.
구 분
지 급 금 액
간병인 사용금액 1일당 9만원 미만
1일당 보험증권에 기재된
보험가입금액의 50%
간병인 사용금액 1일당 9만원 이상
1일당 보험증권에 기재된
보험가입금액의 100%
주) 1. 지급기준은 연속적인 간병인 사용일마다 총 사용금액을 총 사용일수로 나눈 금액으로 판단합니다.
2. 간병인 사용일의 연속여부 판단은 날짜를 기준으로 하며, 간병인 사용 시작일자와 간병인 사용
종료일자 사이에 간병인을 사용하지 않은 날짜가 없는 경우에 간병인 사용일이 연속된 것으로 봅
니다. 이때, 간병인을 사용한 시간이 연속적이지 않더라도 간병인을 사용한 날짜가 연속된 경우
간병인 사용은 연속된 것으로 봅니다.
② 제1항에도 불구하고 제6조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 제공받는 경우
에는 보험금을 지급하지 않습니다.
< 간병인사용 상해입원비(요양,정신,한방병원제외)(181일이상) 계산예시 >
· 보험계약일(보장개시일) : 2024년 4월 1일, 보험가입금액 : 2만원
· 입원기간 및 간병인 사용일 예시
- 입원기간 : 2024년 4월 1일 ~ 2024년 10월 31일
- 간병인 사용일 및 사용금액
· 2024년 4월 10일 ~ 10월 15일 사용
: 총 사용일수 189일, 총사용금액 1,890만원, 1일당 평균 9만원 이상에 해당.
→ 2만원 × 9일(189일-180일) = 18만원 지급
· 2024년 10월 20일 ~ 10월 24일 오전, 10월 24일 오후, 10월 25일 오후 ~ 10월 27일 사용
: 총 사용일수 8일, 총 사용금액 52만원, 1일당 평균 9만원 미만에 해당
→ 1만원 × 8일 = 8만원 지급
⇒ 간병인사용 상해입원비(요양,정신,한방병원제외)(181일이상) 지급금액
: 간병인 사용일수 17일, 보험금 18만원 + 8만원 = 26만원 지급
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속입원으로 보아 입원일수
를 합산합니다. 피보험자가 병원(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)
을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 직접적인 치료를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원
한 것으로 보아 각 입원일수를 합산합니다.
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무배당 let:care 종합암보험(88플러스원)
② 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 퇴원하기 전까지
의 계속 중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
③ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 지급일수는 간병인을 실제 사용한 날에 대하여 사용일을 합산하여
적용하며, 사용하지 않은 일수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 경우에는 회사는 보험금의 전부
또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑤ 피보험자가 병원(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)에 입원하여 치
료를 받던 중 제3조(요양병원, 정신병원 및 한방병원의 정의)에 해당하는 병원으로 이전하여 입원한 경
우 이전하여 입원 시작한 날까지 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 피보험자가 제3조(요양병원, 정신병원 및 한방병원의 정의)에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중
병원(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)으로 이전하여 입원한 경우
이전하여 입원한 날부터 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
⑦ 피보험자가 병원(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)에 입원하여 치
료를 받던 중 해당병원이 제3조(요양병원, 정신병원 및 한방병원의 정의)에 해당하는 병원으로 해당하게
된 경우 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보
험금을 지급합니다.
⑧ 피보험자가 제3조(요양병원, 정신병원 및 한방병원의 정의)에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중
해당병원이 병원(요양병원, 정신병원 및 한방병원 제외) 또는 의원(한의원을 포함합니다)에 해당하게 된
경우 지정일부터 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.
⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익
자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
부담합니다.
제3조(요양병원, 정신병원 및 한방병원의 정의)
이 특별약관에서 '요양병원', '정신병원' 및 '한방병원'이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 요양병원,
정신병원, 한방병원 또는 국외의 요양병원, 정신병원, 한방병원을 말합니다.
제4조(입원의 정의와 장소)
제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 '입원'이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의
사'라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제
3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 제3조(요양병
원, 정신병원 및 한방병원의 정의)에 해당하는 의료기관은 제외합니다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에
전념하는 것을 말합니다.
제5조(간병인의 정의)
① 이 특별약관에 있어서 '간병인'이라 함은 유상으로 '간병서비스'를 제공하는 활동을 하는 자로서 의료법
제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는 자 또는 사업자를 등록하거나 사업자 등록된 업체를 통하여 간
병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.
② 제1항의 사업자는 간병 관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 '개인간병 및 유사 서비스업
' 또는 '개인간병인' 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록
되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 '직업안정법'상 직업소개사업으로 등록되어 있어
야 합니다.
③ 제1항에서 '간병서비스'라 함은 간병인이 피보험자가 병원 또는 의원에 입원하였을 경우 피보험자를 위하
여 신체활동 지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 의료법 제4조의
2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스는 제외합니다.
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< 의료법 제4조의 2(간호·간병통합서비스 제공 등) >
① 간호ㆍ간병통합서비스란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니
하고 간호사, 제80조에 따른 간호조무사 및 그 밖에 간병지원인력(이하 이 조에서 "간호ㆍ간병통합서
비스 제공인력"이라 한다)에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 말한다.
② 보건복지부령으로 정하는 병원급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공할 수 있도록 노력하여야
한다.
③ 제2항에 따라 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하는 병원급 의료기관(이하 이조에서 "간호ㆍ간병통합서비
스 제공기관"이라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 인력, 시설, 운영 등의 기준을 준수하여야 한다.
④ 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조3호에 따른 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하는 병원
급 의료기관은 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하여야 한다. 이 경우 국가 및 지방자치단체는 필요한 비
용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.
⑤ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 보호자 등의 입원실 내 상주를 제한하고 환자 병문안에 관한 기준
을 마련하는 등 안전관리를 위하여 노력하여야 한다.
⑥ 간호ㆍ간병통합서비스 제공기관은 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 근무환경 및 처우 개선을 위하여
필요한 지원을 하여야 한다.
⑦ 국가 및 지방자치단체는 간호ㆍ간병통합서비스의 제공ㆍ확대, 간호ㆍ간병통합서비스 제공인력의 원활
한 수급 및 근무환경 개선을 위하여 필요한 시책을 수립하고 그에 따른 지원을 하여야 한다.
※ 향후 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.
< 간병인의 주요업무 예시 >
침대 높낮이 조정, 화장실 부축, 체위 변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식
사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등
제6조(간호·간병통합서비스의 정의)
이 특별약관에 있어서 '간호·간병통합서비스'라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정
한 간호·간병통합서비스를 말합니다.
제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우
에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와
보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우
에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
