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1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 영양제, 비타민제 등의 약제
5. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품
6. 제1호 내지 제5호 이외의 "암 주요치료Ⅲ"와 관련이 없는 각종 치료 및 검사
용 어 풀 이
호르몬 투여
암의 직접적인 치료 목적이 아닌 치료나 신체 기능 유지 및 보충을 위해 호르몬
을 투여하는 경우를 말하며, "항암호르몬약물치료"인 호르몬성 항암제(제7조
(항암약물치료 등의 정의) 참조)와 구별됩니다.
예시)
·성장호르몬 투여
·식욕부진 개선을 위한 호르몬합성유도체
·갱년기 증상 완화 목적의 성호르몬 보충
·미용 목적의 호르몬 사용, 내분비 기능 조절 목적의 호르몬 사용 등
제5조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操
作)을 가하는 것을 말합니다.
제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
8. 항암방사선치료, 항암약물치료
제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(항암방사선치료의 정의)
"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여
암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제7조(항암약물치료 등의 정의)
"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의
자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료
는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
"항암약물치료(항암호르몬약물치료제외)"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료"
중에서 제3항에서 정한 "항암호르몬약물치료"를 제외한 치료를 말합니다.
"항암호르몬약물치료"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료" 중에서 다음 각 호
의 조건을 모두 충족하는 "호르몬성 항암제"를 말합니다.
1. 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호에 관한 규정"에서 정한
약효분류번호 421(항악성종양제), 617(주로 악성종양에 작용하는 것)에 해당
하는 약제
2. 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical Therapeutic Chemical,
ATC) 의약품 분류체계에 따라 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터
(KPIS)에서 부여한 국내 의약품 ATC코드에서 L02(항악성종양제 및 면역조절제
중 내분비 치료제)에 해당하는 약제
용 어 풀 이
호르몬성 항암제
호르몬의 작용을 억제하거나 조절하여 암세포의 성장을 억제하는 약물
제3항 제1호에도 불구하고, 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호
특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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에 관한 규정"의 개정에 따라 제3항 제1호의 "약효분류번호"가 폐지 또는 변경되
어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변경 직전의 관련 법
령에서 정한 기준을 따릅니다.
제3항 제2호에도 불구하고, 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical
Therapeutic Chemical, ATC) 의약품 분류체계의 개정으로 제3항 제2호의 "ATC코드
"가 폐지 또는 변경되거나, 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터에서 국
내 의약품에 대하여 "ATC코드"를 부여하지 않아 보험금 지급사유에 대해 판정이
불가능한 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 기준을 따릅니다.
제8조("중환자실치료"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "중환자실치료"라 함은 의사에 의하여 "기타피부암", "갑상
선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인
정된 경우로서 보험기간 중 "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성
종양"으로 중환자실에 입실하여 의사의 관리하에 치료를 받는 경우를 말합니다.
제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실(【별표6】
참조)을 말합니다. 다만, 의료법상 기준과 규격에 부합하지 않는 집중치료실, 무
균실, 격리병실 등은 제외하며, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관은 제외합니
다.
유 의 사 항
입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우
·입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미
·입원산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한
시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함
·낮 병동에 입원하는 경우 등 상기 내용은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항과 심사지침(건강보험심사평가원, 2024년 7월판)기준을 따르며, 심
사지침이 변경될 경우 변경된 지침을 따릅니다.
제9조("종합병원"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "종합병원"이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종
합병원을 말합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의3(종합병원)
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과ㆍ외과ㆍ소아청소년과ㆍ산부인과
중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과
를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를
둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학
과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과
를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를
둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 “필수진료
과목”이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치ㆍ운영할 수 있다. 이
경우 필수진료과목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한
전문의를 둘 수 있다.
※ 상기 종합병원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.
제10조(보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
3. "선지급 치료비"를 청구하는 경우 진단서, 치료예약 확인서, 진료기록부 등
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 제출서류는 의료법 제3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급
한 것이어야 합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특수 다수인을 위하여 의
료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관의 종별은 종합병원・병원・
치과병원・한방병원・요양병원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산원
으로 나누어집니다.
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제11조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제12조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제13조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약의
소멸), 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱신 적용), 제28조(갱신계약 제1회 보
험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
141. 암(유사암제외) 주요치료비Ⅱ(종합병원,각 연간1회한)(감액있음)
141. 암(유사암제외) 주요치료비Ⅱ(종합병원,각
연간1회한)(감액있음)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암에 대한 보장개시일(이하 암보장
개시일이라 합니다) 이후에 "암(유사암제외)"으로 진단확정되고 그 "암(유사암제
외)"의 치료를 직접적인 목적으로 "종합병원"에서 "암주요치료Ⅳ"를 받은 경우에
는 치료구분별로 각각 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 보험수익자에게 보
험금으로 지급합니다.
치 료 구 분
지급한도
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
수술
연간1회한 이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
항암방사선치료
연간1회한
항암약물치료(항암호
르몬약물치료제외)
연간1회한
중환자실치료
연간1회한
이 특별약관의
보험가입금액
25%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
제1항의 경우 암보장개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다
음날로 합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재 보험나이 15세미만 피보험자의 경
우 암보장개시일은 계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합
니다.
예 시
암의 보장개시일(15세 이상 기준)
계약일
보장개시일
90일
2024년 4월 10일
2024년 7월 9일
※ 단, 계약일 현재 보험나이가 15세미만 피보험자의 경우, 보장개시일은 계약
일로 합니다.
제2항에도 불구하고 제13조(특별약관의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된
특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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계약의 암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다.
제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못
할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금
지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제2조의1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암보장개시일
이후에 "암(유사암제외)"으로 진단확정되고 그 "암(유사암제외)"의 치료를 직접
적인 목적으로 보험기간 중 "암주요치료Ⅳ"를 받기 위해 치료일자 예약 후 제10조
(보험금의 청구)에서 정한 서류를 제출하고 보험금을 청구하는 경우, "치료비 보
험금"의 50%를 "선지급 치료비"로 지급할 수 있습니다.
제1항의 "선지급 치료비"는 500만원을 한도로 하며 "종합병원"에서 해당치료를 예
약한 경우에만 지급합니다. 또한 "암주요치료Ⅳ" 중 "중환자실치료"는 선지급 치
료비 지급대상에서 제외합니다.
제1항의 "치료비 보험금"이란 예약된 치료일자의 "암주요치료Ⅳ"를 기준으로 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급될 것으로 계산한 보험금을 말합니다.
예 시
선지급 치료비 계산
·보험가입금액 : 500만원
·암 진단 및 치료예약
- 가입 후 2년 뒤 간암(C22) 진단 및 종합병원에서 수술치료 예약 후 선지급
치료비 청구
·치료비 보험금 : 500만원(보험가입금액의 100%)
·선지급 치료비 : 250만원(치료비 보험금의 50%)
"선지급 치료비"를 청구한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예약
내용이 변경된 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 이 경우 지급횟
수 및 연간 지급한도는 변경된 예약내용을 기준으로 합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한
보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지급된 "선지급 치료비"와 변경된 예약내
용에 따라 계산된 "선지급 치료비"의 차액을 정산합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 피보험자가 아래에서 정한 사항에 해당하
는 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 또한, 이미 지급된 "선지급
치료비" 및 이자를 회사에 반환하여야 합니다. 이자는 "선지급 치료비" 지급일로
부터 예약내용의 변경을 회사에 알린시점까지의 기간 상당분으로 하며, 평균공시
이율로 계산합니다.
1. 이 특별약관의 보험기간 중에 "암주요치료Ⅳ"를 받지 않은 경우
2. 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 해당되지 않는 경우
3. 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 해당하는 경
우
4. 종합병원 이외의 병원에서 치료한 경우
5. 제1호 내지 제4호 이외에 회사의 보험금 지급의무가 없었음이 확인된 경우
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3년 이
내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여보험금을 청구하여야 합니다. 이 경
우 회사는 제3항에서 정한 "치료비 보험금"에서 "선지급 치료비"를 차감한 금액
을 잔여보험금으로 지급합니다.
제7항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년 이내에 잔여보험금을 청구하지
않은 경우 회사는 제6항에서 정한 "선지급 치료비" 반환사유 해당 여부 확인을 위
해 필요한 범위 내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보험자는 특별한
사정이 없는 한 이에 성실히 협조하여야 합니다.
회사는 제8항에 따라 "선지급 치료비" 반환사유에 해당하는 사실을 확인하여 이미
지급한 "선지급 치료비" 및 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다. 이자는 "선
지급 치료비" 지급일로부터 회사가 반환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지
의 기간 상당분으로 하며, 평균공시이율로 계산합니다.
제6항 및 제9항에 따라 "선지급 치료비"에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제1조
(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 발생시 관계 법령이 허용하는 범
위 내에서 해당금액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청구 이
전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 "선지급 치료비"를 청구할 수 없습니다.
제3조("암" 등의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에 있어서 "암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어서 악성
신생물(암)로 분류되는 질병 【별표3】(악성신생물(암) 분류표)을 말합니다. 다
만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant Condition or
Condition with Malignant Potential)는 제외합니다.
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유 의 사 항
한국표준질병․사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선
정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초
발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되
지 않습니다.
예 시
원발부위(최초 발생한 부위) 기준
․ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세
불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
․ C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
․ C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
이 특별약관에 있어서 "암(유사암제외)"이라 함은 제1항에서 정한 "암"에서 제3항
에서 정한 "기타피부암", 제4항에서 정한 "갑상선암"을 제외한 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
"암(유사암제외)"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "암(유사암제외)"의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "암(유사암제
외)"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예 시
"상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때"
․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로
사망한 경우
․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우
생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제4조("암 주요치료Ⅳ"의 정의)
"암 주요치료Ⅳ"라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적
으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하
신의료기술 평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하
는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다]로서 다음 각 호의 사항을 말합니
다.
1. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "수술"을 받은 경우
2. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "항암방사선치료"를 받은 경우
3. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "항암약물치료(항암호르몬약물
치료제외)"를 받은 경우
4. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "중환자실치료"를 받은 경우
"암 주요치료Ⅳ"에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 영양제, 비타민제 등의 약제
5. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품
6. 제1호 내지 제5호 이외의 "암 주요치료Ⅳ"와 관련이 없는 각종 치료 및 검사
용 어 풀 이
호르몬 투여
암의 직접적인 치료 목적이 아닌 치료나 신체 기능 유지 및 보충을 위해 호르몬
을 투여하는 경우를 말하며, "항암호르몬약물치료"인 호르몬성 항암제(제7조
(항암약물치료 등의 정의) 참조)와 구별됩니다.
예시)
·성장호르몬 투여
·식욕부진 개선을 위한 호르몬합성유도체
·갱년기 증상 완화 목적의 성호르몬 보충
·미용 목적의 호르몬 사용, 내분비 기능 조절 목적의 호르몬 사용 등
제5조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)
을 가하는 것을 말합니다.
제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
8. 항암방사선치료, 항암약물치료
제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(항암방사선치료의 정의)
"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여
암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제7조(항암약물치료 등의 정의)
"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의
자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료
는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
"항암약물치료(항암호르몬약물치료제외)"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료"
중에서 제3항에서 정한 "항암호르몬약물치료"를 제외한 치료를 말합니다.
"항암호르몬약물치료"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료" 중에서 다음 각 호의
조건을 모두 충족하는 "호르몬성 항암제"를 말합니다.
1. 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호에 관한 규정"에서 정한 약
효분류번호 421(항악성종양제), 617(주로 악성종양에 작용하는 것)에 해당하는
약제
2. 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical Therapeutic Chemical,
ATC) 의약품 분류체계에 따라 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터
(KPIS)에서 부여한 국내 의약품 ATC코드에서 L02(항악성종양제 및 면역조절제
중 내분비 치료제)에 해당하는 약제
용 어 풀 이
호르몬성 항암제
호르몬의 작용을 억제하거나 조절하여 암세포의 성장을 억제하는 약물
제3항 제1호에도 불구하고, 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호
에 관한 규정"의 개정에 따라 제3항 제1호의 "약효분류번호"가 폐지 또는 변경되
어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변경 직전의 관련 법
령에서 정한 기준을 따릅니다.
제3항 제2호에도 불구하고, 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical
Therapeutic Chemical, ATC) 의약품 분류체계의 개정으로 제3항 제2호의 "ATC코드
"가 폐지 또는 변경되거나, 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터에서 국
내 의약품에 대하여 "ATC코드"를 부여하지 않아 보험금 지급사유에 대해 판정이
불가능한 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 기준을 따릅니다.
제8조("중환자실치료"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "중환자실치료"라 함은 의사에 의하여 "암(유사암제외)"의
직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정된 경우로서 보험기간 중 암보장개시일
이후에 "암(유사암제외)"으로 중환자실에 입실하여 의사의 관리하에 치료를 받는
경우를 말합니다.
제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실(【별표6】
참조)을 말합니다. 다만, 의료법상 기준과 규격에 부합하지 않는 집중치료실, 무
균실, 격리병실 등은 제외하며, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관은 제외합니
다.
유 의 사 항
입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우
·입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미
·입원산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한
시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함
·낮 병동에 입원하는 경우 등 상기 내용은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항과 심사지침(건강보험심사평가원, 2024년 7월판)기준을 따르며, 심
사지침이 변경될 경우 변경된 지침을 따릅니다.
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제9조("종합병원"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "종합병원"이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종
합병원을 말합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의3(종합병원)
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과ㆍ외과ㆍ소아청소년과ㆍ산부인과 중
3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포
함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학
과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를
포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 “필수진료
과목”이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치ㆍ운영할 수 있다. 이
경우 필수진료과목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한
전문의를 둘 수 있다.
※ 상기 종합병원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.
제10조(보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
3. "선지급 치료비"를 청구하는 경우 진단서, 치료예약 확인서, 진료기록부 등
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 제출서류는 의료법 제3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한
것이어야 합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특수 다수인을 위하여 의
료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관의 종별은 종합병원・병원・
치과병원・한방병원・요양병원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산원
으로 나누어집니다.
제11조(특별약관의 무효)
회사는 보통약관 제1절 일반조항 제21조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험
자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항의 암보장개
시일의 전일 이전에 "암(유사암제외)"으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무
효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의
또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나
알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의
다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단
위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제12조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제13조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제14조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(보험료의
납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회
복)일을 보험계약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제15조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제21조(계약의
무효), 제24조(계약의 소멸), 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱신 적용), 제
28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 및 제39조(중도인출)
특
별
약
관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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는 제외합니다.
142. 유사암 주요치료비Ⅱ(종합병원,각 연간1회한)(감액있음)
142. 유사암 주요치료비Ⅱ(종합병원,각
연간1회한)(감액있음)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 "기타피부암", "갑상선암", "제
자리암" 또는 "경계성종양"으로 진단확정되고 그 "기타피부암", "갑상선암", "제
자리암" 또는 "경계성종양"의 치료를 직접적인 목적으로 "종합병원"에서 "암주요
치료Ⅳ"를 받은 경우에는 치료구분별로 각각 연간1회에 한하여 아래에 정한 금액
을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
치 료 구 분
지급한도
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일부터
1년미만
보험계약일부터
1년이상
수술
연간1회한 이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
항암방사선치료
연간1회한
항암약물치료(항암호
르몬약물치료제외)
연간1회한
중환자실치료
연간1회한
이 특별약관의
보험가입금액
25%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못
할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제2조의1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 "기타피부암
", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"으로 진단확정되고 그 "기타피부암
", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 치료를 직접적인 목적으로 보험
기간 중 "암주요치료Ⅳ"를 받기 위해 치료일자 예약 후 제10조(보험금의 청구)에
서 정한 서류를 제출하고 보험금을 청구하는 경우, "치료비 보험금"의 50%를 "선
지급 치료비"로 지급할 수 있습니다.
제1항의 "선지급 치료비"는 500만원을 한도로 하며 "종합병원"에서 해당치료를 예
약한 경우에만 지급합니다. 또한 "암주요치료Ⅳ" 중 "중환자실치료"는 선지급 치
료비 지급대상에서 제외합니다.
제1항의 "치료비 보험금"이란 예약된 치료일자의 "암주요치료Ⅳ"를 기준으로 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급될 것으로 계산한 보험금을 말합니다.
예 시
선지급 치료비 계산
·보험가입금액 : 100만원
·유사암 진단 및 치료예약
- 가입 후 2년 뒤 갑상선암(C73) 진단 및 종합병원에서 수술치료 예약 후 선지
급 치료비 청구
·치료비 보험금 : 100만원(보험가입금액의 100%)
·선지급 치료비 : 50만원(치료비 보험금의 50%)
"선지급 치료비"를 청구한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예약
내용이 변경된 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 이 경우 지급횟
수 및 연간 지급한도는 변경된 예약내용을 기준으로 합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한
보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지급된 "선지급 치료비"와 변경된 예약내
용에 따라 계산된 "선지급 치료비"의 차액을 정산합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 피보험자가 아래에서 정한 사항에 해당하
는 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 또한, 이미 지급된 "선지급
치료비" 및 이자를 회사에 반환하여야 합니다. 이자는 "선지급 치료비" 지급일로
부터 예약내용의 변경을 회사에 알린시점까지의 기간 상당분으로 하며, 평균공시
이율로 계산합니다.
1. 이 특별약관의 보험기간 중에 "암주요치료Ⅳ"를 받지 않은 경우
2. 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 해당되지 않는 경우
3. 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 해당하는 경
우
4. 종합병원 이외의 병원에서 치료한 경우
5. 제1호 내지 제4호 이외에 회사의 보험금 지급의무가 없었음이 확인된 경우
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3년 이
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내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여보험금을 청구하여야 합니다. 이 경우
회사는 제3항에서 정한 "치료비 보험금"에서 "선지급 치료비"를 차감한 금액을 잔
여보험금으로 지급합니다.
제7항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년 이내에 잔여보험금을 청구하지
않은 경우 회사는 제6항에서 정한 "선지급 치료비" 반환사유 해당 여부 확인을 위
해 필요한 범위 내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보험자는 특별한
사정이 없는 한 이에 성실히 협조하여야 합니다.
회사는 제8항에 따라 "선지급 치료비" 반환사유에 해당하는 사실을 확인하여 이미
지급한 "선지급 치료비" 및 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다. 이자는 "선
지급 치료비" 지급일로부터 회사가 반환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지
의 기간 상당분으로 하며, 평균공시이율로 계산합니다.
제6항 및 제9항에 따라 "선지급 치료비"에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제1조
(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 발생시 관계 법령이 허용하는 범
위 내에서 해당금액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청구 이
전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 "선지급 치료비"를 청구할 수 없습니다.
제3조("기타피부암" 등의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
유 의 사 항
한국표준질병․사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선
정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초
발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되
지 않습니다.
예 시
원발부위(최초 발생한 부위) 기준
․ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세
불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
․ C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
․ C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
이 특별약관에 있어서 "제자리암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 제자리 신생물로 분류되는 질병【별표4】(제자리 신생물 분류표)을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "경계성종양"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병【별표5】(행동양식 불명
또는 미상의 신생물 분류표)을 말합니다.
"기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 및 "경계성종양"의 진단확정은 병리 또는
진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은
조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "
기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 및 "경계성종양"의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "기타피부암",
"갑상선암", "제자리암" 및 "경계성종양"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명
할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
예 시
"상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때"
․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로
사망한 경우
․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우
생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제4조("암 주요치료Ⅳ"의 정의)
"암 주요치료Ⅳ"라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학
적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산
하 신의료기술 평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수
행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다]로서 다음 각 호의 사항을
말합니다.
1. "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료
를 목적으로 "수술"을 받은 경우
특
별
약
관
의
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병
상
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2. "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료
를 목적으로 "항암방사선치료"를 받은 경우
3. "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료
를 목적으로 "항암약물치료(항암호르몬약물치료제외)"를 받은 경우
4. "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료
를 목적으로 "중환자실치료"를 받은 경우
"암 주요치료Ⅳ"에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 영양제, 비타민제 등의 약제
5. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품
6. 제1호 내지 제5호 이외의 "암 주요치료Ⅳ"와 관련이 없는 각종 치료 및 검사
용 어 풀 이
호르몬 투여
암의 직접적인 치료 목적이 아닌 치료나 신체 기능 유지 및 보충을 위해 호르몬
을 투여하는 경우를 말하며, "항암호르몬약물치료"인 호르몬성 항암제(제7조
(항암약물치료 등의 정의) 참조)와 구별됩니다.
예시)
·성장호르몬 투여
·식욕부진 개선을 위한 호르몬합성유도체
·갱년기 증상 완화 목적의 성호르몬 보충
·미용 목적의 호르몬 사용, 내분비 기능 조절 목적의 호르몬 사용 등
제5조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操
作)을 가하는 것을 말합니다.
제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
8. 항암방사선치료, 항암약물치료
제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(항암방사선치료의 정의)
"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여
암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제7조(항암약물치료 등의 정의)
"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의
자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료
는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
"항암약물치료(항암호르몬약물치료제외)"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료"
중에서 제3항에서 정한 "항암호르몬약물치료"를 제외한 치료를 말합니다.
"항암호르몬약물치료"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료" 중에서 다음 각 호
의 조건을 모두 충족하는 "호르몬성 항암제"를 말합니다.
1. 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호에 관한 규정"에서 정한
약효분류번호 421(항악성종양제), 617(주로 악성종양에 작용하는 것)에 해당
하는 약제
2. 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical Therapeutic Chemical,
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ATC) 의약품 분류체계에 따라 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터
(KPIS)에서 부여한 국내 의약품 ATC코드에서 L02(항악성종양제 및 면역조절제
중 내분비 치료제)에 해당하는 약제
용 어 풀 이
호르몬성 항암제
호르몬의 작용을 억제하거나 조절하여 암세포의 성장을 억제하는 약물
제3항 제1호에도 불구하고, 식품의약품안전처에서 고시하는 "의약품등 분류번호
에 관한 규정"의 개정에 따라 제3항 제1호의 "약효분류번호"가 폐지 또는 변경되
어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변경 직전의 관련 법
령에서 정한 기준을 따릅니다.
제3항 제2호에도 불구하고, 세계보건기구(WHO)의 해부·치료·화학적(Anatomical
Therapeutic Chemical, ATC) 의약품 분류체계의 개정으로 제3항 제2호의 "ATC코드
"가 폐지 또는 변경되거나, 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터에서 국
내 의약품에 대하여 "ATC코드"를 부여하지 않아 보험금 지급사유에 대해 판정이
불가능한 경우에는 폐지 또는 변경 직전의 기준을 따릅니다.
제8조("중환자실치료"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "중환자실치료"라 함은 의사에 의하여 "기타피부암", "갑상
선암", "제자리암" 또는 "경계성종양"의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인
정된 경우로서 보험기간 중 "기타피부암", "갑상선암", "제자리암" 또는 "경계성
종양"으로 중환자실에 입실하여 의사의 관리하에 치료를 받는 경우를 말합니다.
제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실(【별표6】
참조)을 말합니다. 다만, 의료법상 기준과 규격에 부합하지 않는 집중치료실, 무
균실, 격리병실 등은 제외하며, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관은 제외합니
다.
유 의 사 항
입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우
·입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미
·입원산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한
시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함
·낮 병동에 입원하는 경우 등 상기 내용은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항과 심사지침(건강보험심사평가원, 2024년 7월판)기준을 따르며, 심
사지침이 변경될 경우 변경된 지침을 따릅니다.
제9조("종합병원"의 정의)
이 특별약관에 있어서 "종합병원"이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종
합병원을 말합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조의3(종합병원)
① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과ㆍ외과ㆍ소아청소년과ㆍ산부인과
중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과
를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를
둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학
과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과
를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를
둘 것
② 종합병원은 제1항 제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 “필수진료
과목”이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치ㆍ운영할 수 있다. 이
경우 필수진료과목 외의 진료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한
전문의를 둘 수 있다.
※ 상기 종합병원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.
제10조(보험금의 청구)
보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,
의사처방전(처방조제비) 등)
3. "선지급 치료비"를 청구하는 경우 진단서, 치료예약 확인서, 진료기록부 등
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본
인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과
신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 제출서류는 의료법 제3조(의료기관)에서 규
정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한
것이어야 합니다.
관 련 법 규
의료법 제3조(의료기관)
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특수 다수인을 위하여 의
료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관의 종별은 종합병원・병원・
치과병원・한방병원・요양병원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산원
으로 나누어집니다.
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제11조(특별약관의 소멸)
피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸되며 회사는 "보험료 및 해
약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 피보험자의 사망 당시 이 특별약관의 계
약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
제12조(특별약관의 자동갱신)
< 1종(세만기), 2종(표준형해약환급금의 50%지급형(납입기간이후)) >
이 특별약관은 "제6장 제도성 특별약관 8. 보장특약 자동갱신(추가납입형) 특별약
관"에 의해 계약자의 선택에 따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에 의해 자동갱신을 적용할 경우 보험증권에 그 내용을 기재하여 드립니다.
< 3종(연만기 자동갱신형) >
이 특별약관은 보통약관 제1절 일반조항 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱
신 적용) 및 제28조(갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 자동갱신으로 운영합니다.
제1항에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험기간
이 이 특별약관의 보험기간보다 짧을 경우 그 잔여보험기간으로 갱신합니다.
제13조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 이
특별약관에서는 보통약관 제1절 일반조항 제10조(만기환급금의 지급), 제24조(계약의
소멸), 제25조(계약의 자동갱신), 제26조(자동갱신 적용), 제28조(갱신계약 제1회 보
험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 및 제39조(중도인출)는 제외합니다.
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143. 암(유사암제외) 주요치료비Plus(종합병원)
(항암호르몬약물치료 제외형)
143. 암(유사암제외) 주요치료비Plus(종합병원)
(항암호르몬약물치료 제외형)【갱신계약】
(【갱신계약】은 자동갱신으로 운영합니다)
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암에 대한 보장개시일(이하 암보장
개시일이라 합니다) 이후에 "암(유사암제외)"으로 진단확정되고 그 "암(유사암제
외)"의 치료를 직접적인 목적으로 "종합병원"에서 "암주요치료Ⅳ"를 받은 경우에
는 치료구분별로 각각의 지급방식에 따라 아래에 정한 금액을 보험수익자에게 보
험금으로 지급합니다.
치 료 구 분
지급방식
지 급 금 액
최초의 계약
갱신된 계약
보험계약일
부터 1년미만
보험계약일
부터 1년이상
수술
수술1회당 이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
이 특별약관의
보험가입금액
100%
항암방사선치료
연간1회한
항암약물치료
(항암호르몬약물치료제외) 연간1회한
중환자실치료
연간1회한
이 특별약관의
보험가입금액
25%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
이 특별약관의
보험가입금액
50%
제1항의 경우 암보장개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다
음날로 합니다. 그럼에도 불구하고 계약일 현재 보험나이 15세미만 피보험자의 경
우 암보장개시일은 계약일로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합
니다.
예 시
암의 보장개시일(15세 이상 기준)
계약일
보장개시일
90일
2024년 4월 10일
2024년 7월 9일
※ 단, 계약일 현재 보험나이가 15세미만 피보험자의 경우, 보장개시일은 계약
일로 합니다.
제2항에도 불구하고 제13조(특별약관의 자동갱신)에서 정한 방법에 따라 갱신된
계약의 암보장개시일은 이 특별약관의 갱신일로 합니다.
제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
기간을 의미합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못
할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금
지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제2조의1(보험금 선지급에 관한 세부규정)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암보장개시일
이후에 "암(유사암제외)"으로 진단확정되고 그 "암(유사암제외)"의 치료를 직접
적인 목적으로 보험기간 중 "암주요치료Ⅳ"를 받기 위해 치료일자 예약 후 제10조
(보험금의 청구)에서 정한 서류를 제출하고 보험금을 청구하는 경우, "치료비 보
험금"의 50%를 "선지급 치료비"로 지급할 수 있습니다.
제1항의 "선지급 치료비"는 500만원을 한도로 하며 "종합병원"에서 해당치료를 예
약한 경우에만 지급합니다. 또한 "암주요치료Ⅳ" 중 "중환자실치료"는 선지급 치
료비 지급대상에서 제외합니다.
제1항의 "치료비 보험금"이란 예약된 치료일자의 "암주요치료Ⅳ"를 기준으로 제1
조(보험금의 지급사유)에 따라 지급될 것으로 계산한 보험금을 말합니다.
예 시
선지급 치료비 계산
·보험가입금액 : 500만원
·암 진단 및 치료예약
- 가입 후 2년 뒤 간암(C22) 진단 및 종합병원에서 수술치료 예약 후 선지급
치료비 청구
·치료비 보험금 : 500만원(보험가입금액의 100%)
·선지급 치료비 : 250만원(치료비 보험금의 50%)
"선지급 치료비"를 청구한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원 등 예약
내용이 변경된 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 이 경우 지급횟
수 및 연간 지급한도는 변경된 예약내용을 기준으로 합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 치료일자, 치료항목, 치료내용, 치료병원
등 예약내용이 변경되고, 변경된 예약내용이 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한
보험금 지급사유에 해당되는 경우 이미 지급된 "선지급 치료비"와 변경된 예약내
용에 따라 계산된 "선지급 치료비"의 차액을 정산합니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 이후 피보험자가 아래에서 정한 사항에 해당하
특
별
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관
의
무
부
가
상
해
질
병
상
해
및
질
병
비
용
손
해
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는 경우 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 또한, 이미 지급된 "선지급
치료비" 및 이자를 회사에 반환하여야 합니다. 이자는 "선지급 치료비" 지급일로
부터 예약내용의 변경을 회사에 알린시점까지의 기간 상당분으로 하며, 평균공시
이율로 계산합니다.
1. 이 특별약관의 보험기간 중에 "암주요치료Ⅳ"를 받지 않은 경우
2. 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 해당되지 않는 경우
3. 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 해당하는 경
우
4. 종합병원 이외의 병원에서 치료한 경우
5. 제1호 내지 제4호 이외에 회사의 보험금 지급의무가 없었음이 확인된 경우
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 보험수익자는 실제 치료일자로부터 3년 이
내에 제1조(보험금의 지급사유)에 따른 잔여보험금을 청구하여야 합니다. 이 경
우 회사는 제3항에서 정한 "치료비 보험금"에서 "선지급 치료비"를 차감한 금액
을 잔여보험금으로 지급합니다.
제7항에도 불구하고 예약된 치료일자로부터 3년 이내에 잔여보험금을 청구하지
않은 경우 회사는 제6항에서 정한 "선지급 치료비" 반환사유 해당 여부 확인을 위
해 필요한 범위 내에서 관련 서류 제출을 요청할 수 있으며, 피보험자는 특별한
사정이 없는 한 이에 성실히 협조하여야 합니다.
회사는 제8항에 따라 "선지급 치료비" 반환사유에 해당하는 사실을 확인하여 이미
지급한 "선지급 치료비" 및 이자에 대한 반환을 청구할 수 있습니다. 이자는 "선
지급 치료비" 지급일로부터 회사가 반환사유에 해당하는 사실을 확인한 시점까지
의 기간 상당분으로 하며, 평균공시이율로 계산합니다.
제6항 및 제9항에 따라 "선지급 치료비"에 대한 반환금이 발생한 경우에는 제1조
(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 발생시 관계 법령이 허용하는 범
위 내에서 해당금액을 보험금에서 차감한 후 지급할 수 있습니다.
회사가 "선지급 치료비"를 지급한 경우 해당 치료항목에 대한 잔여보험금 청구 이
전에는 동일한 치료항목에 대하여 추가 "선지급 치료비"를 청구할 수 없습니다.
제3조("암" 등의 정의 및 진단확정)
이 특별약관에 있어서 "암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어서 악성
신생물(암)로 분류되는 질병 【별표3】(악성신생물(암) 분류표)을 말합니다. 다
만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant Condition or
Condition with Malignant Potential)는 제외합니다.
유 의 사 항
한국표준질병․사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선
정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신
생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초
발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
다만, 이 경우에도 원발부위의 암이 완치되었다면, 이차성 및 상세불명 부위의
악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되
지 않습니다.
예 시
원발부위(최초 발생한 부위) 기준
․ C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세
불명의 악성신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는
질병으로 봅니다.
․ C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진
단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
․ C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생
물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
이 특별약관에 있어서 "암(유사암제외)"이라 함은 제1항에서 정한 "암"에서 제3항
에서 정한 "기타피부암", 제4항에서 정한 "갑상선암"을 제외한 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "기타피부암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있
어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 "갑상선암"이라 함은 제9차 한국표준질병․사인분류에 있어
서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
"암(유사암제외)"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진
자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 "암(유사암제외)"의 진단확정 시점은 상기
검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 "암(유사암제
외)"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가
있어야 합니다.
예 시
"상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때"
․ 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로
사망한 경우
․ 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우
생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
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제4조("암 주요치료Ⅳ"의 정의)
"암 주요치료Ⅳ"라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적
으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하
신의료기술 평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하
는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다]로서 다음 각 호의 사항을 말합니
다.
1. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "수술"을 받은 경우
2. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "항암방사선치료"를 받은 경우
3. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "항암약물치료(항암호르몬약물
치료제외)"를 받은 경우
4. "암(유사암제외)"의 직접적인 치료를 목적으로 "중환자실치료"를 받은 경우
"암 주요치료Ⅳ"에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로
안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 영양제, 비타민제 등의 약제
5. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품
6. 제1호 내지 제5호 이외의 "암 주요치료Ⅳ"와 관련이 없는 각종 치료 및 검사
용 어 풀 이
호르몬 투여
암의 직접적인 치료 목적이 아닌 치료나 신체 기능 유지 및 보충을 위해 호르몬
을 투여하는 경우를 말하며, "항암호르몬약물치료"인 호르몬성 항암제(제7조
(항암약물치료 등의 정의) 참조)와 구별됩니다.
예시)
·성장호르몬 투여
·식욕부진 개선을 위한 호르몬합성유도체
·갱년기 증상 완화 목적의 성호르몬 보충
·미용 목적의 호르몬 사용, 내분비 기능 조절 목적의 호르몬 사용 등
제5조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를
가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자
택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)
을 가하는 것을 말합니다.
제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는
동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
용 어 풀 이
신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신
의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등)
8. 항암방사선치료, 항암약물치료
제1항의 "의료기관"이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병
원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제6조(항암방사선치료의 정의)
"항암방사선치료"라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암
의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 조사하여
암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
제7조(항암약물치료 등의 정의)
"항암약물치료"라 함은 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의
자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또
는 항암면역요법[면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포
가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료
는 제외됩니다]에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
"항암약물치료(항암호르몬약물치료제외)"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료"
중에서 제3항에서 정한 "항암호르몬약물치료"를 제외한 치료를 말합니다.
"항암호르몬약물치료"라 함은 제1항에서 정한 "항암약물치료" 중에서 다음 각 호의
